內(nèi)容提要2018年既是中國(guó)改革開(kāi)放40年，又是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展40年的歷史時(shí)刻。本文從衛(wèi)生財(cái)政學(xué)、衛(wèi)生保健體系和制度質(zhì)量理論等角度，首次將改革開(kāi)放40年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系變遷劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個(gè)不同的歷史階段。1978-1997年特征是平行性改革發(fā)展轉(zhuǎn)型，1998-2008年特征是兩個(gè)潛在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，2009-2018年是醫(yī)療、醫(yī)保之間博弈的“體外循環(huán)”模式。在此基礎(chǔ)上，本文分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間互動(dòng)關(guān)系模式，總結(jié)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)位于衛(wèi)生保健體系之外的“體外循環(huán)”模式及其所存在的結(jié)構(gòu)性困境與負(fù)面影響。最后，全面總結(jié)出改革開(kāi)放40年來(lái)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展的9條歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

關(guān)鍵詞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)衛(wèi)生財(cái)政學(xué)衛(wèi)生保健體系健康中國(guó)制度質(zhì)量理論

〔中圖分類號(hào)〕F842;R197.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔文章編號(hào)〕0447-662X（2019）03-0020-10

一、改革開(kāi)放40年與中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估議題

2018年既是中國(guó)實(shí)施改革開(kāi)放政策，又是中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革發(fā)展40年歷史時(shí)刻。如何全面、科學(xué)評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年來(lái)歷史經(jīng)驗(yàn)涉及的理論、政策、原則、方法和標(biāo)準(zhǔn)等議題，尤其是在社會(huì)政策與社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域，如醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是個(gè)亟待研究的重大課題。本文嘗試從全面、系統(tǒng)、綜合、科學(xué)、國(guó)家和歷史角度，評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。全面是指從政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化等各角度，全面地評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);系統(tǒng)是指從宏觀的社會(huì)體系，中觀的衛(wèi)生保健體系，微觀的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的體系性角度出發(fā);綜合是指既考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)，又考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，還考慮社會(huì)保險(xiǎn)過(guò)程;科學(xué)是指公正、客觀、獨(dú)立、第三方和批判、反思性地評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);國(guó)家是指評(píng)價(jià)者站在國(guó)家角度與國(guó)家層次上，而非站在部門(mén)和地方政府角度進(jìn)行評(píng)估研究;歷史是指從世界歷史、中國(guó)歷史和歷史變遷角度，去歷史評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。簡(jiǎn)言之，如何全面總結(jié)中國(guó)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與發(fā)展規(guī)律，如何科學(xué)評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的現(xiàn)實(shí)狀況、結(jié)構(gòu)特征與總體性質(zhì)量，如何系統(tǒng)分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展面臨的主要問(wèn)題、結(jié)構(gòu)困境與主要成因，指明中國(guó)特色現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、發(fā)展方向，這是本文試圖回答的四個(gè)主要問(wèn)題。

本文從社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政學(xué)、衛(wèi)生財(cái)政學(xué)、衛(wèi)生保健體系和社會(huì)政策、立法等理論角度，首次全面回顧中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度40年來(lái)的歷史經(jīng)驗(yàn)、結(jié)構(gòu)困境，指明其改革發(fā)展方向。筆者根據(jù)中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）論文檢索系統(tǒng)，選擇社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)失業(yè)保險(xiǎn)、社會(huì)生育保險(xiǎn)、社會(huì)工傷保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為檢索詞，為全面研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)奠定了基礎(chǔ)。

總體來(lái)說(shuō)，改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)各界有關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)體系各領(lǐng)域的研究狀況呈現(xiàn)若干值得注意的鮮明特征，間接反映了中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系制度建設(shè)的歷史、現(xiàn)狀與總體質(zhì)量狀況。首先，總體性、理論性、概念性、寬泛性和一般性“社會(huì)保障”研究文獻(xiàn)數(shù)量最多，高居榜首，反映人們對(duì)社會(huì)保障議題的總體性關(guān)注程度，說(shuō)明絕大多數(shù)文獻(xiàn)尚未涉及重大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。其次，在五大社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)領(lǐng)域中，雖然社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)研究“全文”類型文獻(xiàn)數(shù)量不是最多，但是，“篇名”類型的研究文獻(xiàn)數(shù)量卻最多，在五大社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域中遙遙領(lǐng)先，位居第一，反映社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)體系中處于最受關(guān)注狀態(tài)，間接反映快速老齡化現(xiàn)實(shí)狀況。第三，從“篇名”類型研究文獻(xiàn)數(shù)量角度看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)位居第二，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于養(yǎng)老保險(xiǎn)，反映社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)議題尚屬社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域研究重點(diǎn)和優(yōu)先領(lǐng)域，說(shuō)明醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要地位。第四，在五大社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域，工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)三類服務(wù)基本處于相似的狀況，三類社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)關(guān)注度均不高，反映社會(huì)工傷、失業(yè)、生育保險(xiǎn)問(wèn)題研究的邊緣化狀況。最后，總體來(lái)說(shuō)，無(wú)論是從研究文獻(xiàn)的數(shù)量，還是從研究文獻(xiàn)的質(zhì)量，改革開(kāi)放40年來(lái)，社會(huì)各界對(duì)社會(huì)保障，尤其是養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育五大社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域研究來(lái)看，均不是十分理想，研究文獻(xiàn)數(shù)量規(guī)模小，高質(zhì)量研究成果屈指可數(shù)，尤其是實(shí)證研究類成果。實(shí)際上，這種社會(huì)保險(xiǎn)研究的邊緣、落后和低水平狀況，可能真實(shí)反映社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)的邊緣、落后和低水平狀況，可能預(yù)示改革開(kāi)放40年來(lái)中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度建設(shè)質(zhì)量亟待提高。

二、中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系40年歷史發(fā)展與時(shí)代特征

改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展可劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個(gè)明顯不同的歷史發(fā)展階段，每個(gè)歷史發(fā)展階段的主題突出，時(shí)代特征鮮明。

