林 挺 盧友光 張夢(mèng)馳 陳 譽(yù) 曲 靜 謝 健

窩溝封閉技術(shù)（pit and fissure sealant）從20 世紀(jì)60年代開始使用，經(jīng)國(guó)內(nèi)外數(shù)十年的研究和實(shí)踐證明，是目前預(yù)防牙齒窩溝齲的有效的方法之一，在口腔臨床和預(yù)防工作中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1]。但是，窩溝封閉技術(shù)的效果與封閉劑的保留率有關(guān)[2，3]，而有研究表明封閉劑的保留率與封閉劑的微滲漏密切相關(guān)，封閉劑的微滲漏情況可能受到周邊環(huán)境、窩溝處理方式、材料性能等多個(gè)因素的影響[2～4]。本研究旨在通過觀察窩溝封閉劑在不同環(huán)境、不同處理方式下的微滲漏情況，探討可能影響窩溝封閉效果的因素。

一、材料和方法

1.材料和儀器

臨床拔除的正畸減數(shù)前磨牙，選擇牙體完整、深窩溝但無(wú)齲、無(wú)裂紋的牙齒80 顆；窩溝封閉劑1930套裝（美國(guó)3M 公司）；光固化燈（美國(guó)3M 公司）；硬組織切割機(jī)（德國(guó)徠卡公司）；體視顯微鏡（德國(guó)徠卡公司）

2.方法

（1）分組和處理：將80 顆離體牙隨機(jī)分成4 組，采用常規(guī)法或釉質(zhì)成形術(shù)來(lái)處理窩溝，并使用人工唾液來(lái)模擬口腔內(nèi)唾液污染的情況，然后進(jìn)行窩溝封閉術(shù)。A 組常規(guī)法處理窩溝，無(wú)唾液污染；B 組常規(guī)法處理窩溝，有唾液污染；C 組釉質(zhì)成形術(shù)法處理窩溝，無(wú)唾液污染；D 組釉質(zhì)成形術(shù)法處理窩溝，有唾液污染。窩溝封閉后檢查每一顆離體牙，要求封閉劑覆蓋所有窩溝，無(wú)遺漏、無(wú)氣泡、無(wú)脫落情況，如有上述情況出現(xiàn)，則重新行窩溝封閉術(shù)。整個(gè)過程統(tǒng)一由一名操作者來(lái)處理窩溝，由另一名操作者進(jìn)行窩溝封閉術(shù)，采用了盲法，進(jìn)行窩溝封閉術(shù)的操作者不清楚具體的分組情況，以避免偏倚的產(chǎn)生。

將80 顆離體牙窩溝封閉后采用0℃～5℃和50℃～55℃水浴進(jìn)行冷熱循環(huán)100 次，然后將熱循環(huán)處理后的標(biāo)本，在窩溝封閉劑表面及周邊1mm 范圍內(nèi)定為開窗區(qū)，其余部分涂布指甲油；將標(biāo)本浸泡于37℃，1%的亞甲基藍(lán)溶液24h 后取出.流水徹底沖洗多余染料。并儲(chǔ)存于4℃蒸餾水中；在標(biāo)本上選取近中窩、遠(yuǎn)中窩中心及二者連線的中點(diǎn)共3 個(gè)點(diǎn)，進(jìn)行片切，制作切片，每個(gè)樣本可得6 個(gè)剖面。

（2）標(biāo)本觀測(cè)：標(biāo)本觀測(cè)過程采用盲法，由兩位進(jìn)行過一致性檢驗(yàn)的評(píng)估者用體視顯微鏡進(jìn)行評(píng)估、評(píng)分，但評(píng)估者并不了解切片具體的分組情況。每位評(píng)估者對(duì)每個(gè)樣本6 個(gè)剖面切開處染料滲漏情況分別進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)剖面經(jīng)過2 位評(píng)估者分別評(píng)估及評(píng)分，評(píng)分按照染料滲漏的嚴(yán)重程度分為4級(jí)[3]。0：邊緣無(wú)染料滲入；1：染料滲入深度未及封閉劑與牙釉質(zhì)界面長(zhǎng)度的1/2；2：染料滲入深度超過封閉劑與牙釉質(zhì)界面長(zhǎng)度的1/2，但未及溝底；3：染料到達(dá)溝底。評(píng)分結(jié)束后間隔一周，由2 位評(píng)估者再次評(píng)估所有樣本，最后取每個(gè)剖面4 個(gè)評(píng)分中的最高分記錄結(jié)果。

（3）數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)資料的整理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

二、結(jié)果

1.微滲漏情況：各組微滲漏情況評(píng)分結(jié)果見表2，A 組和C 組（無(wú)唾液污染組）的評(píng)分結(jié)果較低，大部分評(píng)分為0；B 組和D 組（有唾液污染組）的評(píng)分結(jié)果較高，大部分評(píng)分為2 或3。

表1 各組微滲漏等級(jí)評(píng)分結(jié)果

2.各組間微滲漏情況比較：各組間的微滲漏情況比較見表2，A 組與B 組，C 組與D 組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），有唾液污染的牙齒窩溝封閉劑的微滲漏情況較嚴(yán)重。A 組與C 組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），經(jīng)釉質(zhì)成形術(shù)處理后封閉劑的微滲漏低于常規(guī)處理組；但B 組與D 組間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，顯示在有唾液污染的情況下，窩溝處理方式對(duì)封閉劑的微滲漏的影響差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 各組微滲漏結(jié)果的兩兩比較

