謝小波　錢丹丹　鐘粵醒　李翔　林荔軍

[摘要] 目的 探索混合式教學在骨科教學中的應用形式、方法及效果，以期提高學生的學習質量及綜合素質。 方法 將臨床醫(yī)學本科專業(yè)學生，分為試驗組（A組，n=42）和對照組（B組，n=42）;在《骨與關節(jié)化膿性疾病》中分別采用混合式教學和傳統(tǒng)教學。比較兩組學生課堂考核成績;并在本課程教學后，利用kirkpatrick評估模型自制評價量表對本次教學進行測評。 結果 試驗組學生課程考核平均成績[（92.0±3.2）vs（89.0±3.4），P<0.01]、病例分析[（55.4±3.6）vs（51.1±3.9），P<0.01]均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，但在理論考核方面低于對照組[（36.6±2.1）vs（37.7±2.2），P=0.017]。測評顯示兩組在反應層（Z=-3.986，P<0.01）、學習層（Z=-5.409，P<0.01）、行為層（Z=-5.589，P<0.01）、結果層（Z=-5.923，P<0.01），以及總分方面（Z=13.678，P<0.01）均有統(tǒng)計學差異，混合教學組評分高于傳統(tǒng)教學組。 結論 混合式教學適用于骨科學課程，教學效果令師生滿意。

[關鍵詞] 混合式教學;骨科學;教學質量;教學改革

[中圖分類號] R-4;R642? ? ? ? ? [文獻標識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）02-0130-04

骨科學是一門理論性、實踐性很強的學科，涉及知識面廣、操作過程復雜。隨著生物技術、制造業(yè)、信息技術的跨越式發(fā)展，知識系統(tǒng)的迭代更新已呈井噴式的發(fā)展[1]。傳統(tǒng)的骨科教學采取的是face-to-face，灌輸教學為主，強調專業(yè)知識的接收和記憶，缺乏知識運用與臨床思維的培養(yǎng)[2，3]，難以調動學生學習興趣，教學效率低[4]，已不能滿足學生的學習需求，改革教學模式迫在眉睫。

混合式教學（blended learning，B-learning）其實在傳統(tǒng)的教學中早已存在，經過多年的探索，B-learning已發(fā)展為傳統(tǒng)面授、數(shù)字化，網(wǎng)絡嵌合的有效平臺，在其他教育領域已經取得了較好的成績[5]。但是直到目前為止，對于混合式教學的概念尚沒有一個明確的定義，有學者認為混合式教學是基于Web的技術，是多種教學方式和教學技術的結合;也有學者指出混合式教學應該從學習者、教師或教學設計者以及教學管理者三者的角度進行定義;何克抗教授認為，所謂Blended Learning就是把傳統(tǒng)學習方式的優(yōu)勢和e-learning（即數(shù)字化學習或網(wǎng)絡化學習）的優(yōu)勢結合起來。既要發(fā)揮教師引導、啟發(fā)、監(jiān)控教學過程的主導作用，又要充分體現(xiàn)學生作為學習過程主體的主動性、積極性與創(chuàng)造性[6]。鑒于B-learning在其他教學領域的成熟應用，本研究以外科學中《骨與關節(jié)化膿性疾病》為例，探索混合式教學在骨科教學中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年4～5月春季課程班的2014級臨床醫(yī)學本科生84人，將學生分成實驗組和對照組，每組42人。兩組學生性別、年齡、平時成績等方面差異無統(tǒng)計學意義（表1）。兩組學生均為五年制本科，采用北京大學醫(yī)學出版社，王宇、姜洪池主編的《外科學》第3版教材。

表1? ?兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 教學計劃? 骨科學是外科學中二級學科，在本科教學中占據(jù)較大的比例。本課題以《骨與關節(jié)化膿性疾病》為例，探索混合式教學的應用。按照教學大綱要求，時間為兩個學時。實驗組采用混合式教學，對照組傳統(tǒng)教學。兩組在授課前，教師根據(jù)教學大綱要求，布置本章重點及難點，將信息通過微信群的形式發(fā)給學生，要求所有學生對課前進行相關預習。

1.2.2 混合式教學實施? 實驗組（A組）：要求學生了解課程信息，熟悉本學院外科學網(wǎng)絡平臺，利用平臺提供的骨與關節(jié)感染疾病的相關理論知識、手術視頻等，通過課前自主學習提出問題、互相討論，對本章節(jié)重點、難點知識進行預習。授課階段教師用30 min時間簡短講解要點、目前最新的研究進展，并回答學生問題。課程中設置10個選擇題，每題4分，要求所有學生答題。講解完成后，提供3個臨床病例，將學生每10人1組分成3組，采用PBL形式展開學習、討論，并寫出答案，時間設置為30 min。討論結束后將由各組隨機抽派學生進行演講，根據(jù)題目設置評分點進行打分，每題20分。

對照組（B班）：教師備課、授課、布置作業(yè)。教師通過精心安排，將《慢性化膿性骨髓炎》相關知識系統(tǒng)地傳授給學生，詳細講解本章的重點、難點，講解最新的研究進展，教師精確掌握教學進度、教學內容、教學方法，課程后設置考核（10個選擇題，3個病例分析，與實驗組相同，本組采用筆試）。

1.2.3 教學成果評估方法及問卷調查? 所有學生在理論授課階段及課后均接受理論考核，成績設置為100分，其中選擇題40分，病例分析60分（均為課堂設置），總成績=選擇題40分+病例分析60分。問卷調查表依據(jù)kirkpatrick評估模型量表[7，8]自行設計，總共分為四個部分：反應層、學習層、行為層、結果層。反應層培訓課程、培訓講師、培訓環(huán)境的電子網(wǎng)絡信息平臺的滿意度調查3條;學習層包括教學活動參與度、知識技能掌握程度、臨床思維能力3條;行為層包括學習態(tài)度、學習規(guī)范化程度、人際關系改善共3條;結果層包括學生學習效率、學習成績、帶教老師滿意度3條。每條目按照Likert 5級評分[8]分別計1～5分，每項評分相加，并作每個部分的總分對比。