1978年實(shí)施改革開(kāi)放政策以來(lái)，中國(guó)宏觀社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生翻天覆地變化，經(jīng)濟(jì)體制改革、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域開(kāi)放和新型社會(huì)發(fā)展成為1980年代宏觀社會(huì)環(huán)境最顯著的時(shí)代特征。自此，衛(wèi)生保健體系拉開(kāi)改革、開(kāi)放、發(fā)展和全面性、結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)型的偉大歷史序幕。

1949年中華人民共和國(guó)成立后，國(guó)家逐步建立各級(jí)政府、民主黨派、人民團(tuán)體及其所屬單位的國(guó)家工作人員公費(fèi)醫(yī)療，全民所有制工礦企業(yè)職工及其供養(yǎng)親屬享受半公費(fèi)的勞動(dòng)保險(xiǎn)。改革開(kāi)放后，尤其是1990年代建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制以來(lái)，傳統(tǒng)公費(fèi)醫(yī)療和國(guó)營(yíng)企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療面臨覆蓋面窄，絕大多數(shù)就業(yè)者無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)穩(wěn)定經(jīng)費(fèi)來(lái)源，企業(yè)保險(xiǎn)與社會(huì)化程度低，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療的社會(huì)互濟(jì)程度較低等諸多重大問(wèn)題。胡曉義主編：《走向和諧：中國(guó)社會(huì)保障發(fā)展60年》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009年，第187～190頁(yè)。1951年4月勞動(dòng)部頒布《各企業(yè)勞動(dòng)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》的決定，標(biāo)志勞動(dòng)保險(xiǎn)基金形成。1954年國(guó)務(wù)院決定將勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和勞動(dòng)保險(xiǎn)金掌管使用由勞動(dòng)部移交全國(guó)總工會(huì)管理。1969年財(cái)政部政策規(guī)定：停止提取勞動(dòng)保險(xiǎn)金，全國(guó)總工會(huì)對(duì)勞動(dòng)保險(xiǎn)金管理隨之終結(jié)。勞動(dòng)部保險(xiǎn)福利司編：《我國(guó)職工保險(xiǎn)福利史料》，中國(guó)食品出版社，1989年，第330～331、541頁(yè)。改革開(kāi)放以來(lái)，勞動(dòng)保險(xiǎn)金與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)關(guān)系尚可，勞動(dòng)保險(xiǎn)金主要發(fā)揮補(bǔ)償?shù)墓δ?。?jiǎn)言之，改革開(kāi)放早期，企業(yè)保險(xiǎn)、勞動(dòng)保險(xiǎn)金與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)處于平行性改革發(fā)展轉(zhuǎn)型中。

1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，具有劃時(shí)代和里程碑性意義，標(biāo)志著中國(guó)由傳統(tǒng)勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療，企業(yè)單位型醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的嶄新時(shí)代。1990年代以來(lái)，中國(guó)宏觀社會(huì)環(huán)境最顯著的時(shí)代特征是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革與發(fā)展。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期盛行的社會(huì)福利理論視角日趨淡薄，社會(huì)保障概念與理論成為主流話語(yǔ)。國(guó)家經(jīng)濟(jì)體制改革委員會(huì)編：《社會(huì)保障體制改革》，改革出版社，1995年，“前言”，第1～2頁(yè)。

1997年，中共中央、國(guó)務(wù)院公布首個(gè)《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，經(jīng)過(guò)20年改革發(fā)展，衛(wèi)生保健體系發(fā)生了重大變化，公共衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等成為新要素。徐榮凱、曹榮桂主編：《〈中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定〉學(xué)習(xí)輔導(dǎo)材料》，人民衛(wèi)生出版社，1997年，第1～2頁(yè)。

在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)基礎(chǔ)上，《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定，國(guó)家建立“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。1998年以來(lái)，由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)存在若干結(jié)構(gòu)缺陷與重大理論政策風(fēng)險(xiǎn)，例如：屬地化籌資政策（即縣級(jí)統(tǒng)籌層次）的“公正性”;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由誰(shuí)管最好（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理體制）;個(gè)人賬戶和社會(huì)統(tǒng)籌基金的平衡;醫(yī)療待遇的準(zhǔn)則問(wèn)題等。俞衛(wèi)、任明輝：《社會(huì)理想和現(xiàn)實(shí)利益的沖突——中國(guó)城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的矛盾和問(wèn)題》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1998年第9期。與此密切相關(guān)的是，社會(huì)保險(xiǎn)基金的征繳、支出、運(yùn)營(yíng)、監(jiān)管和行政管理體制逐步地建立。1998年以來(lái)，關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系議題的主要基調(diào)是醫(yī)療與保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展，例如，鑒于醫(yī)療衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)一致性、功能統(tǒng)一性、資源互補(bǔ)性內(nèi)在關(guān)系，要求醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)必須協(xié)調(diào)發(fā)展。有人提出通過(guò)衛(wèi)生資源總量控制、醫(yī)院收入總量控制、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用總量控制關(guān)系，主張必須實(shí)施“三重總量控制”，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，促使醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展，典型反映了當(dāng)時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的主導(dǎo)觀點(diǎn)。張新民：《實(shí)施“三重總量控制” 確保醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2000年第8期。簡(jiǎn)言之，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)早期發(fā)展階段，醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)成為兩個(gè)潛在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。

2009年中共中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，標(biāo)志中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展進(jìn)入嶄新歷史發(fā)展階段，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)藥與醫(yī)保之間的三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)，提高全民的健康福祉水平，全面建成小康社會(huì)成為宏觀社會(huì)環(huán)境顯著特征，反映社會(huì)福利制度現(xiàn)代化進(jìn)程邁入新時(shí)代。中共中央、國(guó)務(wù)院：《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，《人民日?qǐng)?bào)》2009年6月10日。

