侯瀟瀟 魏 莉 韓 倩

顴骨共有四個(gè)突起，分別是：額蝶突，頜突，顳突和眶突。分別與額骨、上頜骨、顳骨、蝶骨連接。參與構(gòu)成鼻、眼、顳部、頰部來影響面容。由于顴骨與額骨、上頜骨、顳骨、蝶骨連接緊密，其骨折后涉及上述解剖，其中與上頜骨的聯(lián)結(jié)面最大，故顴骨骨折常伴發(fā)上頜骨骨折。顴骨骨折多與鄰骨骨折同時(shí)發(fā)生，包括上頜骨、顳骨、顴突和蝶骨，近年來臨床又常稱之為顴骨復(fù)合體骨折。顴弓由于其解剖結(jié)構(gòu)為拱形，因其獨(dú)特的三維立體結(jié)構(gòu)在面部外形中具有重要美學(xué)意義[1]，因其是面?zhèn)炔勘容^突出的部分，易受外力而發(fā)生骨折，顴骨、顴弓骨折后骨折塊移位方向主要取決于外力作用的方向，多發(fā)生內(nèi)陷移位。骨折片移位后，導(dǎo)致開口受限或顴弓面部塌陷畸形。顴弓骨折手術(shù)目的是恢復(fù)面部外形及咬合功能，張口度等功能。而其骨折復(fù)位后易于再次出現(xiàn)骨折片移位造成面部塌陷及功能障礙。故外固定裝置輔助顴弓骨折復(fù)位用來防止骨折斷端再次移位。文獻(xiàn)報(bào)道的常見外固定方法包括鋼絲、螺紋釘微型外固定架[2]及鋼絲自制外固定架等方法。我科自2015年3月～2018年12月采用改良氧氣面罩在顴弓骨折手術(shù)復(fù)位后，施行牽引外固定，取得穩(wěn)定可靠的療效，現(xiàn)將臨床體會(huì)報(bào)告如下。

資料和方法

1.一般資料：選擇2015年3月～2018年12月在我科就診的單側(cè)顴弓骨折患者10 例，男性7 例，女性3 例，年齡分布范圍17~68 歲。所有患者均以顴面部區(qū)域疼痛及患側(cè)面部塌陷就診，其中3 例患者伴有開口受限。查體見患側(cè)顴面部塌陷畸形，部分病例顴面部皮膚見不同程度的擦傷，術(shù)前拍攝X 線片或CT 片證實(shí)有顴弓骨折及骨折片移位。術(shù)前與患者簽訂手術(shù)知情同意書，告知該手術(shù)可能失敗，或不能完全復(fù)位，以及可能發(fā)生的并發(fā)癥等。全部病例均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師完成。2.外固定裝置的制作及手術(shù)器械準(zhǔn)備：麻醉科充氣吸氧面罩1 個(gè)（圖1），外科用最大號三角針1枚，大號直針1 枚，20mL 注射器1 只，固定牽引用鋼絲，常規(guī)顴弓骨折手術(shù)器械包。3.手術(shù)方法：對大部分顴弓骨折患者而言，面部切口一般因術(shù)后疤痕明顯不被接受，故針對患者不同情況采取隱蔽或小切口手術(shù)入路方式，既可以減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷提高其生活質(zhì)量，又有效提高手術(shù)成功效率[3]。術(shù)中經(jīng)口內(nèi)患側(cè)前庭溝作手術(shù)切口，暴露骨折斷端后，以提骨鉤撬動(dòng)塌陷顴弓體向上復(fù)位顴弓骨折，與健側(cè)對比，基本恢復(fù)顴弓外形凸度，并測試張口度正常，復(fù)位顴弓理想后，進(jìn)行懸吊外固定。具體方法：術(shù)中觸摸患側(cè)骨折部位，用外科大號三角針穿1 號可吸收雙線自顴弓骨折移位的斷端處穿入皮膚、皮下組織，從口內(nèi)切口引出，然后再從口內(nèi)切口進(jìn)入，穿越骨折顴弓下方后從皮膚穿出。將吸氧面罩氣墊口置于骨折上方，將懸吊線經(jīng)面罩上口引出后，打結(jié)固定，面罩氣墊注入適量空氣（10~12mL 左右），保持一定懸吊力度。固定2~4 周后拆除外固定裝置。

