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論院外會(huì)診的醫(yī)療損害責(zé)任

2019-03-24 08:41:51滿洪杰
法學(xué)論壇 2019年3期
關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師遠(yuǎn)程

滿洪杰

(山東大學(xué) 法學(xué)院,山東青島 266237)

院外會(huì)診,或者《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱“《會(huì)診規(guī)定》”)所稱的“醫(yī)師外出會(huì)診”,是指“醫(yī)師經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。”注中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》第2條。由于醫(yī)療活動(dòng)的高度專業(yè)性,接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“接診機(jī)構(gòu)”)邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“被邀機(jī)構(gòu)”)醫(yī)務(wù)人員會(huì)診是慣常做法,會(huì)診也為醫(yī)療資源缺乏地區(qū)的患者獲得高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)提供了可能性。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療使跨地域乃至跨國(guó)會(huì)診成為現(xiàn)實(shí)。但是我國(guó)立法上對(duì)于院外會(huì)診的醫(yī)療損害責(zé)任一直沒有明確規(guī)定,學(xué)界研究也較少。2017年12月頒布的最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》(以下簡(jiǎn)稱“《解釋》”)第20條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請(qǐng)本單位以外的醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行診療,因受邀醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)造成患者損害的,由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?!比珖?guó)人大法工委《民法典侵權(quán)責(zé)任編(草案)》(征求意見稿)(以下簡(jiǎn)稱“《征求意見稿》”)第66條也曾規(guī)定:“院外會(huì)診活動(dòng)中造成患者損害,受邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅提供咨詢意見的,由邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任;屬于共同醫(yī)療行為的,由邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和受邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任?!痹?019年1月全國(guó)人大常委會(huì)公開征求意見的《民法典侵權(quán)責(zé)任編(草案)(二次審議稿)》(以下簡(jiǎn)稱“《二次審議稿》”)中,相關(guān)條文又被刪除。在將來的民法典侵權(quán)責(zé)任編中,有關(guān)院外會(huì)診的法律規(guī)范可能闕如。筆者認(rèn)為,院外會(huì)診的侵權(quán)責(zé)任有其特殊性,應(yīng)當(dāng)在將來的民法典中有所體現(xiàn)。

一、會(huì)診責(zé)任的組織過錯(cuò)責(zé)任基礎(chǔ)

確定會(huì)診責(zé)任主體,需首先解決的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為何應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的過失醫(yī)療行為承擔(dān)責(zé)任,因其為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為會(huì)診人員承擔(dān)責(zé)任的邏輯起點(diǎn)。

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)替代責(zé)任理論的不足

《二次審議稿》第993條基本因循了《侵權(quán)責(zé)任法》第54條,規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)療損害責(zé)任主體,對(duì)其自身“或者”其醫(yī)務(wù)人員的過失診療行為給患者造成的損害承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的性質(zhì),當(dāng)前主流觀點(diǎn)認(rèn)為屬于替代責(zé)任,是《侵權(quán)責(zé)任法》第34條規(guī)定的用人單位責(zé)任在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的延續(xù)。[注]參見全國(guó)人大常委會(huì)法工委民法室:《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法條文說明、立法理由及相關(guān)規(guī)定》,北京大學(xué)出版社2010年版,第225頁?!督忉尅返钠鸩萑艘仓鲝?zhí)娲?zé)任是院外會(huì)診責(zé)任的基礎(chǔ),“醫(yī)療損害責(zé)任在責(zé)任形態(tài)上是替代責(zé)任,因此醫(yī)師外出會(huì)診時(shí)的醫(yī)療損害責(zé)任也是替代責(zé)任,即因該會(huì)診醫(yī)師過錯(cuò)診療行為導(dǎo)致的損害應(yīng)該由相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任?!盵注]陳龍業(yè):《醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)法律適用規(guī)則的完善和發(fā)展——對(duì)〈最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋〉第18 條、第20 條、第23 條的解讀》,載《法律適用》2018年第3期。但是,筆者認(rèn)為,替代責(zé)任說有其理論上的不足,特別是在會(huì)診責(zé)任的確定上會(huì)產(chǎn)生失靈。

替代責(zé)任說來源于普通法上醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)師行為的責(zé)任承擔(dān)規(guī)則,其出發(fā)點(diǎn)是解決傳統(tǒng)的醫(yī)師個(gè)人責(zé)任與現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)高度組織化之間的矛盾。為了使醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的過失承擔(dān)責(zé)任,普通法套用了respondeatsuperior(拉丁語原意為“讓主人負(fù)責(zé)”)原則而適用替代責(zé)任(vicarious liability),[注]參見Marésa Cronjé-Retief, The Legal Liability of Hospitals, Heidelberg:Spinger.2000, pp 66-67.使醫(yī)院對(duì)于醫(yī)師的過失承擔(dān)共同責(zé)任(joint liability)。[注]參見Marésa Cronjé-Retief, The Legal Liability of Hospitals, Heidelberg:Spinger.2000, pp 67-69.醫(yī)院承擔(dān)替代責(zé)任的條件有三:第一,個(gè)人是否構(gòu)成侵權(quán);第二,該個(gè)人是否是被告的雇員;第三,該個(gè)人是否在其雇傭行為過程中造成侵權(quán)。[注]參見Keith Syrett, Institutional Liability, in Judith Laing and Jean McHale, ed., Principles of Medical Law, Oxford University Express, 2017, p 373.在判斷雇傭關(guān)系有無時(shí),傳統(tǒng)上使用“控制標(biāo)準(zhǔn)”(control test)。[注]參見Marésa Cronjé-Retief, The Legal Liability of Hospitals, Heidelberg:Spinger.2000, pp 70.