2000年以來(lái)，尤其是2012年黨的十八大以來(lái)，民生福祉、小康社會(huì)、健康福祉、社會(huì)政策與美好生活需要先后成為主流理論視角，宏觀、廣義和大概念的社會(huì)福利理論日趨流行。習(xí)近平：《決勝全面建成小康社會(huì) 奪取新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義偉大勝利》，人民出版社，2017年。改革開(kāi)放40年來(lái)，通過(guò)改革、開(kāi)放、發(fā)展、轉(zhuǎn)型等途徑，中國(guó)特色現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系框架基本形成，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系涵蓋從生殖健康、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照顧到臨終關(guān)懷所有領(lǐng)域。劉繼同：《中國(guó)健康社會(huì)工作實(shí)務(wù)體系范圍與現(xiàn)代醫(yī)生人文關(guān)懷型社會(huì)工作角色》，《人文雜志》2016年第4期。更重要的是，2003年國(guó)務(wù)院實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由此建立農(nóng)民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。2003年民政部等發(fā)布《關(guān)于實(shí)施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見(jiàn)》，2005年建立城市醫(yī)療救助體系。孟慶躍：《中國(guó)城市醫(yī)療救助理論和實(shí)踐》，中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2007年。2007年國(guó)務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保險(xiǎn)對(duì)象主要是老年人、兒童和靈活就業(yè)人員，由此基本建立世界上涉及人口數(shù)量規(guī)模最大，覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架。

2000年以來(lái)，伴隨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革日益深入，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之間關(guān)系日趨緊密，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系原有的諸多內(nèi)在缺陷與結(jié)構(gòu)困境日益明顯，凸顯社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)質(zhì)量與功能角色定位等基礎(chǔ)議題。如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)公平性，各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)間制度分割與碎片化，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快等。孫翎：《中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的研究綜述》，《華東經(jīng)濟(jì)管理》2013年第2期。社會(huì)保險(xiǎn)體系問(wèn)題集中反映在基金上，如醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次、個(gè)人賬戶等諸多問(wèn)題。徐寧、張亮、姚金海、王保真、項(xiàng)莉：《提高我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌層次研究進(jìn)展及述評(píng)》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2014年第6期。伴隨社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是參保人員數(shù)量增加，保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大和保費(fèi)征繳數(shù)量增大，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金規(guī)模日趨龐大背景下，醫(yī)療衛(wèi)生與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間關(guān)系，如供方與需方、服務(wù)提供方與資金補(bǔ)償方、監(jiān)管者與被監(jiān)管者、醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)院間日趨緊張，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間關(guān)系呈現(xiàn)出全面性、體系性與結(jié)構(gòu)性緊張狀況。例如：不少地方對(duì)醫(yī)保資金實(shí)行“結(jié)果監(jiān)管”和“資金監(jiān)管”，即嚴(yán)格限制醫(yī)、患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)能力，努力追求醫(yī)保資金收支平衡或略有結(jié)余這一結(jié)果。只要年終結(jié)算不超支，患者醫(yī)保需求是否得到充分滿足、資金支出是否合理反倒成為次要目標(biāo)，導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用反復(fù)游走于“不足”或“過(guò)?！眱蓸O之間，掛床住院與醫(yī)患合謀，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的欺詐、騙保頻發(fā)。解偉：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理比較“粗放”》， 《中國(guó)衛(wèi)生》2006年第9期。

簡(jiǎn)言之，2000年以來(lái)，尤其是在全民醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)體系建立同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間全面性、體系性與結(jié)構(gòu)性緊張關(guān)系呈現(xiàn)日益公開(kāi)化趨勢(shì)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金由衛(wèi)生體系構(gòu)成要素和從屬角色，轉(zhuǎn)為制約、控制醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)管者。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的功能定位與現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系

中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系最大的結(jié)構(gòu)困境是其籌資功能角色與管理功能角色的混淆、錯(cuò)位，主要表現(xiàn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健體系之間結(jié)構(gòu)性緊張的狀況。改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系成功實(shí)現(xiàn)由“勞動(dòng)保險(xiǎn)醫(yī)療”向“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療”的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，構(gòu)建世界覆蓋人數(shù)最多的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，取得了世人矚目的歷史成就。

2016年，全國(guó)五大社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)種參保人數(shù)分別為：養(yǎng)老保險(xiǎn)8.7億人，醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)13億人，工傷保險(xiǎn)2.16億人，失業(yè)保險(xiǎn) 1.78億人，生育保險(xiǎn)1.82億人?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率已達(dá)80%以上，基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋超過(guò)95%的國(guó)民，形成全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。石香云、曾偉：《中國(guó)政府獲“國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)社會(huì)保障杰出成就獎(jiǎng)”》，人民網(wǎng)，2016年11月18日。同時(shí)社會(huì)保險(xiǎn)尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與衛(wèi)生保健體系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間關(guān)系，由1980-1990年代相對(duì)獨(dú)立的平行發(fā)展，經(jīng)過(guò)世紀(jì)之交潛在競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手式發(fā)展，到2010年代演變?yōu)閮蓚€(gè)體系間全面性、體系性與結(jié)構(gòu)性緊張狀況，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)面臨結(jié)構(gòu)困境。簡(jiǎn)言之，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)結(jié)構(gòu)性困境主要成因是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系功能角色定位。

綜觀世界各國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資模式，基本可以劃分為以英國(guó)為代表的一般稅收型，以德國(guó)為代表的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型，以美國(guó)為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)型，以及政府稅收、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作互濟(jì)互助和自費(fèi)醫(yī)療相結(jié)合混合型四類，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是主流的籌資模式。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2007年世界上已有33個(gè)國(guó)家采用這種模式或以此模式為主體的健康保險(xiǎn)體系，反映衛(wèi)生籌資發(fā)展規(guī)律。胡敏：《各國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的分析與思考》，《世界經(jīng)濟(jì)情況》2007年第12期?？傮w而言，完全福利性質(zhì)的一般稅收和傳統(tǒng)個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)籌資模式是醫(yī)療服務(wù)籌資兩個(gè)極端，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式則介于兩者之間，企業(yè)、個(gè)人和國(guó)家共同承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)籌資社會(huì)責(zé)任，體現(xiàn)社會(huì)問(wèn)題社會(huì)化應(yīng)對(duì)，疾病痛苦風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)化預(yù)防，個(gè)體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，反映社會(huì)問(wèn)題與社會(huì)成本的集體主義承擔(dān)，實(shí)質(zhì)是將疾病等“個(gè)人麻煩”轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)政策。劉繼同：《個(gè)人疾病痛苦與公共政策議題：重塑公共衛(wèi)生政策角色》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2005年第10期。