討 論

窩溝封閉技術(shù)是目前能夠有效地預(yù)防兒童窩溝齲的重要措施。評(píng)價(jià)窩溝封閉防齲效果的指標(biāo)有2個(gè)：封閉劑保留率和齲病降低率。而齲病降低率取決于封閉劑的保留率，封閉劑的保留率越高則防齲作用越強(qiáng)[4]。封閉劑的完整保留與邊緣微滲漏的控制有關(guān)，封閉材料與牙面的密合性成為影響窩溝封閉效果的關(guān)鍵[3]。

有研究學(xué)者[5]提出，第一、二恒磨牙自萌出后就處于高風(fēng)險(xiǎn)患齲中，實(shí)施窩溝封閉防齲的最佳時(shí)機(jī)為萌出早期，但恒磨牙剛萌出時(shí)，遠(yuǎn)中端常有齦瓣覆蓋，且牙合平面較低導(dǎo)致隔濕較難，難免造成操作過程中的唾液污染。Barroso 等[6]研究發(fā)現(xiàn)，酸蝕后的牙面受到唾液污染后會(huì)影響到封閉劑與牙釉質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)唾液污染后，封閉劑的微滲漏情況明顯加重。因此，在窩溝封閉的過程中還是要嚴(yán)格控制唾液的污染，否則勢(shì)必會(huì)影響到窩溝封閉的防齲效果。處在剛萌出階段的恒磨牙由于其解剖條件，易造成唾液污染，不適合進(jìn)行常規(guī)的窩溝封閉術(shù)。但隨著窩溝封閉材料的發(fā)展，有研究報(bào)道有濕性粘結(jié)的窩溝封閉劑，能與潮濕的牙面進(jìn)行良好的粘結(jié)，可以解決這個(gè)問題[6，7]。然而目前相關(guān)的研究還較少，還需進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和臨床的研究。

目前，臨床上進(jìn)行窩溝封閉時(shí)使用的窩溝處理方式主要有三種：傳統(tǒng)的清潔，機(jī)械空氣噴磨及釉質(zhì)成形術(shù)。

傳統(tǒng)的清潔處理方式即是用橡皮杯或杯刷蘸取少量清潔劑處理窩溝釉質(zhì)表面，這是目前臨床上最常用的窩溝封閉處理方式，但這種清潔方式并不能伸入窩溝底部，無(wú)法徹底清除窩溝內(nèi)沉積物，影響封閉劑的粘結(jié)和微滲漏，從而影響到窩溝封閉的效果[8]。

機(jī)械空氣噴磨法（air-abrasion）是采用特定的空氣噴磨設(shè)備，噴出氧化鋁微粒以拋磨處理窩溝釉質(zhì)表面并擴(kuò)大窩溝開口。Geiger、Hatibovic-Kofman 等[8，9]的研究表明，使用空氣噴磨術(shù)處理窩溝釉質(zhì)表面不僅安全，而且能提高封閉劑的滲透性和保存率，邊緣滲漏也明顯減少。但使用空氣噴磨設(shè)備費(fèi)用較高，且操作繁瑣，增加了大量的操作時(shí)間，故在臨床上無(wú)法普遍開展[9]。

釉質(zhì)成形術(shù)（enameloplasty sealant technique，EST）是通過手機(jī)車針機(jī)械性擴(kuò)大窩溝開口，磨除窩溝釉質(zhì)表層，清除窩溝深部的菌斑和食物殘屑，一定程度上增強(qiáng)了封閉劑在牙面上的粘接性、滲透性和密合性[10]。但關(guān)于使用釉質(zhì)成形術(shù)處理窩溝是否一定能減少封閉劑微滲漏的程度，國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果對(duì)其評(píng)價(jià)不一[9～14]，有研究學(xué)者認(rèn)為釉質(zhì)成形術(shù)能顯著減少窩溝封閉劑微滲漏的發(fā)生[9～12]本研究的結(jié)果也表明使用釉質(zhì)成形術(shù)處理窩溝后可以改善窩溝封閉劑微滲漏的發(fā)生。也有相關(guān)的研究認(rèn)為，采用不同的釉質(zhì)處理方法，對(duì)于封閉劑與牙釉質(zhì)間的微滲漏影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13，14]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)在無(wú)唾液污染的情況下，釉質(zhì)成形術(shù)處理窩溝后封閉家微滲漏明顯低于常規(guī)組，但有唾液污染的情況下，是否使用釉質(zhì)成形術(shù)處理窩溝對(duì)封閉劑微滲漏影響的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，有學(xué)者提出將不同的牙面處理方式與自酸蝕技術(shù)結(jié)合起來(lái)，對(duì)微滲漏的影響與傳統(tǒng)的全酸蝕技術(shù)結(jié)果截然不同[15～18]，而且不同的粘接系統(tǒng)對(duì)微滲漏的影響也不同[18]。另外，也有學(xué)者在研究不同的窩溝封閉劑引起的微滲漏也有所不同[19，20]。

綜上所述，不同的窩溝處理方式對(duì)窩溝封閉劑微滲漏的影響尚有爭(zhēng)議，同時(shí)不同的酸蝕技術(shù)、不同的窩溝封閉材料、結(jié)合不同的粘結(jié)系統(tǒng)等因素也都一定程度上影響到窩溝封閉劑的微滲漏，在這些方面，還有更廣闊的的研究的空間，尚有待我們進(jìn)一步研究。但是，唾液污染對(duì)窩溝封閉微滲漏的影響是顯著的，因此在窩溝封閉的操作中必須嚴(yán)格控制唾液的污染，才能減少微滲漏，提高封閉劑的保留率，保證窩溝封閉防齲的效果，有效地降低窩溝齲的發(fā)病率。