最高法院法官在論述會(huì)診責(zé)任時(shí)認(rèn)為,“判斷責(zé)任主體與行為主體構(gòu)成替代責(zé)任關(guān)系主要是看:雙方有無確定特定關(guān)系的事實(shí)或合同;加害人是否受有責(zé)任人的報(bào)酬;加害人的活動(dòng)是否受責(zé)任人的指示、監(jiān)督或監(jiān)護(hù)等約束;加害人是否向責(zé)任人提供勞務(wù)?!薄霸谘?qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師會(huì)診的情況下,該會(huì)診醫(yī)師雖然接受外出會(huì)診的指示是來自會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu),但接受該指示后所從事的診療活動(dòng)已經(jīng)屬于邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作事務(wù)范疇,受到該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指示、監(jiān)督,往往也會(huì)因該會(huì)診行為從該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得一定的報(bào)酬,符合替代責(zé)任的上述要求,應(yīng)該由該邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任?!盵注]同②。此種論證我們可以稱為“指示監(jiān)督論”,實(shí)質(zhì)是一種變相的“控制標(biāo)準(zhǔn)”,其歸責(zé)基礎(chǔ)是會(huì)診醫(yī)師受邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)控制。但是,此種觀點(diǎn)并不符合醫(yī)療活動(dòng)和會(huì)診行為的特性。

(二)指示監(jiān)督論在院外會(huì)診責(zé)任中的失靈

第一,指示監(jiān)督論忽視了醫(yī)療行為的專業(yè)性和醫(yī)師的自主性。該觀點(diǎn)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)會(huì)診人員責(zé)任的基礎(chǔ)理解為“指示、監(jiān)督”。但是,不同于一般的雇傭關(guān)系,醫(yī)療關(guān)系中醫(yī)師除根據(jù)三級(jí)醫(yī)師制度受其上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)之外,享有醫(yī)療決策自主權(quán),其執(zhí)業(yè)行為非因倫理原因,不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)。根據(jù)會(huì)診人員在醫(yī)療決策中作用不同,我們可以將其分為“決策性會(huì)診”和“非決策性會(huì)診”。在非決策性會(huì)診中,會(huì)診醫(yī)師只提出參考意見,而由患者的主治醫(yī)師做出醫(yī)療決策。在決策性會(huì)診中,如由會(huì)診醫(yī)師主導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)時(shí),其享有醫(yī)療決策權(quán)。這種決策權(quán)源于醫(yī)療服務(wù)行為自身的特性,而非基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的授權(quán),且在正常情況下不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的干預(yù)或者監(jiān)督。

第二,會(huì)診人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無雇傭關(guān)系。會(huì)診人員系受被邀機(jī)構(gòu)的委派參與診療,其自身與邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)間顯然不具有雇傭關(guān)系。

第三,會(huì)診人員不從接診機(jī)構(gòu)直接收取費(fèi)用。《會(huì)診規(guī)定》第15條規(guī)定:“邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付會(huì)診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一支付給會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu),不得支付給會(huì)診醫(yī)師本人?!钡?7條規(guī)定:“醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬,不得收受或者索要患者及其家屬的錢物,不得牟取其他不正當(dāng)利益?!睆脑撘?guī)定看,由于會(huì)診行為被認(rèn)為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作,會(huì)診人員并不從接診機(jī)構(gòu)收取費(fèi)用。雖然現(xiàn)實(shí)中不排除存在醫(yī)務(wù)人員“走穴”收取費(fèi)用的行為,但是支付報(bào)酬的論點(diǎn)并不符合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)。顯然,從以上幾點(diǎn)看,替代責(zé)任說無法成為判斷會(huì)診責(zé)任的依據(jù)。

(三)組織過錯(cuò)責(zé)任及其優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)代醫(yī)療體系基本上已不再是單個(gè)醫(yī)生的診療行為,而更多地表現(xiàn)為醫(yī)療體系的系統(tǒng)性活動(dòng),是一種“組織醫(yī)療”,即“復(fù)數(shù)醫(yī)療人員的運(yùn)作群體,各自依自己專業(yè)分擔(dān)醫(yī)療行為之一部分,完成病患治療的組織態(tài)樣。”[注]黃丁全: 《醫(yī)事法新論》,法律出版社2013 年版,第450 頁。1999 年美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院出版的研究報(bào)告《孰能無過:構(gòu)建更安全的醫(yī)療體系》即指出,現(xiàn)代醫(yī)療體系中90%以上的醫(yī)療過失并非基于個(gè)人原因,而是復(fù)雜的醫(yī)療系統(tǒng)中某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)的結(jié)果,正確設(shè)計(jì)的系統(tǒng)程序可以避免個(gè)人過錯(cuò)引發(fā)醫(yī)療過失。[注]參見Linda T. Kohn et al. ( eds. ), To Err Is Human: Building a Safer Health System,National Academy Press,1999,pp. 3- 4.

