忻笑容， 陳 平， 吳云林， 羅方秀， 謝 玲， 周郁芬， 谷雷雷， 朱時燕

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院 1.消化內(nèi)科；2.病理科，上海 201801

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NENs)是一類起源于干細胞且具有神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，能夠產(chǎn)生生物活性胺和/或多肽激素的腫瘤。可發(fā)生于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各個部位，其中胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms，GEP-NENs)占NENs中的多數(shù)。有文獻[1]報道，胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(gastrointestinal neuroendocrine neoplasms，GI-NENs)占全部NENs的50.6%。DASARI等[2]總結(jié)了美國64 971例患者顯示，GEP-NENs的發(fā)病率約為3.56/10萬，且發(fā)病率持續(xù)上升。但我國尚欠缺完善的NENs相關(guān)流行病學(xué)資料，臨床醫(yī)師對其認識程度也有差異。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院既往5年經(jīng)病理證實的NENs患者共21例，其中以直腸為多見。本研究旨在通過分析我院所診斷并治療的NENs患者的臨床特點、病理特征、隨訪情況等，為今后的臨床研究提供流行病學(xué)資料，同時提高對此疾病的診治水平。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月至2018年2月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院北院診斷為GI-NENs的患者21例。診斷標準參考中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識意見、美國國立癌癥網(wǎng)絡(luò)指南、歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(European Neuroendocrine Tumor Society，ENETS)共識[3]。排除標準：對于臨床、病理、隨訪資料不齊者則予以剔除。

1.2分類及分級標準[3]2010年WHO將NENs分類如下：(1)神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET)G1；(2)NET G2；(3)神經(jīng)內(nèi)分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)(大細胞或小細胞型)G3；(4)混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC)；(5)增生性和癌前病變。同時，根據(jù)核分裂數(shù)和免疫組化染色Ki-67指數(shù)予以分級，G1(低級別，核分裂象數(shù)1/10高倍視野或Ki-67指數(shù)≤2%)、G2(中級別，核分裂象數(shù)2～20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)3%～20%)、G3(高級別，核分裂象數(shù)>20/10高倍視野或Ki-67指數(shù)>20%)。

1.3資料收集和隨訪收集所有患者的臨床病理資料，包括性別、年齡、診斷時間、臨床表現(xiàn)、腫瘤直徑及部位、治療方式、誤診、隨訪、復(fù)發(fā)情況等。所有患者定期門診隨訪或電話隨訪，截止時間為2018年3月。

2 結(jié)果

2.1一般情況本組患者男13例，女8例，年齡(54.48±12.44)歲(33～70歲)。主要臨床表現(xiàn)：排便習慣改變9例(42.9%)，腹痛3例(14.3%)，發(fā)現(xiàn)腫塊1例(4.8%)，嘔血黑便1例(4.8%)，乏力1例(4.8%)，無癥狀體檢6例(28.6%)。所有病例均無類癌綜合征的表現(xiàn)，1例患者為外院行乙狀結(jié)腸NEC根治術(shù)后5年發(fā)生腹壁腫塊、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2診斷及治療本組21例患者腫瘤位于直腸17例(90.0%)，胃2例(9.5%)，后腹膜1例(4.8%)，乙狀結(jié)腸1例(4.8%)。病灶直徑最大8 cm位于后腹膜，最小直徑0.2 cm位于胃體。3例(14.3%)電子內(nèi)鏡白光下誤診為息肉。9例行外科手術(shù)治療，11例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)，1例乙結(jié)腸術(shù)后轉(zhuǎn)移者行抗腫瘤治療。外科手術(shù)前均行胃鏡、腸鏡和/或CT、MRI檢查。行ESD治療前均行超聲內(nèi)鏡及CT或MRI檢查評估，其中3例(3/11，27.3%)術(shù)前超聲內(nèi)鏡考慮為間質(zhì)瘤可能。

