閔繼康 李海東* 張強華 沈愉歆 何守玉

作者單位：313000 浙江省湖州市第一人民醫(yī)院

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、老年股骨頸骨折、股骨頭壞死等多種疾病的一種重要方法，能明顯減輕患者的疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，顯著提高生活質(zhì)量。有研究報道隱性失血占了THA術(shù)總失血量的60%［1］，是導(dǎo)致術(shù)后貧血的主要原因［2］。目前，對于THA術(shù)中出血控制和管理方法較多，如自體血回輸、抗纖溶藥物、服用鐵劑等，效果肯定［3-5］。雙極電凝法早期在普外科中廣泛運用，與單極電凝相比，雙極具有能夠在低溫下止血、不產(chǎn)生煙霧、不對組織產(chǎn)生燒傷等優(yōu)勢［6-7］。目前，越來越多的學(xué)者也將雙極電凝法運用到THA術(shù)中，但是結(jié)果差異較大。這些研究都是側(cè)重對術(shù)中失血的影響，對圍手術(shù)期隱性失血量的研究較少，因此，本文將觀察雙極電凝法對初次THA術(shù)后隱性失血的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至9月期間，本院關(guān)節(jié)外科收治的初次行THA手術(shù)的患者共計65例。排除標準：髖關(guān)節(jié)強直、畸形攣縮、關(guān)節(jié)感染、既往手術(shù)史、正在服用抗凝藥及合并有其他嚴重基礎(chǔ)疾病者。雙極電凝組（試驗組）30例，其中男14例，女16例；平均年齡66歲；股骨頭壞死19例，髖骨關(guān)節(jié)炎11例。單極電凝（對照組）組35例，其中男18例，女17例；平均年齡63歲；股骨頭壞死20例，髖骨關(guān)節(jié)炎15例。所有患者凝血功能均正常，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、身高及手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），基線具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用全身麻醉下后外側(cè)入路進行手術(shù)，均由同一主刀醫(yī)生完成。假體均采用強生公司人工全髖關(guān)節(jié)假體。以大轉(zhuǎn)子尖為中心做后外側(cè)弧形切口，長度約10cm，逐層切開皮膚、淺筋膜，闊筋膜及臀大肌，拉鉤暴露外旋肌，在大轉(zhuǎn)子止點處切斷。顯露并切開關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭，小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm左右做截骨，取出股骨頭，顯露髖臼，去除盂唇及增生骨贅，磨銼髖臼致合適大小，置入髖臼假體、內(nèi)襯。屈曲內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，暴露股骨近端，擴髓后裝入合適大小股骨柄及股骨頭假體，復(fù)位關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，逐層縫合關(guān)閉傷口。雙極電凝組手術(shù)全程采用雙極電凝止血，單極電凝組則全程采用普通電凝止血。

1.3 隱性失血計算 首先根據(jù)Nadler等［8］提供的計算方法計算患者血容量（PBV），PBV=k1×身高（m）+k2× 體 重（kg）+k3（ 男 ：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）。然后根據(jù)Gross方程計算總失血量，總紅細胞丟失量=PBV×［（術(shù)前紅細胞比容（HCT）-術(shù)后HCT］；計算顯性失血量，顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量+術(shù)后紗布凈重量；最后根據(jù)Sehat等［9］提供的方法計算隱性失血量，隱性失血=總失血量-顯性失血量+術(shù)中或術(shù)后紅細胞輸入量。

1.4 主要觀察指標 對比兩組患者的術(shù)中出血量、置換后顯性失血及隱性失血量、輸血率及住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血紅蛋白（HGB）及HCT比較 兩組患者術(shù)前HGB和HCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第2天試驗組HGB為（105.7±16.7）g/L、（92.5±18.5）g/L，對照組則為（92.3±17.1）g/L、（80.8±7.6）g/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；試驗組術(shù)后第1、2天HCT水平均高于對照組（P＜0.05），見表1、2。

表1 兩組患者手術(shù)前后HGB變化比較［g/L，（±s）］

表1 兩組患者手術(shù)前后HGB變化比較［g/L，（±s）］

HGB 試驗組 對照組 P值術(shù)前 131.2±17.8 129.8±13.7 0.143術(shù)后第1天 105.7±16.7 92.3±17.1 0.014術(shù)后第2天 92.5±18.5 80.8±7.6 ＜0.01