對(duì)于我國(guó)侵權(quán)法上雇主責(zé)任以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的性質(zhì),已有學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)的替代責(zé)任理論提出了挑戰(zhàn)。對(duì)于前者,有學(xué)者認(rèn)為我國(guó)《人身損害賠償解釋》第9條所規(guī)定的雇主責(zé)任在本質(zhì)上是一種特殊的自己責(zé)任,即組織過失責(zé)任。[注]參見班天可:《雇主責(zé)任的歸責(zé)原則與勞動(dòng)者解放》,載《法學(xué)研究》2012年第3期。對(duì)于后者,也有學(xué)者指出,應(yīng)以組織過錯(cuò)原理解釋醫(yī)療損害責(zé)任。[注]參見鄭曉劍:《〈侵權(quán)責(zé)任法〉第54 條解釋論之基礎(chǔ)》,載《現(xiàn)代法學(xué)》2014年第1期。組織過錯(cuò)責(zé)任,是在認(rèn)識(shí)到現(xiàn)代企業(yè)行為的高度組織性后,從企業(yè)整體的角度,將企業(yè)業(yè)務(wù)中雇員或者其他人的行為作為組織行為的一環(huán)來看待,以企業(yè)的組織過失吸收雇員的個(gè)人過失。在系統(tǒng)化的醫(yī)療下,未達(dá)到應(yīng)有的診療水平并非某一具體的醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為,而是整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)出現(xiàn)了差錯(cuò),應(yīng)當(dāng)以系統(tǒng)是否達(dá)到應(yīng)有的醫(yī)療水平進(jìn)行判斷,此即所謂組織過錯(cuò)責(zé)任說。[注]同④。

相對(duì)于傳統(tǒng)的替代責(zé)任說,組織過錯(cuò)責(zé)任說具有明顯的優(yōu)勢(shì)。第一,減輕患者的舉證負(fù)擔(dān)?;颊邿o需證明診療過失是哪一個(gè)具體醫(yī)務(wù)人員造成的,也無需證明是醫(yī)療系統(tǒng)哪一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)了差錯(cuò),或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的選任、管理、培訓(xùn)、組織上有過失,而只需要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的診療活動(dòng),沒有達(dá)到客觀上應(yīng)當(dāng)具有的診療水平,即可完成對(duì)過失的證明,從而減輕了證明負(fù)擔(dān)。第二,有利于形成以患者安全為核心的醫(yī)療體系。應(yīng)因醫(yī)療體系化的現(xiàn)實(shí),組織過錯(cuò)責(zé)任可以減少醫(yī)務(wù)人員為避免個(gè)人責(zé)任采取的防衛(wèi)性醫(yī)療,及出現(xiàn)不良后果后采取對(duì)抗性策略,否認(rèn)和掩蓋醫(yī)療行為中的疏失,同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加謹(jǐn)慎地審視其醫(yī)療系統(tǒng),及時(shí)總結(jié)和糾正醫(yī)療系統(tǒng)中暴露出的缺陷和不足,不斷提高患者安全保障水平。第三,使醫(yī)療損害責(zé)任理論體系更具有邏輯性。醫(yī)療損害不僅可因醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中責(zé)任心或者醫(yī)療水平的欠缺而產(chǎn)生,也可能基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整體醫(yī)療活動(dòng)系統(tǒng)設(shè)計(jì)和執(zhí)行上的差錯(cuò)而產(chǎn)生,此即楊立新教授所主張的“醫(yī)療管理損害責(zé)任”。[注]參見楊立新:《醫(yī)療管理損害責(zé)任與法律適用》,載《法學(xué)家》2012年第3期。但是,承認(rèn)醫(yī)療管理損害責(zé)任的存在,又會(huì)在替代責(zé)任之外,產(chǎn)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的過錯(cuò)責(zé)任。如此一來,醫(yī)療損害責(zé)任即成為自己責(zé)任與替代責(zé)任、過錯(cuò)責(zé)任與無過錯(cuò)責(zé)任的奇怪結(jié)合,在邏輯上難以自洽。組織過錯(cuò)責(zé)任在理論上可以避免替代責(zé)任說在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員之間過失認(rèn)定和責(zé)任承擔(dān)上剪不斷理還亂的糾葛,以及在替代責(zé)任的情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可否向醫(yī)務(wù)人員追償?shù)囊苫?,使得醫(yī)療損害責(zé)任體系更具有邏輯性。

(四)以組織過錯(cuò)責(zé)任解決會(huì)診責(zé)任的實(shí)益

以組織過錯(cuò)責(zé)任理論解決會(huì)診責(zé)任問題的實(shí)益在于:

第一,責(zé)任歸屬判斷不再受雇傭關(guān)系或報(bào)酬有無的限制。在組織過錯(cuò)責(zé)任中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的原因是其為醫(yī)療活動(dòng)的組織者,而非醫(yī)務(wù)人員的雇主。只要會(huì)診人員的行為是組織性醫(yī)療行為的一部分,其責(zé)任即應(yīng)由該醫(yī)療行為所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第二,責(zé)任歸屬判斷得以突破空間限制,為遠(yuǎn)程醫(yī)療等非傳統(tǒng)醫(yī)療模式的責(zé)任確定提供了可能性。

第三,可以有效發(fā)揮組織過錯(cuò)責(zé)任在保護(hù)患者安全上的機(jī)能。接診機(jī)構(gòu)將會(huì)診作為其組織性醫(yī)療活動(dòng)的有機(jī)環(huán)節(jié),可以促使其更好地利用其組織和經(jīng)濟(jì)能力減少醫(yī)療過失,提高患者安全,[注]參見Philip G. Peters Jr., Resuscitating Hospital Enterprise Liability, Missouri Law Review, Vol 73 Issue 2, Spring 2008, p 376.更為有效地采取系統(tǒng)性措施,規(guī)范會(huì)診行為,提高會(huì)診的效率和安全性。