2.3病理檢查本組21例患者的病理結(jié)果顯示，免疫組化嗜鉻粒蛋白A(chromogranin A, CgA)陽性6例(28.6%)，突觸素(synaptophysin, Syn)陽性20例(95.2%)，AE1/AE3陽性13例(61.9%)。G117例(90.0%)；G23例(14.3%)；G31例(4.8%)(見表1)。

2.4NENs與腺癌共存1例患者，男，34歲，術(shù)前胃鏡示胃竇巨大增殖性病灶，胃多發(fā)隆起性病灶，慢性淺表-萎縮性胃炎(見圖1～3)。胃鏡活檢病理：“胃竇”淺表黏膜慢性炎，活動期，腸化(+)，H.pylori(-)，“胃體活檢標本”NENs，G2型，“胃底活檢標本”淺表黏膜慢性炎。經(jīng)多學(xué)科會診后行全麻下腹腔鏡全胃切除術(shù)+腸黏連松解術(shù)，術(shù)后標本肉眼見“全胃切除標本”：胃竇小彎側(cè)見一隆起型腫塊，大小10.0 cm×10.0 cm×3.0 cm，腫塊累及胃竇前后壁，表面菜花樣，切面灰白質(zhì)韌，小彎側(cè)找到結(jié)節(jié)9枚，直徑0.1～1.5 cm，大彎側(cè)找到結(jié)節(jié)5枚，直徑0.3～0.8 cm(見圖4～5)。病理示“全胃切除標本”：胃竇小彎側(cè)腺癌Ⅱ級(隆起型)，浸潤至漿膜層，侵犯神經(jīng)，脈管內(nèi)見癌栓；大彎側(cè)淋巴結(jié)1/5枚見癌轉(zhuǎn)移；下切緣、網(wǎng)膜、另送“上切緣”、“第6組淋巴結(jié)”1枚、小彎側(cè)淋巴結(jié)9枚，均未見癌累及或轉(zhuǎn)移；免疫組化：腫瘤細胞CK20(灶+)，CDX-2(+)，Her2(0)，Ki-67(30%+)。對胃壁結(jié)節(jié)進一步檢查提示“胃體結(jié)節(jié)”為胃NENs(直徑1.5 cm)，G2型，浸潤至黏膜下層，脈管內(nèi)見瘤栓，免疫組化：腫瘤細胞AE1/AE3(+)，CD56(-)，CgA(+)，Syn(+)，CD34(-)，Ki-67(約10%+)(見圖6～10)。余胃壁結(jié)節(jié)均為腺癌轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

另1例患者，男，65歲，術(shù)前外院腸鏡示直腸乙結(jié)腸交界處腺癌，距肛緣9 cm見一直徑2 cm黏膜下隆起，于我院行全麻下腹腔鏡Hartmann+膀胱修補術(shù)(三孔)。術(shù)后病理診斷為“乙結(jié)腸癌根治標本”：(1)腺癌Ⅱ級(潰瘍型)，浸潤至漿膜外纖維脂肪組織，脈管內(nèi)見癌栓；(2)NENs，G2(隆起型)，浸潤至固有肌層；侵犯神經(jīng)；上切端、下切端、基底切緣，未見癌累及；腸旁淋巴結(jié)19枚、“血管根部淋巴結(jié)”1枚，均未見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：AE1/AE3(+)，CD56(+)，Syn(+)，CgA(灶+)，CDX-2(-)，NSE(+)，CD34(-)，Ki-67(10%+)(見圖11～16)。肉眼所見兩處病灶相距13 cm，乙狀結(jié)腸腺癌與直腸NENs(G2)共存。

圖1 胃體見多發(fā)隆起增生性病灶；圖2 胃竇見一巨大增殖性病灶，堵塞幽門及部分胃竇腔，鏡身無法通過；圖3 胃底見多發(fā)隆起性病灶Fig 1 Multiple protuberant and proliferative lesions were seen in the stomach; Fig 2 A large proliferative lesion was seen in the antrum of the stomach, blocking the pylorus and part of the stomach; Fig 3 Multiple protuberant lesions were found in the fundus of stomach

