徐 均，蔡云強，李永彬，孟令威，彭 兵

(1.四川大學華西醫(yī)院上錦南府醫(yī)院，四川 成都，610000；2.四川大學華西醫(yī)院)

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前大部分胰腺手術均能在腹腔鏡下完成[1-2]。然而，腹腔鏡全胰腺切除術的難度系數較大[3]，加之全胰腺切除術后短期或長期的內分泌、外分泌功能障礙，限制了其推廣[4]。目前國內外腹腔鏡全胰腺切除術的病例報道較少，為討論腹腔鏡全胰腺切除術的安全性與可行性，現對本中心開展的8例全腹腔鏡全胰腺切除術的病例進行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年5月至2019年1月在四川大學華西醫(yī)院上錦分院肝膽胰微創(chuàng)中心施行的8例全腹腔鏡全胰腺切除術患者的臨床資料，其中男3例，女5例；29～79歲，BMI 17.1～22.6 kg/m2。例1因“腹痛腹脹不適1月”入院，自訴糖尿病史12+年，CT：胰腺體積明顯縮小，實質萎縮，主胰管擴張，胰頭實質及主胰管內見多發(fā)結節(jié)樣高密度影，考慮慢性胰腺炎改變。術前膽紅素、腫瘤標志物CA19-9正常。例2因“小便色黃，伴大便次數增多1+月”入院，CT：胰頭部見約3.0 cm×2.4 cm大的軟組織腫塊影，邊界欠清，遠端主胰管稍擴張，門靜脈主干起始段及腸系膜末端變窄，與病灶分界欠清，周圍淋巴結增多，上述考慮胰腺癌。胰體尾部旁見約4.7 cm×4.2 cm大的囊性密度影，無強化，與胰腺、左側腎上腺外支分界欠清，考慮囊性占位?囊腫?術前膽紅素97.3 μmol/L，CA19-9 739.8 U/L。例3因“上腹部疼痛伴腹脹1+月”入院，CT：胰腺腫大，實質密度不均勻降低，強化明顯不均勻減弱；主胰管及分支胰管不均勻擴張；胰腺邊緣毛糙，周圍脂肪間隙模糊，左腎旁前間隙少量積液。術前膽紅素正常，CA19-9 38.6 U/L。例4因“消瘦、血糖升高1+年”入院，CT：胰腺實質萎縮，胰管明顯增粗，實質及胰管內多發(fā)斑片狀高密度影，上述多系慢性胰腺炎，結合是否大量飲酒史及CA19-9，熱帶胰腺炎待排。術前膽紅素、腫瘤標志物CA19-9正常。例5因“上腹部疼痛7+d”入院，CT：膽總管壁增厚強化，形態(tài)不規(guī)則，胰腺段顯示不清，肝內膽管輕度擴張；胰頭局部強化稍低，胰管明顯擴張，于胰體部局部變窄，局部小點狀結石，胰腺實質明顯萎縮，體尾部顯示不清，胰周脂肪間隙模糊；胰頭周圍淋巴結稍大；膽總管壁慢性炎性改變可能性大，占位性病變待排。術前膽紅素正常，CA19-9 111.8 U/L。例6“體檢發(fā)現胰腺占位1個月”，CT：胰腺萎縮，頸部及尾部見囊狀低密度影，大小分別約1.6 cm×1.4 cm、2.0 cm×1.3 cm，增強后未見強化，頸部病灶密度不均勻，似見與胰管相連，胰管擴張。術前膽紅素、腫瘤標志物CA19-9正常。例7“反復腹痛15+年”、糖尿病史7+年，CT：胰腺實質變薄，主胰管及副胰管明顯擴張，其內壁不光整，考慮慢性胰腺炎？胰腺導管內乳頭狀瘤。術前膽紅素正常，CA19-9 24.5 U/L。例8“發(fā)現胰腺占位16+月，上腹痛20+d”入院，CT：胰腺頸部見約5.1 cm×3.9 cm大的囊性腫塊，其內可見分隔，增強掃描囊壁及分隔可見輕度強化，遠端胰管擴張伴胰腺實質萎縮，增強掃描低度強化，術前膽紅素228.4 μmol/L，CA19-9 494.6 U/L。

1.2 手術方法 患者取平臥大字體位，5孔法建立氣腹及操作孔。首先打開胃結腸韌帶，充分顯露胰腺。游離結腸肝曲，充分顯露胰頭及十二指腸，沿Kocher切口，游離十二指腸降部與水平部，距Treitz韌帶遠端10～15 cm用60白釘離斷空腸。用超聲刀游離胰腺上緣，顯露肝總動脈，我們常規(guī)清掃肝總動脈周圍淋巴結，以便更好地尋找胃十二指腸動脈，游離胰腺下緣，顯露腸系膜上靜脈，建立胰后隧道。切除膽囊，離斷膽總管，將胰頭及十二指腸向胰尾部翻轉，完整切除整個胰腺組織，根據術中情況決定是否保留脾臟，于肚臍處取出標本。遠端空腸經結腸后與肝總管行端側吻合，距膽腸吻合45 cm左右行十二指腸空腸端側吻合，關閉系膜孔，于膽腸吻合口后方、右肝后、脾窩放置引流管。