第四,可以更好地保證會(huì)診的正常有序開展。會(huì)診針對(duì)的多是重大疑難、僅靠接診機(jī)構(gòu)的技術(shù)能力無法解決的病例,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。運(yùn)用組織過錯(cuò)責(zé)任,可以明確責(zé)任關(guān)系,減少受邀機(jī)構(gòu)和會(huì)診人員對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的疑慮,保護(hù)其參與會(huì)診的積極性,提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。

二、會(huì)診責(zé)任歸屬規(guī)則

(一)“醫(yī)療體系論”與“醫(yī)療決策論”

基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織過錯(cuò)責(zé)任理論,筆者認(rèn)為在會(huì)診責(zé)任的主體判斷中,應(yīng)遵循“醫(yī)療體系論”與“醫(yī)療決策論”兩項(xiàng)原則。

所謂醫(yī)療體系論,是指把會(huì)診行為放在醫(yī)療組織體系的背景下進(jìn)行衡量,以該醫(yī)療行為所從屬的醫(yī)療組織體系作為判斷責(zé)任歸屬的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說,當(dāng)某一會(huì)診行為是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療體系中一個(gè)環(huán)節(jié)時(shí),該醫(yī)療行為的后果即應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān),而無須考慮會(huì)診者與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是何種關(guān)系。醫(yī)療體系論作為組織過錯(cuò)責(zé)任理論的體現(xiàn),是確定會(huì)診責(zé)任的基礎(chǔ)。

所謂醫(yī)療決策論,是根據(jù)會(huì)診行為在形成醫(yī)療決策中所起到的作用確定責(zé)任歸屬,是醫(yī)療體系論的補(bǔ)充。一般情況下,以醫(yī)療體系論即可確定責(zé)任主體,但是由于會(huì)診責(zé)任涉及多種不同的情形,在某些特殊情形下,僅靠醫(yī)療體系論無法界定責(zé)任,故需要以“醫(yī)療決策論”為補(bǔ)充。

(二)接診機(jī)構(gòu)責(zé)任

根據(jù)“醫(yī)療體系論”和“醫(yī)療決策論”,接診機(jī)構(gòu)應(yīng)在下列情形下對(duì)會(huì)診所致害承擔(dān)責(zé)任。

第一,非決策性會(huì)診。當(dāng)會(huì)診人員在會(huì)診中僅提供咨詢性意見而不獨(dú)立做出決策性判斷時(shí),構(gòu)成非決策性會(huì)診,即《征求意見稿》第66條所稱的“僅提供咨詢意見”。此時(shí),醫(yī)療決策權(quán)仍然在接診機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手中,由其參考咨詢意見做出最終的判斷,因而非決策性診療行為為其醫(yī)療組織體系的一環(huán),應(yīng)由其承擔(dān)責(zé)任。

不無疑問的是,如被邀機(jī)構(gòu)做出與接診機(jī)構(gòu)不同甚至矛盾的診斷及醫(yī)療方案時(shí),應(yīng)當(dāng)由誰承擔(dān)責(zé)任。醫(yī)學(xué)是經(jīng)驗(yàn)的科學(xué),現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展也造成了不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在診斷和治療水平上的差異。根據(jù)《華盛頓郵報(bào)》報(bào)道,美國(guó)著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)梅奧診所(Mayo Clinic)對(duì)其在2009-2010年289例向該診所尋求“二次意見”(Second Opinion)的病例的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn),該診所意見與原診斷完全一致的僅有12%,完全不同的為21%,其余67%則有部分不同。[注]參見Lenny Bernstein, 20 Percent of Patients with Serious Conditions Are First Misdiagnosed, Study Says, Washington Post, April 4, 2017.筆者認(rèn)為,此時(shí)應(yīng)當(dāng)充分尊重患者的知情同意權(quán),由患者在獲得充分信息的基礎(chǔ)上自主決定采用何種方案。患者決定采用會(huì)診意見或方案的,接診機(jī)構(gòu)如同意按該意見實(shí)施治療,則應(yīng)對(duì)該方案造成患者損失承擔(dān)責(zé)任。邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)不同意該方案,患者堅(jiān)持按方案實(shí)施的,在非緊急情況下應(yīng)與患者協(xié)商安排患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。

第二,決策性會(huì)診。在部分診療活動(dòng)中,會(huì)診人員獨(dú)立做出醫(yī)療決策,如獨(dú)立坐診并診斷、決定治療方案等。在手術(shù)、麻醉等診療活動(dòng)中,會(huì)診人員必須做出及時(shí)的醫(yī)療決策,而不能僅限于提供咨詢意見。此時(shí)其診療行為應(yīng)該作為接診機(jī)構(gòu)醫(yī)療體系的一部分而由接診機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。對(duì)此司法實(shí)踐中的認(rèn)識(shí)并不明確。如在李義香訴和縣石楊鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、合肥市第一人民醫(yī)院案[注]參見安徽省和縣人民法院(2017)皖0523民初1629號(hào)民事判決書。中,接診機(jī)構(gòu)認(rèn)為被邀機(jī)構(gòu)參與會(huì)診并派醫(yī)生對(duì)原告手術(shù),應(yīng)對(duì)其醫(yī)療過錯(cuò)行為承擔(dān)連帶責(zé)任。法院通過鑒定認(rèn)為被邀機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為無過失,不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。此案判決結(jié)論并無不當(dāng),但對(duì)被邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)并不存在的“醫(yī)療行為”進(jìn)行鑒定,與醫(yī)療行為的本質(zhì)不符?!墩髑笠庖姼濉返?6條將非決策性會(huì)診之外的其他會(huì)診行為,包括決策性會(huì)診行為視為共同醫(yī)療行為,沒有考慮到該行為僅發(fā)生在一個(gè)而非兩個(gè)不同的醫(yī)療組織體系之內(nèi),顯有不妥。

