鄭霞

作者單位：313000 浙江大學(xué)湖州醫(yī)院（湖州市中心醫(yī)院）

動脈內(nèi)-中膜厚度（IMT）增厚和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷是早期動脈粥樣硬化（AS）形成的表現(xiàn)［1］。動脈粥樣硬化發(fā)生時最先為內(nèi)膜受損，再中膜受損，造成IMT增厚，進(jìn)一步引起粥樣硬化斑塊形成。國外研究指出，頸動脈粥樣硬化斑塊形成與頸動脈IMT增厚呈正相關(guān)，頸動脈IMT增厚是粥樣硬化斑塊的早期表現(xiàn)，粥樣硬化斑塊的形成、類型及嚴(yán)重程度均對心血管風(fēng)險有預(yù)測價值［2］。并且由頸動脈粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的血流動力學(xué)障礙與腦血管意外緊密相關(guān)［3-4］。超聲作為臨床應(yīng)用最多的一種檢查手段，能客觀提供IMT、粥樣硬化斑塊形成及狹窄程度等指標(biāo)。本研究旨在探討頸動脈超聲檢查粥樣硬化斑塊在預(yù)測腦血管意外中的臨床研究，為臨床提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年7月經(jīng)頸動脈超聲檢查證實有頸動脈粥樣硬化的358例患者，所有患者臨床資料均完整，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、腰臀比（WHR）、吸煙/飲酒史、病史及相關(guān)影像學(xué)、實驗室檢查等。其中男213例，女145例；年齡55～81歲，平均（67.4±8.5）歲。根據(jù)有無發(fā)生腦血管意外將其分為兩組，183例未發(fā)生腦血管意外者設(shè)為對照組，175例發(fā)生腦血管意外者設(shè)為觀察組。

1.2 儀器及方法 使用LOGIQ 70型彩超儀，線陣探頭頻率8～12MHz。采用灰階顯像方式，橫切、縱切觀察左、右兩側(cè)頸總動脈（CCA）、頸總動脈分叉處（BIF）、頸內(nèi)動脈（ICA）、頸外動脈（ECA），觀察有無內(nèi)中膜增厚及斑塊形成，在血管橫斷面上檢測IMT，發(fā)現(xiàn)斑塊后觀察其分布、大小、數(shù)目、回聲、質(zhì)地、性質(zhì)、表面是否規(guī)則并測量厚度等。按2011年中國超聲醫(yī)師學(xué)會推薦的標(biāo)準(zhǔn)：IMT＜1mm為正常，達(dá)到1～1.4mm為IMT增厚，≥1.5mm或局限性內(nèi)膜厚度高于周邊內(nèi)膜厚度的50%以上為斑塊形成。斑塊Crouse積分標(biāo)準(zhǔn)：將IMT＞1.5mm定為斑塊形成，不考慮各斑塊長度，將各孤立性斑塊的最大厚度相加，最后將左右兩側(cè)相加得到總和［5］。超聲檢查動脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）正?；蛘擢M窄 ＜50%：收縮期峰值流速（PSV）＜125cm/s、舒張期末流速（EDV）＜40cm/s、PSVICA/EDVICA＜2.0，局部管腔減??；（2）狹窄 50%～69%：125cm/s ≤ PSV＜230cm/s、40cm/s ≤ EDV＜100cm/s、2.0≤PSVICA/EDVICA＜4.0，局部管腔減小，流速異常；（3）狹窄70%～99%：PSV≥230cm/s、EDV≥100cm/s、PSVICA/EDVICA≥4.0，局部管腔減小（＜1.5mm），呈現(xiàn)五彩相間的紊亂血流、狹窄遠(yuǎn)端出現(xiàn)低速地阻現(xiàn)象、頸外動脈擴張、雙側(cè)椎動脈流速代償升高；（4）閉塞：無血流信號、不均回聲斑塊，頸總動脈血流消失，頸內(nèi)外動脈低搏動性逆向血流信號。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.00統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。繪制Crouse積分與平均斑塊數(shù)的ROI曲線，計算曲線下面積（AUC）、95%CI及Youden指數(shù)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

指標(biāo) 觀察組（n=175） 對照組（n=183） t/χ2值 P值男［n（%）］ 121（69.1） 116（63.4） 1.324 0.249年齡（歲） 57.04±9.12 55.70±7.44 1.526 0.127 BMI/（kg/m2） 28.79±0.86 26.93±0.72 22.225 0.000 WHR 0.91±0.16 0.89±0.14 1.260 0.208吸煙［n（%）］ 107（61.1） 59（32.2） 30.049 0.000飲酒［n（%）］ 95（54.3） 87（47.5） 1.628 0.201合并高血壓［n（%）］ 53（30.2） 39（21.3） 4.005 0.045合并糖尿?。踤（%）］ 13（18.9） 15（8.2） 0.073 0.786

2.2 兩組患者IMT值、平均斑塊數(shù)、Crouse積分比較見表2。

表2 兩組患者IMT值、平均斑塊數(shù)、Crouse積分比較（±s）

表2 兩組患者IMT值、平均斑塊數(shù)、Crouse積分比較（±s）

組別 IMT值（mm） 平均斑塊數(shù)（個） Crouse積分（分）觀察組（n=175） 0.97±0.16 1.66±0.93 3.25±0.85對照組（n=183） 0.88±0.14 0.69±0.27 1.83±0.66 t值 5.670 13.526 17.698 P值 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者頸動脈硬化斑塊分布比較 見表3。