圖4～5 全胃切除標本，胃竇見一隆起型腫塊，大小10 cm×10 cm×3 cm，表面菜花樣，胃壁見多發(fā)隆起結(jié)節(jié)Fig 4-5 In total gastrectomy specimens, a protuberant mass, 10 cm×10 cm×3 cm in size, with cauliflower-like surface and multiple protuberant nodules on the gastric wall was seen in the antrum

2.5隨訪本組患者4例失訪，其余患者隨訪1～56個月(平均14.7個月)。1例患者為行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后5年發(fā)生腹壁腫塊、盆腔、腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷5個月后死亡。其他患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

3 討論

1907年德國病理學(xué)家OBERNDORFER首次提出“類癌”這一概念，雖然組織學(xué)上與惡性腫瘤相似，但生物學(xué)行為趨于良性病變。既往認為NENs是一類罕見的疾病，但目前其發(fā)病率穩(wěn)步上升，尤其是胃和直腸的NENs，可能與電子內(nèi)鏡的發(fā)展有關(guān)[2]。我國尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。廣州中山大學(xué)第一附院回顧總結(jié)了1995年至2012年診治的NENs資料，以pNENs最多，其次是直腸NENs[4]。本組患者發(fā)病年齡為(54.48±12.44)歲，男13例，女8例，發(fā)生于直腸17例(90.0%)，胃2例(9.5%)，后腹膜1例(4.8%)，乙狀結(jié)腸1例(4.8%)。目前發(fā)現(xiàn)NENs均存在潛在惡性可能，不論病理分級均可發(fā)生轉(zhuǎn)移。GI-NENs可發(fā)生于消化道各個部位，出現(xiàn)各種非特異性臨床表現(xiàn)。腫瘤能產(chǎn)生5-羥色胺代謝產(chǎn)物或多肽激素，如胰高血糖素、胰島素、胃泌素或促腎上腺皮質(zhì)激素等。根據(jù)分泌激素是否引起臨床表現(xiàn)，可分為功能性NENs和非功能性NENs。本組患者均未發(fā)生類癌綜合征，可能與入組患者腫瘤多發(fā)生于直腸有關(guān)。因其臨床癥狀不典型，對診斷帶來了一定難度。借助常規(guī)電子內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查、血清學(xué)檢查等可對診斷提供佐證。本組患者中，3例電子內(nèi)鏡白光下誤診為息肉，ESD術(shù)前超聲內(nèi)鏡檢查3例考慮為間質(zhì)瘤可能，提示臨床極易誤診，尤其內(nèi)鏡檢查醫(yī)師需加強觀察，提高對此類疾病的認識。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，不僅對于診斷，對于GI-NENs的治療也起到了巨大的作用。本組患者11例行ESD治療，其中1例位于胃體，10例位于直腸，分級均為G1，治療后均未發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。提示體積較小、未累及固有肌層、無轉(zhuǎn)移的NENs仍推薦或考慮內(nèi)鏡下切除。但對于G2型、G3型胃NENs的內(nèi)鏡下治療，直腸NENs術(shù)后隨訪等問題仍存在一定爭議[5]。

圖6胃腺癌HE染色(SP100×)；圖7胃NENs(G2型)HE染色(SP100×)；圖8免疫組化CgA(+)(SP100×)；圖9免疫組化Syn(+)(SP100×)；圖10免疫組化Ki-67約10%+(SP100×)

Fig6HEstainingofgastricadenocarcinoma(SP100×);Fig7HEstainingofgastricNENs(G2type) (SP100×);Fig8ImmunohistochemicalCgA(+) (SP100×);Fig9ImmunohistochemicalSyn(+) (SP100×);Fig10ImmunohistochemicalKi-67wasabout10%+(SP100×)