第三,未經(jīng)批準(zhǔn)的會(huì)診?!稌?huì)診規(guī)定》第2條規(guī)定醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診。對(duì)此有觀點(diǎn)認(rèn)為,“醫(yī)師未經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),不得擅自外出會(huì)診,否則將構(gòu)成違法行醫(yī)。如果屬于這一情形,醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不存在過錯(cuò),應(yīng)按照過錯(cuò)責(zé)任的一般規(guī)則確定該醫(yī)務(wù)人員的侵權(quán)責(zé)任?!盵注]陳龍業(yè):《醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)法律適用規(guī)則的完善和發(fā)展——對(duì)〈最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋〉第18 條、第20 條、第23 條的解讀》,載《法律適用》2018年第3期。此種觀點(diǎn)有違醫(yī)療體系論的標(biāo)準(zhǔn),其適當(dāng)性值得討論。因?yàn)闀?huì)診人員經(jīng)接診機(jī)構(gòu)允許參與診療活動(dòng),其行為本身已經(jīng)成為該機(jī)構(gòu)醫(yī)療體系中的一部分,顯然應(yīng)由接診機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任,這樣也能更好地激勵(lì)其維護(hù)自身醫(yī)療組織性。同時(shí)會(huì)診人員個(gè)人在承擔(dān)責(zé)任能力上與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的巨大差異可能使患者無法獲得救濟(jì)外,對(duì)患者更為不利。因此,筆者主張,即使為未經(jīng)批準(zhǔn)的會(huì)診,也應(yīng)由邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

第四,不具備條件的會(huì)診。對(duì)接診機(jī)構(gòu)的自身?xiàng)l件不具備會(huì)診要求的,《會(huì)診規(guī)則》第6條規(guī)定:“有下列情形之一的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出會(huì)診邀請(qǐng):(一)會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的;(二)本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的;……?!钡?條第(三)項(xiàng)也規(guī)定“邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的”,被邀機(jī)構(gòu)不得派出會(huì)診醫(yī)師。實(shí)踐中對(duì)此不無爭(zhēng)議。如在泰興市分界衛(wèi)生院、泰興市第二人民醫(yī)院、張漣與被上訴人張玉蘭、原審被告陳華等案[注]參見江蘇省泰州市中級(jí)人民法院(2017)蘇12民終63號(hào)民事判決書。中,法院認(rèn)為被邀機(jī)構(gòu)“在知道或應(yīng)當(dāng)知道分界衛(wèi)生院不具備實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的情況下,仍派工作人員去協(xié)助開展此類手術(shù),存在一定過錯(cuò),一審法院酌定二院對(duì)分界衛(wèi)生院所負(fù)賠償責(zé)任的15%承擔(dān)連帶責(zé)任。”筆者認(rèn)為,不具備實(shí)施某種診療的客觀條件而仍然實(shí)施,正是接診機(jī)構(gòu)組織過錯(cuò)的一種表現(xiàn),應(yīng)由接診機(jī)構(gòu)承擔(dān)組織過錯(cuò)責(zé)任。被邀機(jī)構(gòu)沒有權(quán)力也沒有能力限制接診機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng),要求其承擔(dān)責(zé)任難謂妥當(dāng)。

第五,患者自行邀請(qǐng)的會(huì)診?!稌?huì)診規(guī)則》將醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為發(fā)起會(huì)診邀請(qǐng)的唯一主體,但也規(guī)定了應(yīng)征得患者同意。[注]《會(huì)診規(guī)則》第4條:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中,根據(jù)患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí),經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會(huì)診、費(fèi)用等情況,征得患者同意后,報(bào)本單位醫(yī)務(wù)管理部門批準(zhǔn);當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí),應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意?!爆F(xiàn)實(shí)中,如患者主動(dòng)提出會(huì)診要求,且未經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意咨詢尋求其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)診斷和治療方案的意見應(yīng)如何處理,值得考慮。在美國(guó)醫(yī)療實(shí)踐中,尋求經(jīng)治醫(yī)師之外的相關(guān)專家就診斷和治療給出的“二次意見”(second opinion)已成為一種慣常做法,并被視為患者的權(quán)利之一,亦有專業(yè)公司和知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)站提供此類服務(wù)。對(duì)此,首先應(yīng)明確接診機(jī)構(gòu)對(duì)患者尋求二次意見的尊重義務(wù),無正當(dāng)理由不得拒絕,不得以拒不提供病歷資料等方式阻礙患者尋求二次意見。當(dāng)患者獲得二次意見后,如何實(shí)施及如何確定責(zé)任則應(yīng)根據(jù)前述非決策性會(huì)診的原則處理。

第六,多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見》允許和鼓勵(lì)醫(yī)師在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)。根據(jù)該意見,醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂聘用(勞動(dòng))合同,與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂勞務(wù)協(xié)議。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員是長(zhǎng)期性、經(jīng)常性和穩(wěn)定性的在多個(gè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),而非偶發(fā)性的應(yīng)邀診療。此種情形下,應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)師在具體醫(yī)療行為中所從屬的醫(yī)療組織體系決定其責(zé)任歸屬。

(三)被邀機(jī)構(gòu)責(zé)任

第一,會(huì)診人員缺乏相應(yīng)資質(zhì)。被邀機(jī)構(gòu)派出會(huì)診人員時(shí),應(yīng)保證會(huì)診人員具備會(huì)診所需的資質(zhì)和能力?!稌?huì)診規(guī)則》第8條規(guī)定“會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)”及“會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的”,被邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)不得派出醫(yī)師外出會(huì)診。否則,由于會(huì)診行為的過失造成患者損害的,應(yīng)由被邀機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