2 結 果

例2患者因血管切除重建后、無法判定血管是否通暢而中轉開腹，余者均在腹腔鏡下完成手術，手術時間310～560 min，術中出血100～400 mL，術后住院13～24 d。例2術中胰頭腫物累及腸系膜上靜脈、門靜脈4 cm，行門靜脈切除人工血管置入；例8術中胰腺腫物累及門靜脈2 cm，行門靜脈切除端端吻合。術后通過電話方式隨訪，患者通過皮下注射胰島素控制血糖，通過口服胰酶制劑幫助消化，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。術后病理：主胰管型胰腺導管內乳頭狀黏液腫瘤2例，胰腺癌4例，慢性胰腺炎2例。

3 討 論

由于全胰腺切除術無需行胰腸吻合，消除了術后胰瘺的風險，加之手術切除的徹底性，在幾十年前全胰腺切除倍受胰腺外科醫(yī)師的青睞。但近年的研究發(fā)現，全胰腺切除雖然避免了術后胰瘺的風險，但術后患者脆性糖尿病的發(fā)生，嚴重影響患者的生活質量。此外，全胰腺切除并未提高患者的無瘤生存率，導致全胰腺切除的熱情驟降，限制了此手術的發(fā)展[5]。然而，新的內分泌藥物治療方法及對胰腺疾病認識的提高，使得全胰腺切除術在某些患者的治療中成為越來越可行的選擇[6-7]。隨著腹腔鏡手術的出現，其優(yōu)勢非常明顯，很快成為許多手術適應證的標準。然而，腹腔鏡下全胰切除術一直是腹部外科最具挑戰(zhàn)性的領域之一，相關文獻報道較少。本研究將分享早期腹腔鏡全胰切除術在適應證、手術技術及術后并發(fā)癥方面的經驗。

腹腔鏡全胰腺切除的手術適應證包括：(1)慢性胰腺炎，Warren首先對反復發(fā)作胰腺炎患者進行全胰切除術，并指出此手術適于頑固性疼痛及不適合行內鏡引流術的胰管梗阻患者[8]。當時，全胰腺切除的長期效果是值得懷疑的。目前已有多家中心發(fā)表了其對慢性胰腺炎行全胰切除術后鎮(zhèn)痛效果良好的研究成果，為全胰切除術提供了合理的適應證[9-10]。(2)癌前病變：既往有高風險胰腺癌家族史的患者，建議行預防性全胰腺切除術。然而目前國際指南均不推薦預防性行胰腺全切[11-12]。胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤也屬于癌前病變，可能會發(fā)展為癌癥。最新文獻及指南提示，分支胰管型胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤絕大部分無需外科手術治療，但主胰管型胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤所有適合手術的均應行手術治療[13-14]。(3)局部進展期胰腺癌：由于新輔助化療效果明顯，局部進展期胰腺癌手術治療并不是金標準[15]。在合適的患者，進展期胰腺癌選擇手術切除也是被國際社會認可的[16]。尤其有動脈侵犯的胰腺癌，全胰腺切除可避免術后胰瘺引起的動脈出血、假性動脈瘤破裂的風險[17]。

在胰外科手術中，如惠普爾或全胰切除術中，是否保留幽門是值得關注的問題。我科8例全胰切除患者中7例保留幽門，1例因幽門可能被腫瘤侵犯而未保留幽門。通過前瞻性、隨機、多中心研究，Tran等[18]證明，保留幽門胰十二指腸切除術、標準惠普爾手術在手術時間、失血量、發(fā)病率方面差異無統(tǒng)計學意義。此外，早期研究表明[19]，保幽門技術可能具有更好的營養(yǎng)恢復與維持葡萄糖代謝能力。因此，如果在全胰腺切除不影響患者長期生存的情況下，保留幽門可能對患者有益。另一個問題是在全胰切除術中是否保留脾臟。由于胰腺與脾臟的解剖關系密切，在某些情況下，胰腺遠端切除聯合脾切除是胰腺尾部腫瘤的手術選擇。然而，隨著對脾臟免疫功能[20]認識的不斷加深，隨著脾臟切除術后長期并發(fā)癥[21]的出現，越來越多的外科醫(yī)生在胰腺切除術中避免脾臟切除術，以治療良性或交界性腫瘤。因此，有必要嘗試保留脾臟的胰腺全切除術；我科8例全胰切除患者，4例因胰腺惡性腫瘤未保留脾臟，脾臟保存技術的選擇取決于患者情況及術者經驗。

全胰腺切除術無需行胰腸吻合，胃排空延遲(delayed gastric emptying，DGE)是全胰切除術后最常見的并發(fā)癥之一。本組3例患者術后出現胃腸功能障礙，予以胃腸減壓、中藥口服及灌腸、靜脈營養(yǎng)支持對癥治療、維持水電解質平衡，患者均好轉出院。國際胰腺外科研究組對DGE制定了一個客觀且普遍適用的定義與分類：術后第一周結束前不能恢復正常飲食，包括延長患者鼻胃插管時間；根據對臨床病程、術后管理的影響確定3個等級[22]。由于胃排空過程復雜，對術后DGE的發(fā)生機制知之甚少。十二指腸切除導致膽囊收縮素等激素水平下降，可能是DGE的重要因素[23]。此外，John等[24]認為，腹腔鏡全胰切除術縮短了術后住院時間、降低了對促動力藥物的需求，提示腹腔鏡在降低DGE發(fā)生率方面具有一定作用。因此，需要規(guī)范手術技術與術后管理，降低DGE發(fā)生率。

綜上所述，本研究結果與目前研究一致，腹腔鏡下全胰切除術是可行的，在精心選擇的患者中是安全的，有合理的適應證。此外，術中應考慮保留幽門與脾臟。需要進一步的前瞻性隨機研究獲得腹腔鏡全胰切除術的客觀評價。