鑒于中國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，人口數(shù)量位居世界第一，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，公共財(cái)政體制和國(guó)家稅收能力尚不完善，采用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式是正確和符合國(guó)情的。簡(jiǎn)言之，中國(guó)醫(yī)療照顧服務(wù)與衛(wèi)生保健體系采取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式，是保險(xiǎn)型福利體制。

現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系通常由多種多樣和不同性質(zhì)的醫(yī)療照顧與健康照顧服務(wù)組成，社會(huì)保險(xiǎn)籌資方式通常只適合于醫(yī)療照顧服務(wù)（medical care）范圍，健康照顧（health care）與社會(huì)照顧（social care）服務(wù)需要財(cái)政預(yù)算或其他社會(huì)籌資模式，反映衛(wèi)生保健體系的復(fù)雜性、專業(yè)性、多層次和多樣性特征，這是現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系及其籌資模式研究的最重要制度基礎(chǔ)。

顧名思義，衛(wèi)生保健體系就是社會(huì)有關(guān)身心健康照顧服務(wù)活動(dòng)與政策法規(guī)、服務(wù)項(xiàng)目的總和。從價(jià)值觀角度看，關(guān)愛(ài)（care）是醫(yī)療、健康服務(wù)的本質(zhì)屬性，反映福利和人的價(jià)值等現(xiàn)代理念。從服務(wù)角度看，照顧（care）是醫(yī)療、健康服務(wù)與其他社會(huì)服務(wù)的基本形式，內(nèi)涵豐富多彩。A.Brechin， J.Walmsley， J.Katz and S.Peace， eds.， Care Matters： Concepts， Practice and Research in Health and Social Care， London： Sage， 1998.筆者研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代衛(wèi)生保健體系通常由三部分組成：一是基礎(chǔ)與支持部分，如醫(yī)學(xué)教育等;二是醫(yī)療、健康照顧服務(wù)與社會(huì)關(guān)愛(ài)照顧服務(wù)密切相連部分，如醫(yī)療慈善與健康公益服務(wù);三是中觀和標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生保健體系，它主要由生殖健康和計(jì)劃生育、公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療服務(wù)、精神障礙、康復(fù)醫(yī)學(xué)、中醫(yī)藥、臨終關(guān)懷等七部分組成，從生到死，覆蓋整個(gè)生命歷程。劉繼同：《中國(guó)健康社會(huì)工作實(shí)務(wù)體系范圍與現(xiàn)代醫(yī)生人文關(guān)懷型社會(huì)工作角色》，《人文雜志》2016年第4期。根據(jù)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展和衛(wèi)生保健體系發(fā)展的歷史，衛(wèi)生保健體系不同部分需要不同籌資機(jī)制。簡(jiǎn)言之，個(gè)體生理類疾病和醫(yī)療照顧性質(zhì)臨床醫(yī)療服務(wù)主流的籌資模式是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

改革開(kāi)放以前，中國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)與勞動(dòng)保險(xiǎn)金始終是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)重要組成部分，勞動(dòng)保險(xiǎn)與勞動(dòng)保險(xiǎn)金的主要職能是籌資和補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)成本，并無(wú)管理醫(yī)療服務(wù)的職能，目的是減輕個(gè)人疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，維護(hù)干部和職工身體健康，主要扮演籌資者和補(bǔ)償者角色，勞動(dòng)保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)之間關(guān)系協(xié)調(diào)一致，盡管勞動(dòng)保險(xiǎn)金由第三方勞動(dòng)部與全國(guó)總工會(huì)管理。

這意味著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理體制并不是最重要和最關(guān)鍵的因素，最重要和最關(guān)鍵的因素是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的功能角色與職能定位，是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架設(shè)計(jì)與政策目標(biāo)設(shè)定。

改革開(kāi)放后尤其是1998年以來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)重要組成部分，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)獨(dú)立和游離于臨床醫(yī)療照顧服務(wù)體系之外的“戰(zhàn)略資源所有者和掌控者”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系不僅成為保費(fèi)資金征繳者、保管者，而且成為保險(xiǎn)資金分配者和管理者。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系逐漸成為與醫(yī)療衛(wèi)生體系相對(duì)獨(dú)立運(yùn)行的體系，且最初處于相對(duì)劣勢(shì)地位，中間經(jīng)過(guò)兩個(gè)體系平起平坐、勢(shì)均力敵階段，最后發(fā)展為社會(huì)保險(xiǎn)高居于醫(yī)療衛(wèi)生體系之上。2000年以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)療保險(xiǎn)體系之間全面性、體系性、結(jié)構(gòu)性緊張狀況日益公開(kāi)化，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)及其基金功能角色定位，運(yùn)作效率與行政管理體制成為最主要的制度性障礙。中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制是：政府調(diào)控下的醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)和衛(wèi)生部門(mén)分工合作模式。易云霓：《國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制比較研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1995年第2期。

同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系既不是衛(wèi)生體系“內(nèi)部組成部分”，又扮演籌資者和管理者角色。彭宅文：《衛(wèi)生體系模式之社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)》，《中國(guó)社會(huì)保障》2013年第4期。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)“協(xié)調(diào)發(fā)展”的觀點(diǎn)，即醫(yī)療制度改革與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有密切聯(lián)系，表現(xiàn)為：①兩者均以保障職工健康服務(wù)為根本宗旨，具有目的的一致性;②醫(yī)療保險(xiǎn)在資金上保障醫(yī)療需求，醫(yī)療服務(wù)從技術(shù)上保障醫(yī)療需求，具有功能的統(tǒng)一性;③醫(yī)療保險(xiǎn)提供經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，具有資源的互補(bǔ)性。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須協(xié)調(diào)發(fā)展的美好愿望，在亟待完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系中面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。周海洋：《論社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展》，《中華醫(yī)院管理雜志》1997年第1期。