第二,延誤會(huì)診。應(yīng)邀及時(shí)會(huì)診是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者救助義務(wù)的重要方面?!稌?huì)診規(guī)則》第7條規(guī)定:“會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會(huì)診邀請(qǐng)后,在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下,醫(yī)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診?!钡?條規(guī)定:“會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí),應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?!北谎麢C(jī)構(gòu)不能及時(shí)安排會(huì)診又未告知接診機(jī)構(gòu)造成患者損害的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。如在宋某等與南京腦科醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院案[注]參見南京市鼓樓區(qū)人民法院(2006)鼓民三初字第413 號(hào)、南京市中級(jí)人民法院(2007)寧民一終字第741 號(hào)民事判決書。轉(zhuǎn)引自王靜:《會(huì)診糾紛中共同過錯(cuò)責(zé)任的承擔(dān)》,載《人民司法·案例》2011年第24期。中,患者在腦科醫(yī)院住院治療精神疾病期間發(fā)生消化系統(tǒng)疾病,腦科醫(yī)院于當(dāng)日11時(shí)42分向人民醫(yī)院開出會(huì)診單,而人民醫(yī)院于17時(shí)才派出會(huì)診醫(yī)生,致當(dāng)晚患者因消化道大出血死亡。法院認(rèn)為,人民醫(yī)院未能及時(shí)安排會(huì)診的行為構(gòu)成醫(yī)療過失,且與患者死亡之間有因果關(guān)系,故應(yīng)承擔(dān)部分賠償責(zé)任,此裁判結(jié)果可謂妥當(dāng)。

(四)多個(gè)機(jī)構(gòu)責(zé)任

當(dāng)診療行為由接診機(jī)構(gòu)和被邀機(jī)構(gòu)共同形成的醫(yī)療組織體系實(shí)施時(shí),應(yīng)當(dāng)由多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其在組織體系中的作用承擔(dān)責(zé)任。此時(shí),醫(yī)療決策論即應(yīng)發(fā)揮作用。如在舒芝婭等與重慶友誼骨科醫(yī)院有限公司等案[注]參見重慶市第一中級(jí)人民法院(2014)渝一中法民終字第08092號(hào)民事判決書。中,法院查明友誼骨科醫(yī)院將病理組織送至腫瘤醫(yī)院進(jìn)行病理檢查,在送檢申請(qǐng)單中沒有全面載明疑似惡性腫瘤的信息,在病理報(bào)告與臨床情況不相符時(shí),未能進(jìn)一步與出具報(bào)告的腫瘤醫(yī)院進(jìn)行溝通。腫瘤醫(yī)院收到友誼骨科醫(yī)院的病理檢查申請(qǐng)單時(shí),在相關(guān)病史資料不完善、不清楚的情況下,未與友誼骨科醫(yī)院及時(shí)溝通,也未進(jìn)一步進(jìn)行免疫組化檢測(cè),而做出“纖維骨性病變,考慮纖維結(jié)構(gòu)不良”的錯(cuò)誤診斷。從該案中可以看出,該醫(yī)療過失并非單一機(jī)構(gòu)的組織體系出現(xiàn)差錯(cuò),而是兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間的組織體系在溝通和銜接上出現(xiàn)過失。此種情形下,由任何一個(gè)機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)責(zé)任均不適當(dāng),而應(yīng)該承擔(dān)共同責(zé)任。

此外,我國(guó)醫(yī)療服務(wù)改革提出“構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制”,“鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院出具藥物治療方案,在下級(jí)醫(yī)院或者基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療”,“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以與二級(jí)以上醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機(jī)構(gòu)等協(xié)同,為慢性病、老年病等患者提供老年護(hù)理、家庭護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、互助護(hù)理、家庭病床、醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)?!?在此分工協(xié)作機(jī)制下,上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)形成統(tǒng)一的醫(yī)療組織系統(tǒng),應(yīng)從組織過錯(cuò)的角度,由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)責(zé)任。

對(duì)于多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)承擔(dān)連帶責(zé)任還是按份責(zé)任,《解釋》第19條規(guī)定:“兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為造成患者同一損害,患者請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同情況,依照侵權(quán)責(zé)任法第8條、第11條或者第12條的規(guī)定,確定各醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的賠償責(zé)任?!奔丛卺t(yī)療損害責(zé)任中適用多數(shù)人責(zé)任分擔(dān)規(guī)則。《征求意見稿》第66條則與之相反,直接規(guī)定構(gòu)成共同醫(yī)療行為的,由多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任。那么此種連帶責(zé)任的依據(jù)為何呢?當(dāng)前學(xué)界通說對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》第8條采共同過錯(cuò)說,[注]參見全國(guó)人大常委會(huì)法制工作委員會(huì)民法室編:《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法解讀》,中國(guó)法制出版社2010年版,第42頁。由于醫(yī)療損害責(zé)任為過失責(zé)任,多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯然不具有共同故意,其醫(yī)療過失也不屬于“基于一致意思而作出的共同行為,制造了統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn),行為人又均未能阻止風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生”,[注]葉金強(qiáng):《共同侵權(quán)的類型要素及法律效果》,載《中國(guó)法學(xué)》2010年第1期。故可以排除第8條之一般性適用。只有各機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為均足以造成全部損害,但不知誰為實(shí)際加害人,或者不知實(shí)際加害程度的,才能根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第10條、第11條承擔(dān)連帶責(zé)任?!墩髑笠庖姼濉返?6條規(guī)定的普遍連帶責(zé)任,顯然超出了《侵權(quán)責(zé)任法》第10條、第11條的范圍。當(dāng)然,基于連帶責(zé)任法定原則,立法可以在特定侵權(quán)責(zé)任類型上規(guī)定連帶責(zé)任,如《侵權(quán)責(zé)任法》第36條(網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者的責(zé)任)、第51條(轉(zhuǎn)讓拼裝或報(bào)廢機(jī)動(dòng)車的責(zé)任)等,不排除可以為共同醫(yī)療行為創(chuàng)設(shè)一種特別的連帶責(zé)任。但是,此種創(chuàng)設(shè)也必須以具有共同過錯(cuò)和存在可能的因果關(guān)系為要素,[注]同④。否則其正當(dāng)性依據(jù)即有不足。[注]參見馬新彥、姜昕:《網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者共同侵權(quán)連帶責(zé)任之反思——兼論未來民法典的理性定位》,載《吉林大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)》2016年第1期。故筆者主張對(duì)于會(huì)診形成的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不應(yīng)徑行規(guī)定為連帶責(zé)任,而應(yīng)當(dāng)根據(jù)多數(shù)人責(zé)任的一般規(guī)則加以確定。