表3 兩組患者頸動脈硬化斑塊分布比較（n）

圖1 Crouse積分、平均斑塊數(shù)的ROC曲線

2.4 Crouse積分、平均斑塊數(shù)對腦血管意外的預(yù)測價值 以Crouse積分構(gòu)建ROC曲線，曲線下面積（AUC） 為 0.694，95%CI為 0.577～0.809， 當(dāng) Youden指數(shù)最大值為0.586，截斷點為2.43，敏感度、特異度分別為 70.8%、67.4%。以平均斑塊數(shù)構(gòu)建ROC曲 線，AUC為 0.581，95%CI為 0.647～0.875， 當(dāng)Youden指數(shù)最大值為0.648，截斷點為1.39，敏感度、特異度分別為58.5%、71.3%。見圖1。

3 討論

動脈粥樣硬化作為一種全身性血管疾病，頸動脈、冠狀動脈等同時形成動脈粥樣硬化將導(dǎo)致顱腦、心臟等重要臟器系統(tǒng)缺血、缺氧［5］。動脈粥樣硬化斑塊形成后造成動脈管腔狹窄，引起低灌注，以及斑塊脫落造成遠(yuǎn)端動脈栓塞是引發(fā)腦血管意外的常見原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，吸煙、飲酒、高脂血癥、高血壓、糖尿病是患腦血管意外的危險因素［6］。本資料中，發(fā)生腦血管意外與未發(fā)生腦血管意外的患者在BMI、吸煙及合并高血壓的比例上比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示對于合并BMI、吸煙及高血壓因素的頸動脈粥樣硬化患者要提高警惕腦血管意外的發(fā)生。

超聲檢查頸動脈硬化斑塊分辨力高，圖像質(zhì)量較好，可清晰顯示斑塊的部位、大小及形態(tài)特征，并且具有操作簡單、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。因此，用超聲檢查頸動脈硬化斑塊預(yù)測腦血管意外具有一定優(yōu)勢。動脈粥樣硬化斑塊可供研究的參數(shù)較多，如斑塊的大小、部位、數(shù)目、成分、類型、形態(tài)學(xué)及斑塊評分等。本研究主要選取的是斑塊的數(shù)目、部位及斑塊評分，并構(gòu)建ROC曲線計算相關(guān)參數(shù)對腦血管意外的預(yù)測效能。頸動脈IMT增厚是AS的早期標(biāo)志，然后逐漸形成粥樣硬化斑塊。研究顯示，頸動脈IMT每增厚0.15mm，發(fā)生缺血性卒中的幾率將增加1.82倍［7］。美國國立神經(jīng)疾病與腦梗死研究所指出，因頸動脈粥樣硬化引起的缺血性腦血管病占23%。本研究顯示，與未發(fā)現(xiàn)腦血管意外的患者相比，發(fā)生腦血管意外的頸動脈粥樣硬化患者的IMT明顯增厚。

章成國等［8］研究發(fā)現(xiàn)，斑塊發(fā)生率與腦血管病危險因素有顯著關(guān)系，缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化的特點是以斑塊居多，而中重度狹窄較少，且斑塊主要分布在BIF上。王普清等［9］研究亦顯示有腦缺血事件的患者發(fā)現(xiàn)的斑塊數(shù)明顯多于無腦缺血事件者。本研究中發(fā)生腦血管意外者無論是平均斑塊數(shù)還是斑塊總數(shù)均明顯多于未發(fā)生腦血管意外者，且斑塊也是多發(fā)生于BIF處。有人認(rèn)為BIF之所以為斑塊好發(fā)部位，可能與該處血流沖擊較大有關(guān)。不過斑塊數(shù)目對預(yù)測腦血管風(fēng)險的意義并不明確，本研究用ROC曲線分析斑塊數(shù)對腦血管意外的預(yù)測效能，以1.39為截斷點，平均斑塊數(shù)對腦血管意外的敏感度、特異度分別為58.5%、71.3%，敏感度較低，提示單從斑塊數(shù)目上預(yù)測腦血管意外是受限的，可能還需結(jié)合斑塊的性質(zhì)及形態(tài)學(xué)等進(jìn)行綜合考慮，值得未來進(jìn)一步研究。

Crouse積分在量化評價頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度方面的可靠性已得到廣泛認(rèn)可，尤其在對多發(fā)斑塊的描述上更詳盡、準(zhǔn)確。梁穎茵等［10］研究顯示，頸動脈斑塊積分與腦梗死相關(guān)，且對腦梗死的預(yù)測價值與傳統(tǒng)腦血管危險因子相當(dāng)。本研究中發(fā)生腦血管意外者的Crouse積分明顯高于未發(fā)生腦血管意外者，與既往研究一致。用ROC曲線分析Crouse積分對腦血管意外的預(yù)測效能，以2.43為截斷點，敏感度、特異度分別為70.8%、67.4%。

綜上所述，頸動脈粥樣硬化與腦血管意外的關(guān)系密切，通過超聲檢查頸動脈粥樣硬化斑塊對腦血管意外有一定的預(yù)測價值，斑塊數(shù)目越多、Crouse積分越高提示腦血管意外風(fēng)險越大，其中斑塊積分的預(yù)測效能更好。