圖1 自制外固定裝置

4.術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)后靜滴抗生素3～7 天，防止感染；告知患者禁止術(shù)區(qū)受壓，術(shù)后1 周進(jìn)流食，2周半流食，然后逐漸過渡到軟食和普食。合并其他臨床癥狀時(shí)，對癥做相應(yīng)檢查和處理。1、3、6 個(gè)月后定期復(fù)查。

結(jié) 果

10 例患者中，男7 例，女3 例。術(shù)后2～4 周復(fù)診，平均隨訪時(shí)間1 個(gè)月。術(shù)后9 例患者均獲得了良好的面形與功能恢復(fù)，面部無明顯瘢痕及神經(jīng)損傷癥狀，1例主訴面形恢復(fù)滿意度稍差，伴發(fā)感染，給予對癥處理后，感染消退，創(chuàng)口愈合較好，雖面部外型恢復(fù)略差，但不影響咬合功能。

討 論

顴骨是面中份骨骼中體積僅次于上頜骨的骨骼，是上頜骨和顱底之間的主要連接支架，也是面部外形的主要骨骼，參與構(gòu)成面部的水平、垂直支撐柱，對構(gòu)成面部外形具有重要作用。正是由于顴骨在面中部兩側(cè)處于突出的位置，較易遭受外力撞擊而發(fā)生骨折。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，頜面部骨折主要原因交通事故傷占45%，發(fā)病率呈明顯上升。而顴骨骨折占面部骨折的40%，為面部最多發(fā)骨折。

顴骨骨折后易出現(xiàn)面部塌陷和功能障礙，故而對于顴骨骨折治療，功能和外形恢復(fù)同樣必要，即做到“功能與外形兼顧”[4]。但顴骨骨折多為不穩(wěn)定性骨折，受外力影響，已復(fù)位的顴弓即便穩(wěn)定也可再度發(fā)生內(nèi)陷導(dǎo)致面型再次塌陷，影響咬合功能和面部形態(tài)。

對Ⅰ型單線骨折，如無明顯功能障礙以及面部畸形，可給予保守治療。而對于Ⅱ型雙線骨折、Ⅲ型三線骨折及Ⅳ型復(fù)雜骨折，目前臨床上多采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[5]。開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是治療這類顴骨復(fù)合體骨折的首選方法[6]。但如僅需恢復(fù)面部塌陷外形，使用鈦板進(jìn)行固定恢復(fù)外形，一則手術(shù)復(fù)雜，費(fèi)用高，二則大多需二次手術(shù)。即便顴骨骨折伴復(fù)合骨折需鈦板內(nèi)固定的病例，如何輔助外固定也是必要的治療措施。較長時(shí)間臨床上常用治療顴骨復(fù)合體骨折的手術(shù)入路為頭皮半冠狀切口入路，其優(yōu)點(diǎn)明顯：切口位于發(fā)跡內(nèi)較為隱蔽且手術(shù)暴露充分，可在直視下探查傷情[7]。但伴隨而來的是同樣突出的缺點(diǎn)：切口創(chuàng)傷大及偶發(fā)暫時(shí)性面癱。在Hindin DI 等針對不同治療方案研究對比中發(fā)現(xiàn)，對于孤立性移位顴弓骨折，與口內(nèi)入路（無固定）、顳入路（無固定）、冠狀皮瓣鋼板固定和無手術(shù)相比，接受外夾板固定的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最低，功能和美學(xué)結(jié)果的改善最大[8]。