三、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的責(zé)任

(一)從遠(yuǎn)程咨詢到多元化遠(yuǎn)程醫(yī)療

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)療已成為提高醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量的重要手段。世界衛(wèi)生組織將遠(yuǎn)程醫(yī)療界定為:當(dāng)距離為重要因素時(shí),由各類健康保障專業(yè)人士通過使用信息和通訊技術(shù)以交換關(guān)于診斷、治療以及預(yù)防疾病與損傷的有效信息、進(jìn)行研究和評(píng)估,以及通過健康服務(wù)提供者的持續(xù)性教育的醫(yī)療服務(wù),以提高個(gè)人及其社群的健康。[注]參見Telemedicine: Opportunities and development in Member State: Report on the Second Global Survey on eHealth, World Health Organization, 2009, p 9.

對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的責(zé)任,1999年衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》(衛(wèi)辦發(fā)[1999]第2號(hào))曾規(guī)定:“會(huì)診醫(yī)師與申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師之間的關(guān)系屬于醫(yī)學(xué)知識(shí)的咨詢關(guān)系,而申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師與患者之間則屬于通常法律范圍內(nèi)的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)病人的診斷與治療的決定權(quán)屬于收治病人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛仍由申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?!贝朔N規(guī)定,將遠(yuǎn)程醫(yī)療簡(jiǎn)單化地等同于遠(yuǎn)程咨詢,而完全由接診機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)責(zé)任。

而2014年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕51號(hào))規(guī)定:“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目包括:遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像(含影像、超聲、核醫(yī)學(xué)、心電圖、肌電圖、腦電圖等)診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論及省級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門規(guī)定的其他項(xiàng)目?!边h(yuǎn)程醫(yī)療不再限于咨詢,使遠(yuǎn)程會(huì)診的范圍實(shí)現(xiàn)了多元化。在各種診療活動(dòng)中,接診機(jī)構(gòu)與被邀機(jī)構(gòu)之間的責(zé)任歸屬也應(yīng)當(dāng)根據(jù)“醫(yī)療體系論”和“醫(yī)療決策論”加以確定。

此外,需要注意的是,《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的,要簽訂遠(yuǎn)程醫(yī)療合作協(xié)議,約定合作目的、合作條件、合作內(nèi)容、遠(yuǎn)程醫(yī)療流程、雙方權(quán)利義務(wù)、醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任分擔(dān)等事項(xiàng)。”也就是說,開展遠(yuǎn)程合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的分擔(dān)進(jìn)行約定。但是,此種約定應(yīng)當(dāng)僅對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間有效,不應(yīng)具有對(duì)患者的約束力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者承擔(dān)責(zé)任后,可以根據(jù)責(zé)任分擔(dān)約定進(jìn)行追償。

(二)基于醫(yī)療體系論和醫(yī)療決策論確定的遠(yuǎn)程會(huì)診責(zé)任

基于遠(yuǎn)程會(huì)診所處的醫(yī)療體系和在醫(yī)療決策中各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所起到作用不同,遠(yuǎn)程會(huì)診可以分為以下幾種類型:

第一,咨詢型遠(yuǎn)程會(huì)診。咨詢型遠(yuǎn)程會(huì)診是指遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師之診療行為不形成醫(yī)療決策性意見,而通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)根據(jù)接診機(jī)構(gòu)的請(qǐng)求對(duì)疾病診斷和治療提出咨詢性意見,其醫(yī)療決策權(quán)仍在接診機(jī)構(gòu),其醫(yī)療行為仍為接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織體系中一部分,應(yīng)由接診機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

第二,環(huán)節(jié)型遠(yuǎn)程會(huì)診。環(huán)節(jié)型遠(yuǎn)程會(huì)診是指雖然整體上患者仍處于接診機(jī)構(gòu)的醫(yī)療體系中,但遠(yuǎn)程被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立實(shí)施某一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為。如接診機(jī)構(gòu)取得患者病理標(biāo)本或者拍攝影像后,通過遠(yuǎn)程系統(tǒng)委托被邀機(jī)構(gòu)進(jìn)行病理分析或影像判讀。此時(shí),遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)的診療行為構(gòu)成獨(dú)立的醫(yī)療環(huán)節(jié),在該環(huán)節(jié)中遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)獨(dú)立地作出診療判斷和決策,因此遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)應(yīng)為該醫(yī)療環(huán)節(jié)的過失承擔(dān)責(zé)任。但是,由于遠(yuǎn)程會(huì)診醫(yī)師無法完成親自診視,診視和信息收集、傳遞中的過失應(yīng)由代為診視和信息收集、傳遞的接診機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