表2 兩組患者手術(shù)前后HCT變化比較［L/L，（±s）］

表2 兩組患者手術(shù)前后HCT變化比較［L/L，（±s）］

HCT 試驗組 對照組 P值術(shù)前 0.42±0.05 0.43±0.04 0.375術(shù)后第1天 0.33±0.06 0.29±0.06 ＜0.01術(shù)后第2天 0.26±0.04 0.24±0.02 ＜0.01

2.3 兩組患者圍手術(shù)期失血比較 見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期失血量及輸血量比較［ml，（±s）］

表3 兩組患者圍手術(shù)期失血量及輸血量比較［ml，（±s）］

失血量 試驗組 對照組 P值顯性失血量 355.7±152.4 489.6±212.8 ＜0.05隱性失血量 522.7±405.8 775.4±390.7 ＜0.05輸血量 230.5±30.7 520.4±65.5 ＜0.01

2.4 兩組患者住院日及并發(fā)癥情況比較 試驗組平均住院時間9.5d，對照組平均住院時間10.6d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者住院期間均無關(guān)節(jié)感染、肺炎、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)目前廣泛運用于股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎及髖部骨折等多種疾病，能有效改善患者肢體疼痛和生活質(zhì)量，幫助患者術(shù)后功能鍛煉。但是存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、術(shù)中出血較多等缺點，控制圍手術(shù)期出血是亟待解決的重要問題。在THA中，尤其是髖臼側(cè)準備、擴大髓腔時髓內(nèi)出血及軟組織松解過程中伴隨著骨面及軟組織滲血，常造成圍手術(shù)期大量失血。有研究認為，初次髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的出血量約 1000～2000ml，約 3%～50% 的患者需要輸血［10-11］。以往對于THA圍手術(shù)期出血的評估主要在顯性失血方面。近年來隱性失血越來越受重視，但對于隱性失血的確切發(fā)生機制未完全明確，有研究認為隱性失血是由于溶血，圍手術(shù)期血液大量滲透至組織間隙，以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，造成術(shù)后HGB水平進一步下降［12］。也有學(xué)者認為隱性失血與術(shù)中止血不徹底、術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用及創(chuàng)傷本身等有關(guān)［13］。另外也有學(xué)者提出由于老年患者的心血管系統(tǒng)代償能力差，年齡也可能導(dǎo)致隱性失血發(fā)生［14］。術(shù)后合并胃腸道潰瘍出血也可引起血液丟失，且出血較為嚴重。

目前，手術(shù)的血液管理措施較多，包括術(shù)前自體血采集稀釋后回輸技術(shù)、術(shù)中自體血回輸、低血壓麻醉、重組人促紅細胞生成素的運用等。雙極電凝技術(shù)不僅具有良好的止血效果，而且對周圍組織損傷較小，早期在肝臟、結(jié)腸手術(shù)中廣泛運用。本研究主要側(cè)重觀察雙極電凝是否對隱性失血造成影響。目前初次THA手術(shù)雖然越來越微創(chuàng)化，但臨床上仍常觀察到術(shù)中出血少、術(shù)后血紅蛋白下降快的問題。髖臼周圍的滲出、股骨側(cè)髓腔的出血及術(shù)后抗凝藥的使用等均造成了大量的隱性失血。本研究中，雙極電凝組隱性失血量較常規(guī)組明顯下降，輸血率明顯下降。有研究認為雙極電凝的使用能夠下降約40%的失血量，降低73%的輸血率［15］。但是也有研究發(fā)現(xiàn)雙極電凝的使用對失血量及血紅蛋白的下降無明顯影響［16］。產(chǎn)生這種差異性可能與以下幾點有關(guān)：（1）研究對象的人群特征不同；（2）術(shù)中麻醉方式不同；如果THA術(shù)中使用了低溫麻醉，術(shù)中出血量明顯降低；（3）主刀醫(yī)生不同；對于經(jīng)驗豐富的主刀醫(yī)生，初級THA的手術(shù)顯露技巧較高，術(shù)中本身出血較少，雙極電凝使用后出血的減少量有限。（4）觀察圍手術(shù)期出血量的種類不同，有的研究只比較了術(shù)中出血量，未對隱性失血進行分析。

總之，雙極電凝技術(shù)的運用能夠顯著降低初次THA圍手術(shù)期的隱性失血量，降低輸血率。