1.3統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)整理后采用 SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（x±s）描述;偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（Q25，Q75）描述。采用t檢驗或Mann-Whitney U檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論考核成績比較

所有學生考試平均成績均達到理想要求，全部通過考核，及格率均為100%（表2）。在選擇題部分，采用混合式教學組得分稍低于傳統(tǒng)教學組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.017）;實驗組病例分析成績高于對照組（P<0.01），總成績亦高于對照組（P<0.01）。

2.2 兩組學生問卷調查kirkpatrick評估模型量表比較

為評估本方案教學效果，對本數(shù)據(jù)庫展開問卷調查，共發(fā)出84張問卷調查，收回84份。接受問卷調查的學生均在實習結束后填寫問卷報告，結果顯示：kirkpatrick評估模型量表共60分，每個單項15分，兩組在反應層（Z=-3.986，P<0.01）、學習層（Z=-5.409，P<0.01）、行為層（Z=-5.589，P<0.01）、結果層（Z=-5.923，P<0.01）及總分方面（Z=13.678，P<0.01）均有統(tǒng)計學差異。大多數(shù)學生對于混合式教學方式表示滿意，對采用混合式教學都更積極參與學習，對骨科專業(yè)的理論授課更有興趣，更加積極主動對臨床問題提出思考探索，有助于提高臨床思維能力，同時對帶教老師的滿意度提高，融洽了教學氛圍（表3）。

3討論

骨科學是一門專業(yè)性較強的學科，涉及到解剖學、病理生理學、外科學、外科手術學，臨床技能學等多個學科的知識[9];而且隨著醫(yī)學技術的進步，亞?？埔仓鸩郊毣?，內容體系不斷更新，本科醫(yī)學生在外科學習中面臨著短時間內需要接受大量知識信息，會有應接不暇的困惑[6]。因此，如何提高骨科教學質量是教學中面臨的一大難點。不各種教學改革命方案不斷嘗試，MOOC、虛擬、仿真、3D等，但大體可以分為兩類：一類是基于廣義的電子信息技術，如SPOC、MOOC、虛擬、網(wǎng)絡平臺等[10]，強調學生主動發(fā)揮學習的能動性，積極思考、知識內化，但這種技術存在著缺乏社會溝通，不利于學生長期發(fā)展;另外一類是基于傳統(tǒng)教學模式，以教師為主導的教學技術，這種教學技術彌補了上述不足，但是存在教學質量的個體差異，教學內容更新脫節(jié)、教學模式單一的缺點[11]?；旌鲜浇虒W是糅合了上述兩個方面的一種綜合性教學手段，將傳統(tǒng)教學手段與新興的電子網(wǎng)絡信息平臺結合，將科技化的模擬教學、仿真平臺捆綁在一起，目前在國內外已經廣泛推廣應用[12，13]。

本研究通過以《骨與關節(jié)化膿性感染》為例，探索混合式教學在骨科的應用，結果顯示試驗組在病例綜合分析及總分上高于對照組，學生臨床病例分析、臨床思維能力提高，學生對于這種綜合性教學手段表現(xiàn)出更大的興趣與積極性。同時本研究也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)教學組學生更擅長于應試，但是對于臨床案例只有片段式思維，缺乏知識的綜合應用，不利于臨床思維能力的形成。采用自制的kirkpatrick問卷調查發(fā)現(xiàn)，學生在預習新知識方面，更熱衷于多媒體等電子信息技術，課程形式多樣化改變了傳統(tǒng)教學的灌輸，學生能更積極主動地參與教學活動，這一結果與其他領域的研究結果相似。有研究分析認為基于網(wǎng)絡技術的e-learning能夠給學生提供獨立空間，自主時間，個體化學習方案[4]。本學院自主開發(fā)的外科學網(wǎng)絡平臺上傳了外科學各章節(jié)的PPT課件，外科學、骨科學書籍、手術視頻等，而且設置了BBS專區(qū)。學生可以在BBS留置問題，老師可以選擇有代表性的問題置頂，讓學生展開討論，集思廣益，也能讓老師從中得到信息反饋。課堂教學板塊，結合PBL優(yōu)點，讓學生對病例進行思考分析，發(fā)散思維，推陳出新[14]，這種群體協(xié)作的教學方式更適合以病例為基礎的案例教學（case-based learning，CBL），通過對案例的分析，總結歸納本章各個知識要點。

本研究通過RCT方式探索混合式教學在骨科學領域的應用，結果顯示B-learning是一種實效性強、可行性高的手段。但本研究仍存在幾個問題：①樣本量小，受眾人群少。由于是初次引進此種教學，因此設置的課時少，學生量小，結果需要大樣本的RCT進一步驗證。②混合式教學方案設置不具備代表性。由于混合式教學定義目前仍不明確，因此對于如何“混合”，也是百家爭鳴，百花齊放[15]。本研究中的混合式教學由e-learning聯(lián)合傳統(tǒng)授課、PBL教學，與普遍意義上的B-learning還是存在差異，缺少不同組合模式的效果比較。③評價體系欠完善，自制的問卷調查缺乏科學性。目前對于混合式教學評價體系尚無統(tǒng)一標準，常規(guī)的評價方式主要為期末考試+問卷調查。而問卷調查主要側重于課前預習、課堂教學以及考核方式三個方面，尚缺乏統(tǒng)一標準、大規(guī)模的問卷調查的試驗研究[16]。

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（收稿日期：2018-08-16）