第三,實(shí)時(shí)型遠(yuǎn)程會(huì)診的責(zé)任。實(shí)時(shí)型遠(yuǎn)程會(huì)診是指遠(yuǎn)程醫(yī)師為主導(dǎo)實(shí)施醫(yī)療行為,接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程醫(yī)師可以使用相關(guān)設(shè)備,精密控制接診機(jī)構(gòu)的儀器設(shè)備(如手術(shù)機(jī)器人)直接為患者進(jìn)行實(shí)時(shí)操作的檢查、診斷、治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng),而由接診機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員提供現(xiàn)場(chǎng)輔助工作。在此種診療活動(dòng)中,遠(yuǎn)程診療行為是遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)醫(yī)療組織體系的一部分,由遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療決策,應(yīng)由遠(yuǎn)程被邀機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。對(duì)于接診機(jī)構(gòu)輔助工作中的過失,由于“遠(yuǎn)端醫(yī)師能夠信賴實(shí)地醫(yī)師在其能力范圍內(nèi)會(huì)恰當(dāng)履行所承擔(dān)的注意義務(wù),對(duì)于實(shí)地醫(yī)師違反注意義務(wù)所造成的危險(xiǎn)沒有預(yù)見可能性,不必為實(shí)地醫(yī)師過失造成的損害結(jié)果承擔(dān)責(zé)任,”[注]于佳佳:《論遠(yuǎn)程醫(yī)療安全底線的法律保障》,載《上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版)》2017年第3期。應(yīng)由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。

(三)技術(shù)性失誤所致?lián)p害的責(zé)任

遠(yuǎn)程醫(yī)療依賴于遠(yuǎn)程信息傳輸、控制等技術(shù)才能順利實(shí)施。信息傳輸錯(cuò)誤或者延誤、實(shí)時(shí)控制系統(tǒng)連接脫離等,均可能影響遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的質(zhì)量,危及患者安全,甚至造成患者損害?!蛾P(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過程中,主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能滿足遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)需要,或者存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患,以及出現(xiàn)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)直接相關(guān)嚴(yán)重不良后果時(shí),須立即停止遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。”提供遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu),負(fù)有保障技術(shù)人員和設(shè)備具有妥善性和適用性的義務(wù),違反該義務(wù)造成患者損害的,應(yīng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

四、結(jié)語

院外會(huì)診是醫(yī)療活動(dòng)的重要組成部分,會(huì)診行為造成患者損害的,其責(zé)任承擔(dān)具有特殊性,應(yīng)由立法明確規(guī)定。《征求意見稿》第66條對(duì)此作出規(guī)定是一種有益的嘗試,但該條將會(huì)診分為“僅提供咨詢”和“共同醫(yī)療行為”兩種類型,非此即彼,而沒有考慮和區(qū)分會(huì)診在醫(yī)療體系中應(yīng)有的地位和作用。會(huì)診人員應(yīng)診、手術(shù)、麻醉等診療活動(dòng)中,難免要承擔(dān)咨詢之外的其他醫(yī)療活動(dòng)。僅以其行為超出咨詢范圍為由要求接診和被邀機(jī)構(gòu)承擔(dān)連帶責(zé)任,而不考慮會(huì)診在組織性醫(yī)療中的地位和作用,顯然過于武斷,極可能對(duì)會(huì)診行為產(chǎn)生阻嚇作用,使被邀機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不敢貿(mào)然參與會(huì)診,即使勉強(qiáng)參加,也會(huì)不敢越“咨詢”之雷池,以免引火燒身承擔(dān)責(zé)任。這種結(jié)果,顯然不利于通過會(huì)診提高偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)能力,也有悖于我國(guó)當(dāng)前醫(yī)改中推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療等政策的要求。《解釋》第20條原則上規(guī)定會(huì)診責(zé)任由接診機(jī)構(gòu)承擔(dān),基本符合醫(yī)療體系論的結(jié)論。但是,其不足之處在于:第一,囿于替代責(zé)任觀點(diǎn),將會(huì)診責(zé)任納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任在理論和實(shí)踐均有障礙和不妥。第二,將接診單位承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)理解為會(huì)診人員的過失,而不是邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)的組織過失,這樣一方面徒增患者證明具體醫(yī)務(wù)人員過失的負(fù)擔(dān),另一方面沒有考慮到醫(yī)療損害因會(huì)診的組織,如因信息傳遞等方面的過錯(cuò)而產(chǎn)生的情形。第三,沒有考慮到會(huì)診人員及其機(jī)構(gòu)在醫(yī)療中決策起到不同作用所引發(fā)的各種情形,規(guī)則體系過于單一和缺乏彈性,最高法院法官也指出該解釋無法涵蓋所有與會(huì)診相關(guān)醫(yī)療損害糾紛。[注]參見陳龍業(yè):《醫(yī)療損害責(zé)任承擔(dān)法律適用規(guī)則的完善和發(fā)展——對(duì)〈最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋〉第18 條、第20 條、第23 條的解讀》,載《法律適用》2018年第3期。應(yīng)當(dāng)以組織過錯(cuò)責(zé)任理論為基礎(chǔ),以醫(yī)療體系論和醫(yī)療決策論合理確定會(huì)診的責(zé)任承擔(dān)。

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