2018年國(guó)家醫(yī)療保障局成立具有劃時(shí)代和里程碑意義，為重構(gòu)兩個(gè)體系關(guān)系奠定了基礎(chǔ)。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)辦公廳編：《中華人民共和國(guó)第十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)第一次會(huì)議文件匯編》，人民出版社，2018年，第357頁(yè)。

四、中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)與發(fā)展規(guī)律

改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的改革、發(fā)展和制度創(chuàng)新，積累、沉淀了豐富歷史經(jīng)驗(yàn)，保留下不少慘痛的歷史教訓(xùn)，需要全面總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn)，深刻反思?xì)v史教訓(xùn)，深度提煉和積極汲取歷史智慧，為改善和提高社會(huì)保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系質(zhì)量奠定歷史基礎(chǔ)。首先，雖然政權(quán)更迭和社會(huì)性質(zhì)有所不同，歷史發(fā)展階段明顯，甚至表面存在嚴(yán)重歷史斷裂，但是，社會(huì)制度建設(shè)與人們思想觀念的歷史發(fā)展具有內(nèi)在性、深層次和潛意識(shí)中具有連續(xù)性，而且這種思維定勢(shì)、行為習(xí)慣和價(jià)值觀念常常是更具決定性作用的。[美]查爾斯·都希格：《習(xí)慣的力量：為什么我們這樣生活，那樣工作？》，吳奕俊等譯，中信出版社，2013年，“前言”，第xiii～xxi頁(yè)。改革開(kāi)放40年來(lái)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史發(fā)展是以1949年以來(lái)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期歷史為基礎(chǔ)。

第一，從1951-1998年近50年間，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)歷了從“社會(huì)保險(xiǎn)”到“企業(yè)保險(xiǎn)”，重新回歸到“社會(huì)保險(xiǎn)”的歷史變遷軌跡，這說(shuō)明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展是文化、歷史和政治等多種因素共同作用的結(jié)果，社會(huì)保險(xiǎn)制度變遷過(guò)程反映社會(huì)保險(xiǎn)體系變遷歷史連續(xù)性。王曉燕：《我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷與發(fā)展》，《科學(xué)對(duì)社會(huì)的影響》2005年第2期。

第二，改革開(kāi)放40年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健體系關(guān)系歷史變遷軌跡清晰地說(shuō)明，作為主要籌資模式和衛(wèi)生資源配置器，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)質(zhì)量既關(guān)系衛(wèi)生籌資活動(dòng)質(zhì)量，又對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)穩(wěn)定健康發(fā)展具有重要影響。因?yàn)楦鶕?jù)制度經(jīng)濟(jì)學(xué)家觀點(diǎn)，制度變遷具有“路徑依賴”性質(zhì)，制度框架一經(jīng)設(shè)定，便在既定方向上自我強(qiáng)化，以后再對(duì)其矯正將會(huì)遇到強(qiáng)大阻力。這意味著制度變遷“路徑依賴”和制度發(fā)展“歷史慣性”是政策設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)。孟偉、高惠琦：《政府制定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》1997年第10期。

第三，改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史發(fā)展經(jīng)驗(yàn)證明，衛(wèi)生政治學(xué)是最重要、最有益的學(xué)科專業(yè)視角，因社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健體系本身，尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健體系之間的關(guān)系，是現(xiàn)代社會(huì)中最基本、最典型、最核心和爭(zhēng)議最多衛(wèi)生政治學(xué)議題。劉繼同：《衛(wèi)生政策的“國(guó)策”地位與衛(wèi)生政治學(xué)的戰(zhàn)略思考》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2006年第9期。例如，2010年美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革法被認(rèn)為是自1965年美國(guó)設(shè)立“醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”和“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”以來(lái)最重要的國(guó)內(nèi)立法。從衛(wèi)生政治學(xué)角度看，可從三個(gè)角度認(rèn)識(shí)美國(guó)社會(huì)在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革決策時(shí)面臨的挑戰(zhàn)，即民眾對(duì)復(fù)雜公共問(wèn)題的有限了解，民意的不穩(wěn)定性和自相矛盾迫使我們重新思考民意與公共決策之間關(guān)系;利益集團(tuán)在資源和組織形式上優(yōu)勢(shì)，使它們比普通民眾更有效地參與和影響公共政策結(jié)果;公共決策的意識(shí)形態(tài)導(dǎo)向體現(xiàn)出當(dāng)代美國(guó)兩大主流價(jià)值觀——自由至上和平等優(yōu)先觀念的矛盾與融合。在公眾輿論影響與日俱增、社會(huì)利益碎片化和價(jià)值多元化的當(dāng)代中國(guó)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革經(jīng)驗(yàn)可為中國(guó)決策帶來(lái)重要啟示。曾慶捷、孫一平：《民意、利益集團(tuán)和社會(huì)正義：美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的政治學(xué)分析》，《黑龍江社會(huì)科學(xué)》2011年第2期。

第四，改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系歷史發(fā)展變遷最重要的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是理論基礎(chǔ)和理論視角的基礎(chǔ)性地位，只有正確、恰當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ)和理論視角，服務(wù)體系與制度建設(shè)才有質(zhì)量可言。反之，不正確或不適當(dāng)?shù)睦碚撝笇?dǎo)與理論基礎(chǔ)，勢(shì)必嚴(yán)重?fù)p害、影響或甚至誤導(dǎo)服務(wù)體系的功能作用角色和制度結(jié)果。綜觀1911年辛亥革命以來(lái)當(dāng)代中國(guó)百多年社會(huì)福利制度歷史發(fā)展軌跡發(fā)現(xiàn)，1949年尤其是改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)官方和主流話語(yǔ)是大概念“社會(huì)保障”，“社會(huì)福利”概念蛻變?yōu)樾「拍?，而且社?huì)福利概念被視為西方社會(huì)特有、負(fù)面、貶義和落后的理論，長(zhǎng)期處于邊緣化狀態(tài)。劉繼同：《中國(guó)現(xiàn)代社會(huì)福利發(fā)展階段與制度體系研究》，《社會(huì)工作》2017年第5期。不言而喻，從廣義社會(huì)福利和狹義社會(huì)保障制度角度設(shè)計(jì)社會(huì)保險(xiǎn)體系，結(jié)果可能截然不同。

