郭飛，陳志祥，居來提·艾尼瓦爾，吳天山，肖開提·伊布拉音

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem based learning，PBL)在目前醫(yī)學(xué)教育中較為流行，在多個國家多學(xué)科的教學(xué)應(yīng)用中，都取得了良好效果。在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)體系中，急診醫(yī)學(xué)是一門非常重要并且實踐性極強的學(xué)科。因為在課堂教學(xué)中，教師不僅要讓學(xué)生對急診醫(yī)學(xué)知識有足夠的認識，還需要給學(xué)生帶來更多的臨床操作經(jīng)驗。因此，如何在課堂教學(xué)中使學(xué)生掌握急診科基本知識并用于臨床，是目前醫(yī)學(xué)教育的難點和重點。就急診醫(yī)學(xué)教育而言，單純使用PBL教學(xué)模式，仍有不足，結(jié)合急診科教學(xué)特點，我們嘗試使用PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)，現(xiàn)報告如下。

1 教學(xué)設(shè)計與實施

1.1教學(xué)對象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科四年級學(xué)生300人為研究對象。該類學(xué)生已完成人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，具備初步的醫(yī)學(xué)臨床知識，能夠完成病例分析任務(wù)。將6個班級通過簡單隨機分組法分成兩組，一組為PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組，另一組為單純PBL教學(xué)組。在授課時每班分為5個小組，每組10人左右。

1.2教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時教學(xué)內(nèi)容：提供一份急診科急腹癥病人的病歷；教學(xué)時數(shù)：2學(xué)時。

1.3教學(xué)目標及重難點教學(xué)目標：掌握急腹癥的基本查體、初步診斷、緊急處理。重難點：急腹癥病人主訴較多，典型癥狀臨床常不多見，需考慮初步診斷及鑒別診斷較多，且需結(jié)合臨床表現(xiàn)、體格檢查、必要時行有創(chuàng)性操作及相關(guān)輔助檢查。

1.4教學(xué)流程

1.4.1PBL課前準備 提前下發(fā)急腹癥病人的病例，讓學(xué)生熟悉病例。并將PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組班級學(xué)生分小組，使課前小組復(fù)習(xí)相關(guān)知識，學(xué)習(xí)病例，明確查找資料的方向?？衫脠D書館、互聯(lián)網(wǎng)、請教專業(yè)人士等多種途徑；查閱相關(guān)材料，包括課本、專業(yè)書籍、學(xué)術(shù)文獻(中英文)、視頻等；根據(jù)以上所得，思考分析病歷，制作完成PPT。了解視頻制作、表演、病情進展等，最終小組成員通力合作完成情景模擬劇的制作。單純PBL教學(xué)組班級課前準備相同，但不進行模擬劇的制作。

1.4.2課堂PPT和情景模擬劇的匯報 由各小組成員進行PPT和情景模擬劇的展示，時間10～15 min。

單純PBL教學(xué)組成員只進行PPT的展示。

1.4.3課堂提問對抗環(huán)節(jié) 一組學(xué)生提出與病例內(nèi)容相關(guān)的問題，要求另一組學(xué)生回答。若回答正確，將對答題組予以加分；若不能回答，在提問組揭曉答案后，分數(shù)加給提問組。學(xué)生擔(dān)任PBL教學(xué)記錄員，由學(xué)生自由討論歸納整理討論內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題；自覺推進討論進程，分享學(xué)習(xí)信息和研究結(jié)果；教師做好引導(dǎo)和反饋評價。

1.4.4課后評價 PBL討論結(jié)束后，進行課后總結(jié)。使學(xué)生明確急腹癥各種相關(guān)疾病必須掌握的知識要點、難點，并對學(xué)生仍存在的疑問進行解答。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用成組t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 教學(xué)效果初步評價

2.1問卷調(diào)查PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)結(jié)束后，馬上發(fā)放教學(xué)效果調(diào)查問卷；學(xué)生填寫完畢后，當(dāng)堂回收。共發(fā)出206份問卷，回收206份。回收率100%。結(jié)果顯示，大多數(shù)學(xué)生對PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)的各項效果表示認同(表1)。

表1 學(xué)生對PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)的效果評價/人(%)

2.2教學(xué)考核情況急診醫(yī)學(xué)考核采用基礎(chǔ)知識考核及病例分析考核，考核內(nèi)容為基礎(chǔ)知識以紙質(zhì)考卷形式考核；病例分析內(nèi)容為急癥醫(yī)學(xué)相關(guān)病例口述分析，時間5 min，考試需口述給出該病例初步診斷，治療方案，鑒別診斷等。將基礎(chǔ)知識考核于病例分析考核各占取50%成績，將兩者考核成績總和確定為最終有效成績。成績顯示，PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組0～59分區(qū)間有17人(8.25%)，60～84分區(qū)間有119人(57.76%)，85～100分區(qū)間有70人(33.99%)；單純PBL教學(xué)組0～59分區(qū)間有11人(11.70%)，60～84分區(qū)間有55人(58.51%)，85～100分區(qū)間有28人(29.79%)。經(jīng)分析PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組病例分析得分明顯高于單純PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 學(xué)生急診醫(yī)學(xué)考核結(jié)果兩組比較/(分，