傳統(tǒng)的外固定方法一般是在頭部制作石膏帽，此固定裝置制備較為復(fù)雜，固定穩(wěn)定性又欠佳，且沉重、不透氣的石膏帽往往造成患者皮膚壓傷和感染。而我們采用的改良氧氣面罩外固定裝置用來輔助治療顴弓骨折，操作簡單、創(chuàng)傷小，面罩輕且有氣墊緩沖，可避免對其下方皮膚造成壓傷。此外，我們所使用的固定裝置通過注射器可對面罩氣墊內(nèi)進(jìn)行充放氣，從而隨時(shí)調(diào)整牽引力度，保持持續(xù)牽引力，對患者張閉口功能及顴面部外形的恢復(fù)均能達(dá)到滿意效果。從取材及經(jīng)濟(jì)角度來看，改良氧氣面罩一般醫(yī)院手術(shù)室或麻醉科均有，獲得方便且費(fèi)用低廉，對于單純相比較鈦板，費(fèi)用大為減少，且無需二次手術(shù)去除植入鈦板及螺釘?shù)戎踩胛?；另一方面，?yīng)用改良氧氣面罩外固定裝置，可對患者及周圍人起警示作用，最大程度上避免術(shù)區(qū)骨折片術(shù)后移位及再次外力損傷；對于醫(yī)生和患者來說，該外固定方法可大大縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)兼顧患者面部無切口或小切口的美觀要求。但在此固定期間面部佩帶該改良式氧氣面罩，對美觀有一定影響，其舒適感略差，遇到天氣炎熱或患者易于出汗且衛(wèi)生保持不佳時(shí)，面罩包圍部分皮膚出汗致面罩內(nèi)聚積少許汗液，如不能及時(shí)排出有可能造成局部感染，尤其對于老年體虛患者，抵抗力差，局部感染發(fā)生還是有一定幾率。這些以后仍需改進(jìn)。本組病例中，其中1例68 歲的老年男性患者術(shù)后外固定發(fā)生感染，即考慮此原因。后該感染患者積極給予抗感染處理，1月后患者外觀及咬合功能基本恢復(fù)。

一般骨折愈合過程大致分為4 個(gè)階段：第一階段：傷后4～5 小時(shí)血腫形成期；第二階段：骨折后24～48 小時(shí)血腫機(jī)化期；第三階段：1～2 周骨痂形成期；第四階段：骨折2 周后骨痂改建期，此時(shí)骨折部位已形成骨性愈合，出現(xiàn)骨折片再次移位幾率基本為零，不再需要外固定輔助。臨床上因面罩下出汗患者感受略有不適，加之患者出院后無法自己維持吸氧面罩的充放氣，我們通常于固定1～2 周后予以拆除外固定裝置，但根據(jù)骨折愈合過程來看，外固定裝置在固定后2 周后拆除更為合適，這也是我科使用改良式氧氣面罩需要改進(jìn)的地方。

結(jié)合近幾年來我科臨床病例，本研究采用經(jīng)口內(nèi)切口復(fù)位顴弓骨折，口外利用改良吸氧面罩輔助牽引外固定，操作中，術(shù)者可用提骨鉤，咬骨鉗的手柄甚至器械匱乏時(shí)利用術(shù)者自己的手指均可達(dá)到患側(cè)骨折復(fù)位的目的[9]。也有報(bào)道指出，偶有在手術(shù)條件達(dá)不到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，術(shù)者在局麻下行上頜前庭溝切口，用牙鉗的手柄復(fù)位亦可達(dá)到外固定目的[10]。綜上所述，相比傳統(tǒng)外固定方式，近年來我科所使用的改良式吸氧面罩自制外固定架經(jīng)臨床證實(shí)，手術(shù)操作簡單，材料易于獲得，費(fèi)用低廉，通過注射器充放氣又可保持適當(dāng)和持續(xù)的牽引力，值得臨床推廣使用，但在面罩的透氣性和術(shù)后拆除時(shí)間上仍需進(jìn)一步改進(jìn)。