第五，改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)最重要的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)之一是，社會(huì)制度設(shè)計(jì)質(zhì)量的關(guān)鍵性、基礎(chǔ)性和制度設(shè)計(jì)“源頭質(zhì)量”對(duì)未來(lái)制度質(zhì)量具有決定性影響。眾所周知，在現(xiàn)代社會(huì)生活中，政府與國(guó)家是社會(huì)政策與公共政策最主要的責(zé)任主體和決策者。中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)40年歷史回顧發(fā)現(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)決策和制度設(shè)計(jì)基本上是在無(wú)歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，無(wú)現(xiàn)實(shí)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，無(wú)充分思想理論準(zhǔn)備，無(wú)大批各式各樣專業(yè)人員（含精算師），無(wú)政策法規(guī)儲(chǔ)備，無(wú)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、獨(dú)立和專業(yè)研究，無(wú)理論政策爭(zhēng)論與公開(kāi)討論，及其他各種“社會(huì)性與制度性準(zhǔn)備”嚴(yán)重不足的情況下開(kāi)始實(shí)施的，缺乏多種制度性基礎(chǔ)。李瀏清、曹?。骸秾⑨t(yī)保改革進(jìn)行到底——訪中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)》，《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》2018年11月2日。

更為重要的是，在制度設(shè)計(jì)早期階段，如何提高制度設(shè)計(jì)質(zhì)量，從制度源頭上確保制度質(zhì)量，充分提高制度設(shè)計(jì)的價(jià)值觀設(shè)計(jì)、理論設(shè)計(jì)、基本原則、結(jié)構(gòu)功能設(shè)計(jì)和服務(wù)體系設(shè)計(jì)質(zhì)量，充分認(rèn)識(shí)社會(huì)保險(xiǎn)，尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本質(zhì)屬性與基本功能，并將其放在衛(wèi)生保健體系內(nèi)，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為醫(yī)療照顧服務(wù)體系內(nèi)部主要籌資機(jī)制和方法，而非外在資源掌控看待。

中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明：制度質(zhì)量主要由宏觀社會(huì)環(huán)境質(zhì)量，價(jià)值觀與理論質(zhì)量，制度設(shè)計(jì)質(zhì)量，政策法規(guī)實(shí)施質(zhì)量，服務(wù)結(jié)構(gòu)與服務(wù)過(guò)程質(zhì)量，專業(yè)服務(wù)人員質(zhì)量，管理與監(jiān)管質(zhì)量等組成，其中源頭性和基礎(chǔ)性制度設(shè)計(jì)質(zhì)量最重要，它決定著總體和其他的質(zhì)量。劉繼同：《中國(guó)老年福利政策法規(guī)框架的社會(huì)建構(gòu)、體系性缺陷與制度質(zhì)量》，《東南大學(xué)學(xué)報(bào)》（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2017年第1期。

第六，改革開(kāi)放40年來(lái)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)最重要的歷史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)之一是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)系最重要，關(guān)鍵是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金功能角色定位與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系，核心是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間的行政管理體制，實(shí)質(zhì)是由誰(shuí)掌管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理客觀規(guī)律與普遍模式是什么。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金由另外一個(gè)政府部門(mén)，而非衛(wèi)生部門(mén)管理效果不佳，不僅無(wú)法實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)，而且資金使用效率與效果也極不理想。

目前，我國(guó)醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系存在客觀問(wèn)題有：醫(yī)院對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)知識(shí)宣傳工作不到位，缺乏科學(xué)合理的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理理念，政策性超支以及超出總額預(yù)付控制扣款的無(wú)法避免對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作進(jìn)行形成無(wú)形束縛，醫(yī)院對(duì)醫(yī)保制度執(zhí)行力度不夠造成違規(guī)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)政策制定和對(duì)醫(yī)院監(jiān)督、管理與實(shí)際存在脫節(jié)，難以發(fā)揮應(yīng)有作用。劉新、梁政亭、雷云霞：《我國(guó)醫(yī)院社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理體系的現(xiàn)狀與思考》，《中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2016年第9期。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中欺詐騙保，如冒名頂替、病因作假及各種報(bào)銷(xiāo)資料作假等日趨普遍。劉喜華、魏超：《我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐研究綜述》，《東方論壇》2013年第6期。更具社會(huì)殺傷力的是各式各樣和日益增多的“醫(yī)患合謀”，反映出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性缺陷。李婧：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“醫(yī)患合謀”的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題淺析》，《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)》2010年第19期。綜觀歐洲和美國(guó)制度安排，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常是由醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)掌管，實(shí)施專業(yè)監(jiān)管，核心是較好地處理了國(guó)家行政權(quán)威與醫(yī)生專業(yè)權(quán)威之間的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)國(guó)家、醫(yī)生和病人共贏。李珍、趙青：《德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)治理體制機(jī)制的經(jīng)驗(yàn)與啟示》，《德國(guó)研究》2015年第2期。

簡(jiǎn)言之，目前中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金“體外循壞式”管理模式存在重大缺陷，亟需體制改革。

第七，改革開(kāi)放40年中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史發(fā)展的最重要?dú)v史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)之一是，社會(huì)保險(xiǎn)尤其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是醫(yī)療衛(wèi)生制度評(píng)估的直接對(duì)象，只有醫(yī)療照顧服務(wù)和健康照顧服務(wù)結(jié)果才是醫(yī)療衛(wèi)生制度評(píng)估的直接對(duì)象和最終結(jié)果，這意味著應(yīng)將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“內(nèi)部籌資機(jī)制”，而非作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)之外的“醫(yī)療保障”體系。換言之，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金只是醫(yī)療照顧服務(wù)的“要素變量和中間變量”，而非最終結(jié)果。