3 討論

PBL，1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到推薦，是以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式，并能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣，是一套設(shè)計學(xué)習(xí)情境的教學(xué)方法[1-2]。PBL的前提為新知識是建立在已知的基礎(chǔ)之上的。教師作為學(xué)生學(xué)習(xí)的推動者，在學(xué)生的自主學(xué)習(xí)，主動學(xué)習(xí)，以及適當(dāng)?shù)膯栴}的設(shè)計過程中，都將扮演重要的角色[3]。在教學(xué)過程中，多由驅(qū)動問題引發(fā)，以學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進行研究，最終制定出問題的解決方案，從而完成學(xué)習(xí)[4-5]。目前國內(nèi)該教學(xué)方法已在高校醫(yī)學(xué)教育中普遍應(yīng)用，并且靳俊峰等[6-7]學(xué)者經(jīng)綜合課堂內(nèi)容以及PBL教學(xué)特點，提出PBL結(jié)合情景模擬劇在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用嘗試，并且取得了較好的效果。

在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)體系中，急診醫(yī)學(xué)是一門實踐性極強的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中怎樣提高學(xué)生的主動積極性，培養(yǎng)學(xué)生的急救知識水平和臨床處置能力顯得十分重要[8-9]。在過往的實踐中，初入急診的學(xué)生在急診的復(fù)雜環(huán)境中，往往不能保證思路清晰導(dǎo)致漏診、誤診，進而對課堂中教師的教學(xué)成果缺乏自信，甚至充滿懷疑。因此，如何在有限的課堂教育中盡可能的提高學(xué)生的綜合素質(zhì)與處理問題的能力成為重中之重。

針對急診醫(yī)學(xué)學(xué)科特點，并結(jié)合相關(guān)學(xué)者在教學(xué)探索中的應(yīng)用，我們嘗試在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中將PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)應(yīng)用其中。首先班級學(xué)生均已在課堂通過理論課程學(xué)習(xí)，并通過班級聊天工具提前將急腹癥病例發(fā)布。其次，激發(fā)學(xué)生課外學(xué)習(xí)興趣，目前電子設(shè)備的發(fā)展，很多學(xué)生喜歡自拍，而情景模擬劇就是教學(xué)式“自拍”；學(xué)生在整理病例及拍攝模擬劇的過程中，都能積極參與其中，發(fā)揮每個學(xué)生的專長、興趣和愛好。通過課后調(diào)查問卷的統(tǒng)計結(jié)果可以看出，本次教學(xué)達到了調(diào)動大多數(shù)學(xué)生課堂及課外學(xué)習(xí)的積極性和主動性，76.21%的被調(diào)查者喜歡該形式，83.98%的學(xué)生參與了情景模擬劇的制作和拍攝過程。而對于情景模擬劇是否幫助了學(xué)生自己，79.61%的被調(diào)查者認為是有幫助的，并且有72.33%的學(xué)生希望還能參加類似活動。而在課后的成績考核中，PBL結(jié)合情景模擬劇教學(xué)組病例分析得分明顯高于單純PBL教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。因為學(xué)生在課堂已完成課本的理論教學(xué)，故學(xué)生考核中，基礎(chǔ)知識成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。學(xué)生總成績經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但此次為教學(xué)嘗試，同一課程班級人數(shù)有限，總樣本量過少。

對急腹癥病人的診斷必須有條理而且全面，即使病人僅有輕度或非典型癥狀，也應(yīng)考慮急腹癥的可能。病史和體格檢查可提示可能的病因，并能指導(dǎo)選擇診斷方法[10]。此次PBL教學(xué)中，發(fā)布課堂的病例相同，但因其臨床表現(xiàn)不典型，各個小組分析病例結(jié)果也略有差異。而經(jīng)情景模擬劇展現(xiàn)出的問題也有不同，各小組分析病例初步診斷不同，其后期治療均有差異。課后經(jīng)詳解病例及相關(guān)鑒別診斷要點，學(xué)生可以找出自身小組在討論病例中的不足，并可加深急腹癥各個疾病的特點。在情景模擬劇中，因模擬急腹癥病例，學(xué)生需對模擬病人進行緊急處理，可以使學(xué)生在課外拍攝的學(xué)習(xí)中感受急診氛圍，并使參與者加強在急診處理過程中的應(yīng)對能力。

綜上所述，PBL教學(xué)結(jié)合情景模擬劇在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中可有效調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，提高教學(xué)質(zhì)量；還可培養(yǎng)學(xué)生的急診臨床思維，能全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)與處理問題的能力。