孟 松 呂成奇 鄒德榮

頦孔是位于下頜骨體前外側(cè)的小孔，為頦神經(jīng)和血管提供通路。下牙槽神經(jīng)在頦孔附近分為頦神經(jīng)和切牙神經(jīng)，其中頦神經(jīng)及血管經(jīng)頦孔出下頜骨，向同側(cè)的下頜骨、下唇和牙齦提供感覺(jué)神經(jīng)支配和血液供應(yīng)[1]。不同種族人群的頦孔位置及形態(tài)存在變異，多位于下頜前磨牙根方[2]。除了下頜骨頦孔以外的孔結(jié)構(gòu)被稱為副頦孔，傳導(dǎo)頦神經(jīng)的副支，多位于第一磨牙根方[3]。

本研究利用錐形束CT（CBCT）對(duì)下頜骨頦孔區(qū)進(jìn)行三維掃描重建及測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，以分析下頜骨頦孔形態(tài)、位置及分布，對(duì)口腔醫(yī)生在下頜前磨牙區(qū)進(jìn)行牙種植術(shù)、根尖手術(shù)等外科手術(shù)操作中避免損傷頦神經(jīng)及血管具有重要意義。

資料和方法

一、一般資料

按照一定的納入標(biāo)準(zhǔn)，從上海市第六人民醫(yī)院口腔科2016年1月至2018年7月就診并拍攝CBCT 的患者中選取了230 個(gè)頦孔觀察區(qū)，所有患者下頜骨完整，無(wú)頜骨畸形。

二、方法

1.CBCT 圖像的獲?。菏褂肞roMax 3D 錐形束CT（普蘭梅卡，芬蘭），設(shè)定5mA、90KV、掃描層距0.125mm、曝光時(shí)間13.9s、掃描范圍包括下牙槽神經(jīng)管、頦神經(jīng)管及下頜牙槽嵴，重建圖像間距0.5mm，受檢者放松直立，固定頭位，面部中線與地面垂直，保持眶耳平面與地面平行。

2.CBCT 圖像的重建：將CBCT 圖像以Dicom 文件保存，用Romexis 軟件進(jìn)行測(cè)量，在下頜骨水平面和矢狀面上從下頜孔開(kāi)始，依次標(biāo)記紅色點(diǎn)，繪制下牙槽神經(jīng)管，利用圖像冠狀面圖進(jìn)行測(cè)量。

3.CBCT 測(cè)量?jī)?nèi)容（圖1）

a：頦孔的位置：觀察CBCT 三維重建圖像中頦孔開(kāi)口與下頜第一前磨牙、第二前磨牙及第一磨牙的位置關(guān)系，記錄個(gè)數(shù)；b：頦孔上緣與牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x（D1）；c：頦孔下緣與下頜骨下緣的垂直距離（D2）；d：頦神經(jīng)管上緣與下頜前磨牙根尖的垂直距離（D3）。

圖1 CBCT 的測(cè)量?jī)?nèi)容圖示

本研究的所有數(shù)據(jù)均由專人進(jìn)行3 次測(cè)量取平均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean±sd）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié) 果

1.如圖2 所示，頦神經(jīng)管在下頜骨體內(nèi)的形態(tài)具有顯著差異，大致分為三型：線形、倒鉤形、直角形。

2.圖三所示在本研究230 個(gè)頦孔觀察區(qū)中發(fā)現(xiàn)1例存在副頦孔，發(fā)生率0.43%，單側(cè)發(fā)生。副頦孔位于下頜第一磨牙根方，位于頦孔偏下方偏遠(yuǎn)中方向（圖3A）。

圖2 頦孔形態(tài)

圖3 下頜骨副頦孔

3.本研究發(fā)現(xiàn)頦孔位置主要分布在第一前磨牙至第一磨牙之間（表1），其中位于第二前磨牙根方占84.34%，位于第一前磨牙與第二前磨牙之間的根方占10.86%，位于第二前磨牙與第一磨牙之間的根方占3.91%，僅發(fā)現(xiàn)2 個(gè)位于下頜第一前磨牙根方及1 個(gè)位于第一磨牙根方。