全國(guó)多個(gè)學(xué)者的實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)，中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金發(fā)揮的作用有限，未能發(fā)揮應(yīng)有作用。例如，城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)理應(yīng)在保障兒童身體健康、減輕家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、保證醫(yī)療資源有效配置以及維護(hù)家庭和社會(huì)穩(wěn)定方面發(fā)揮至關(guān)重要作用。但是，我國(guó)城鎮(zhèn)兒童醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻存在統(tǒng)籌層次低、政策差異性大、經(jīng)濟(jì)保障功能有限和社會(huì)互濟(jì)性不高等結(jié)構(gòu)缺陷。盧敏：《我國(guó)城鎮(zhèn)兒童社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度績(jī)效評(píng)估探討》，《勞動(dòng)保障世界》2016年第29期。南京市民對(duì)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度評(píng)價(jià)研究發(fā)現(xiàn)：公眾認(rèn)知度不高，滿意度評(píng)價(jià)一般。楊海躍、閆巖、梁安琪、高獻(xiàn)寶、格桑、茅寧瑩：《我國(guó)城鎮(zhèn)居民對(duì)現(xiàn)行社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的滿意度評(píng)價(jià)研究——基于南京市的實(shí)證調(diào)查》，《上海醫(yī)藥》2015年第3期。更為重要的是，廣東省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)庫(kù)數(shù)據(jù)分析表明，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際保障水平偏低，現(xiàn)有制度未能從根本上解決居民看病負(fù)擔(dān)較重問(wèn)題。名義保障水平與真實(shí)保障水平間差距很大，存在“保障水平幻覺(jué)”，導(dǎo)致“看病貴”問(wèn)題被淡化甚至被掩蓋，影響到保障水平的合理調(diào)整，及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，形成“形式化與無(wú)功能化”醫(yī)療保險(xiǎn)狀況。李亞青：《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平研究——兼論“保障水平幻覺(jué)”》， 《人口與經(jīng)濟(jì)》2012年第5期。簡(jiǎn)言之，衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系功能作用的最佳視角是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果質(zhì)量和病人滿意度。

第八，改革開(kāi)放40年中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史發(fā)展的最重要?dú)v史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)之一是，高質(zhì)量制度設(shè)計(jì)與高質(zhì)量制度建設(shè)的社會(huì)基礎(chǔ)是歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)之中蘊(yùn)含的歷史發(fā)展規(guī)律，是歷史發(fā)展規(guī)律所反映出來(lái)的制度設(shè)計(jì)與制度建設(shè)所依托的基本原理、基本知識(shí)與主要政策措施，是國(guó)家實(shí)際追求的價(jià)值目標(biāo)、政策目標(biāo)和制度目標(biāo)，是普遍、客觀規(guī)律。

改革開(kāi)放40年社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)再次雄辯證明：任何事物和制度建設(shè)都有其客觀的發(fā)展規(guī)律;只有充分尊重事物和制度建設(shè)的客觀發(fā)展規(guī)律，才能實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo);每個(gè)領(lǐng)域都有其自身的客觀發(fā)展規(guī)律，每個(gè)領(lǐng)域的制度設(shè)計(jì)與制度建設(shè)都應(yīng)以該領(lǐng)域的客觀發(fā)展規(guī)律為基礎(chǔ)。例如社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系制度設(shè)計(jì)與制度建設(shè)應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生保健體系發(fā)展的客觀規(guī)律為基礎(chǔ)，正確認(rèn)識(shí)和界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的“衛(wèi)生籌資機(jī)制與功能角色定位”，充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大數(shù)法則、預(yù)防為主、全民覆蓋、社會(huì)互助、社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)等作用。例如，高質(zhì)量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該回答如下基本問(wèn)題：（1）如何使基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到經(jīng)濟(jì)上最優(yōu)、覆蓋面更廣、層次上更多樣化;（2）如何使醫(yī)保基金在效益最大化下達(dá)到平衡;（3）如何使醫(yī)療保險(xiǎn)既達(dá)到橫向公平又體現(xiàn)縱向公平;（4）如何利用醫(yī)保制度促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)。林楓：《談?wù)勆鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的幾個(gè)基本問(wèn)題》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2002年第12期。簡(jiǎn)言之，現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健體系高質(zhì)量制度設(shè)計(jì)與制度建設(shè)基礎(chǔ)是客觀規(guī)律。

第九，改革開(kāi)放40年中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史發(fā)展最重要?dú)v史經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)之一是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本理論、基本概念、基本原理、基本知識(shí)和基本功能定位研究質(zhì)量至關(guān)重要，因?yàn)榛A(chǔ)理論研究與政策研究質(zhì)量，將會(huì)直接決定和影響到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)質(zhì)量。此處基礎(chǔ)研究是個(gè)寬泛概念，泛指針對(duì)特定政策議題各種有意識(shí)、有目的的科學(xué)探究活動(dòng)。首先，基礎(chǔ)理論研究是所有研究活動(dòng)的基礎(chǔ)與前提，主要研究核心概念、基本原理等理論問(wèn)題。其次，歷史研究是社會(huì)制度建設(shè)的歷史基礎(chǔ)，主要研究歷史經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和歷史發(fā)展規(guī)律等問(wèn)題。第三，實(shí)證研究是高質(zhì)量研究的基本類型，主要運(yùn)用科學(xué)方法研究社會(huì)現(xiàn)實(shí)與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)問(wèn)題。第四，政策研究尤其是社會(huì)政策研究是社會(huì)制度研究的主要類型，主要研究社會(huì)政策法規(guī)議題。第五，比較社會(huì)政策尤其是國(guó)家間橫向比較社會(huì)政策研究是高質(zhì)量研究的基本方法。

日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)全覆蓋過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療體制改革有較強(qiáng)的可借鑒性。其主要體現(xiàn)在五個(gè)方面：一是全民醫(yī)保政府責(zé)任重大;二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既要?；居忠褂梅奖?三是全民醫(yī)保建立并非一蹴而就;四是只要全國(guó)統(tǒng)一制度，管理層次可下放到最低層以減少管理成本;五是醫(yī)療保險(xiǎn)建立要有法律制度支持。劉曉梅、楚廷勇：《日本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的經(jīng)驗(yàn)——兼評(píng)我國(guó)的醫(yī)改方案》，《探索與爭(zhēng)鳴》2010年第7期。