圖11 乙狀結(jié)腸腺癌HE染色(SP 100×)；圖12 直腸NENs HE染色(SP 100×)；圖13 免疫組化CgA(灶+)(SP 100×)；圖14 免疫組化Syn(+)(SP 100×)；圖15 免疫組化Ki-67(10%+)(SP 200×)；圖16 免疫組化CD56(+)(SP 100×)Fig 11 HE staining of sigmoid adenocarcinoma (SP 100×); Fig 12 HE staining of rectal NENs (SP 100×); Fig 13 Immunohistochemical CgA (Focus+) (SP 100×); Fig 14 Immunohistochemical Syn (+) (SP 100×); Fig 15 Immunohistochemical Ki-67 (10%+) (SP 100×); Fig 16 Immunohistochemical CD56 (+) (SP 100×)

病理學(xué)的診斷依然是NENs的診斷金標準，同時也是分級、分類的準則。免疫組化檢查必須包括CgA和Syn；可選項目包括：CD56、特定激素、生長抑素受體2亞型、淋巴血管標志物和p53等。其中CgA特異性好，但后腸NENs多不表達CgA，與本組患者免疫組化結(jié)果一致。Syn、CD56和NES敏感性好，但特異性較差。此外，胰島素瘤相關(guān)蛋白1(insulinoma associated protein 1，INSM1)在腫瘤組織中高表達，可能是NENs的新的免疫組化標志物之一[6]。而CD24多見于中腸起源的NENs，對于空回腸NENs的診斷有一定的意義[7]。微小RNA(microRNAs，miRNAs)可能是GEP-NETs潛在的生物標志物[8]。新的、針對不同部位的免疫組化標志物還需進一步的探索，從而對NENs診斷及治療帶來新的方向。

本組患者例數(shù)雖不多，但其中發(fā)現(xiàn)2例G2NENs與腺癌共存。1例NENs位于胃體，腺癌病灶位于胃竇；另1例NET位于直腸，而腺癌位于乙狀結(jié)腸，兩者相距13 cm。一般相距較近的病灶多考慮同一來源可能，術(shù)前根據(jù)內(nèi)鏡表現(xiàn)及活檢病理，均首先考慮混合性腺-神經(jīng)內(nèi)分泌癌(mixed adenoneuroendocrine carcinoma，MANEC)可能。它是指具有腺癌特征，且同時具有NENs形態(tài)特征的上皮性腫瘤，每種成分至少各占30%以上，且均為惡性，應(yīng)分別進行組織學(xué)分級。而部分腺癌經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌通用型的標志物(如CgA、Syn、CD56等)作免疫組織化學(xué)染色，有散在分布或灶性分布的陽性細胞，比例不超過30%，且為一致腺癌背景，并不具有獨立的神經(jīng)內(nèi)分泌成分，稱為腺癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化[9]。此2例患者與其也不符合，臨床非常罕見。經(jīng)文獻回顧我們發(fā)現(xiàn)，有10例左右NENs與腺癌并發(fā)的病例報道[10-12]。其發(fā)生機制還有待進一步的研究證實。有報道[13]顯示，消化道內(nèi)分泌細胞來源于局部多能胃腸道干細胞。這種復(fù)合腫瘤可能在腫瘤發(fā)生的早期階段從共同的假定的前體細胞雙向分化而來。此外，NENs的患者發(fā)生第二原發(fā)性惡性腫瘤的風險非常高，提示高分化NENs可能是繼發(fā)其他惡性腫瘤的易感因素[14]。

綜上所述，在臨床工作中應(yīng)提高對此類疾病的認識，以避免漏診及誤診。任何NENs均具有潛在惡性，且可能伴發(fā)或繼發(fā)其他惡性腫瘤，在診治及隨訪過程中應(yīng)提高警惕。通過對病例的不斷總結(jié)，能加強對疾病的認識，而對于NENs的發(fā)生機制、新的特異性標志物及靶向治療技術(shù)等還需進一步深入研究。