表1 頦孔位置分布概率

4.CBCT 對(duì)頦孔與牙槽嵴頂、下頜骨下緣及下頜第二前磨牙根尖垂直距離的測(cè)量。頦孔上緣至牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x的平均值為12.53±2.73mm，其中最大值為17.18mm，最小值為10.61mm。頦孔下緣至下頜骨下緣的垂直距離的平均值為9.63±1.20mm，其中最大值為15.26mm，最小值為6.81mm。下頜前磨牙根尖至頦神經(jīng)管上緣的垂直距離的平均值為9.24±1.96mm，其中最大值為13.69mm，最小值為3.69mm。

討 論

對(duì)頦孔形態(tài)及位置的了解，有助于準(zhǔn)確定位位于頦孔周?chē)纳窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)，對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行下頜前磨牙區(qū)的牙種植術(shù)、根尖手術(shù)等外科手術(shù)操作中避免損傷頦神經(jīng)及血管具有重要意義。本研究使用CBCT 對(duì)下頜頦孔區(qū)進(jìn)行形態(tài)學(xué)分析，具有空間分辨率高、金屬偽影較輕及操控簡(jiǎn)便，應(yīng)用廣泛等優(yōu)點(diǎn)。

頦孔的位置，形態(tài)及垂直向的差異不僅是多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的種族差異引起[2]，同時(shí)也反映個(gè)體頜骨及牙列生長(zhǎng)發(fā)育的狀態(tài)[4]。本研究中發(fā)現(xiàn)頦孔在下頜骨體內(nèi)走形多樣，大致分為線形、倒鉤形及直角形，這可能與個(gè)體頜骨發(fā)育過(guò)程中存在修飾基因或相關(guān)環(huán)境條件下發(fā)生基因修飾有關(guān)[5]。在本研究中發(fā)現(xiàn)1 個(gè)副頦孔，發(fā)生率為0.43%，而國(guó)外學(xué)者Unni Krishnan 對(duì)287 例頦孔區(qū)的研究中發(fā)現(xiàn)副頦孔發(fā)生率為12.8%[3]，明顯高于本研究中副頦孔的發(fā)生率，這可能種族差異有關(guān)[6]。多數(shù)研究認(rèn)為副頦孔位于頦孔偏下偏遠(yuǎn)中方向，但也有研究[7]發(fā)現(xiàn)副頦孔與頦孔位于相同水平面或者更高的位置，在臨床進(jìn)行牙齦翻瓣時(shí)應(yīng)該著重注意。本研究中頦孔位于第二前磨牙根方有193 個(gè)（84.34%），這與Rajkohila等[8]進(jìn)行的實(shí)體解剖數(shù)據(jù)結(jié)果基本一致。在進(jìn)行頦部外科手術(shù)時(shí)，如牙種植術(shù)、頦成形術(shù)和根尖切除術(shù)等，頦孔距牙槽嵴頂、下頜骨下緣及臨近后牙根尖的距離是需要特別考慮的重要因素[9，10]。本研究中頦孔到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x為10.61～17.18mm，到下頜骨下緣的垂直距離為6.81～15.26mm，到下頜前磨牙根尖的垂直距離的為3.69 ～13.69mm。與Rudyard 等[11]的研究結(jié)果相近，但本研究測(cè)得的平均值范圍略高，說(shuō)明頦孔在下頜骨的垂直方向上位置變異較大。目前的研究發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，頦孔距牙槽嵴頂?shù)木嚯x逐漸變小，但是孔徑逐漸增大[12]。

綜上所述，頦孔多位于下頜第二前磨牙根方，可能存在副頦孔，在牙種植、牙周和根尖周手術(shù)中需要做手術(shù)翻瓣時(shí)，最好在術(shù)前進(jìn)行CBCT 掃描以掌握頦孔區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷頦神經(jīng)及血管。