五、簡(jiǎn)要討論與基本結(jié)論

改革開(kāi)放40年是中國(guó)史無(wú)前例和翻天覆地偉大社會(huì)大變革時(shí)期，實(shí)質(zhì)是由傳統(tǒng)社會(huì)向現(xiàn)代社會(huì)全面社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的歷史發(fā)展階段。中國(guó)各項(xiàng)社會(huì)制度建設(shè)、改革、開(kāi)放、發(fā)展與全面結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型的歷史經(jīng)驗(yàn)，堪稱人類社會(huì)歷史上多個(gè)獨(dú)一無(wú)二的“中國(guó)特色”。如何科學(xué)、合理和全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)改革開(kāi)放40年各項(xiàng)社會(huì)制度建設(shè)所取得的歷史成就、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，是一項(xiàng)前所未有和頗具挑戰(zhàn)性的歷史性課題，亟待中國(guó)哲學(xué)社會(huì)科學(xué)界總結(jié)中國(guó)道路與經(jīng)驗(yàn)，以中國(guó)40年改革開(kāi)放發(fā)展實(shí)踐為基礎(chǔ)，建構(gòu)中國(guó)理論和話語(yǔ)體系，為人類提供中國(guó)智慧。本文以中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度評(píng)估為案例，試圖探索改革開(kāi)放40年社會(huì)制度評(píng)估的基本模式。

本文從社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)政學(xué)、衛(wèi)生財(cái)政學(xué)、衛(wèi)生保健體系等理論角度，首次將改革開(kāi)放40年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系劃分為1978-1997年、1998-2008年、2009-2018年三個(gè)明顯不同的歷史階段，并且運(yùn)用宏觀社會(huì)環(huán)境、主流理論視角、衛(wèi)生保健體系、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、面臨主要問(wèn)題、社會(huì)保險(xiǎn)基金、醫(yī)療與保險(xiǎn)關(guān)系，最主要時(shí)代特征等分析層面，緊密?chē)@社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之間相互關(guān)系這一主題，概括和總結(jié)三個(gè)歷史發(fā)展階段中二者關(guān)系的最主要時(shí)代特征，即1978-1997年時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健兩個(gè)體系處于平行性改革發(fā)展轉(zhuǎn)型狀態(tài)，二者之間沒(méi)有多少關(guān)系，各自獨(dú)立和平行地發(fā)展。1998-2008年時(shí)期，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系與衛(wèi)生保健兩個(gè)體系的關(guān)系逐漸演變成為兩個(gè)潛在競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)手狀況，潛在競(jìng)爭(zhēng)性是指兩個(gè)體系之間矛盾沖突和結(jié)構(gòu)緊張狀況尚不明顯、典型和激烈。2009-2018年時(shí)期，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系成為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系之外獨(dú)立運(yùn)行的“準(zhǔn)醫(yī)療管理”體系，而非醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系“內(nèi)部單純籌資機(jī)制”，二者關(guān)系形成“體外循環(huán)”模式。改革開(kāi)放40年歷史經(jīng)驗(yàn)證明，這種中國(guó)特色的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系難以發(fā)揮其應(yīng)有的功能作用。

改革開(kāi)放40年中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷史經(jīng)驗(yàn)再次驗(yàn)證：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的主要功能是為醫(yī)療照顧服務(wù)進(jìn)行社會(huì)化籌資，企業(yè)、就業(yè)者和政府三方供款，這是其截然不同于一般稅收體系的主要之處。更重要的是，由于醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性程度較高，醫(yī)生對(duì)專業(yè)權(quán)威和專業(yè)自主性需要最為強(qiáng)烈，最有效醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方式是專業(yè)的同行監(jiān)管，現(xiàn)代政府通常不過(guò)多介入和干涉專業(yè)服務(wù)微觀領(lǐng)域。當(dāng)今采取社會(huì)保險(xiǎn)制度國(guó)家通常是將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為為醫(yī)療照顧服務(wù)籌資的主要機(jī)制，而且通常將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系放置在醫(yī)療衛(wèi)生體系“之內(nèi)”，以充分發(fā)揮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化籌資機(jī)制和補(bǔ)償功能，降低疾病負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療照顧服務(wù)質(zhì)量。

最后，本文首次全面、系統(tǒng)總結(jié)改革開(kāi)放40年中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展的歷史經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)和其中蘊(yùn)含的發(fā)展規(guī)律，目的是為提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療照顧服務(wù)質(zhì)量提供歷史基礎(chǔ)。首先，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展具有歷史連續(xù)性;其次，社會(huì)制度建設(shè)具有較強(qiáng)的“路徑依賴”和“歷史慣性”;第三，“衛(wèi)生政治學(xué)”是研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系最基礎(chǔ)和最佳的理論視角;第四，正確、恰當(dāng)?shù)睦碚摶A(chǔ)和理論視角是決定制度質(zhì)量的重要因素;第五，社會(huì)制度設(shè)計(jì)的源頭質(zhì)量是影響制度質(zhì)量的決定性因素，制度設(shè)計(jì)的質(zhì)量決定制度運(yùn)行和制度績(jī)效質(zhì)量;第六，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系間關(guān)系模式至關(guān)重要，中國(guó)是“體外循壞”模式;第七，衡量社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系功能作用的最佳視角是醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果、質(zhì)量和病人的滿意度。第八，高質(zhì)量制度設(shè)計(jì)與制度建設(shè)的基礎(chǔ)是事物發(fā)展客觀規(guī)律，高質(zhì)量理論政策研究是發(fā)現(xiàn)客觀規(guī)律的最主要手段。高質(zhì)量研究的實(shí)質(zhì)是專業(yè)研究。第九，價(jià)值觀與理論政策質(zhì)量決定制度質(zhì)量。

作者單位：北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理系

責(zé)任編輯：秦開(kāi)鳳