楊 健，展翰翔，胡三元

(1.山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)

1935年Whipple等[1]報道了世界首例開放胰十二指腸切除術(open pancreaticoduodenectomy，OPD)，也稱whipple術。作為最復雜、精細的腹部外科手術之一，即使在專業(yè)化的大型醫(yī)學中心，Whipple手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率在開展早期仍居高不下。隨著手術技術的提高及圍手術期治療、護理措施的改進與提高，在過去的幾十年，OPD日益完善，圍手術期死亡率明顯降低，在全球范圍內(nèi)得到了推廣與普及。隨著手術設備的創(chuàng)新與發(fā)展，腹腔鏡技術在胰腺手術中得到逐步應用[2-3]。1994年Gagner與Pomp[4]報道了世界首例腹腔鏡胰十二指腸切除術(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)。但由于術后高死亡率及嚴重的并發(fā)癥，其安全性與有效性受到了廣泛質(zhì)疑，同時腔鏡下的切除及消化道重建對于外科醫(yī)生仍是一項巨大挑戰(zhàn)。在接下來的10余年，LPD發(fā)展緩慢。2007年印度外科醫(yī)生Palanivelu等[5]報道45例大宗LPD病例，并證實了LPD的安全性及其優(yōu)勢。隨著外科醫(yī)生手術技巧的進步及腔鏡設備的改進與提高，尤其達芬奇手術機器人的臨床應用，極大地促進了LPD的技術成熟，在近十年得到迅猛發(fā)展。筆者結合國內(nèi)外文獻及本中心經(jīng)驗，探討LPD的安全性、學習曲線、腫瘤根治性及長期預后等，對其發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題進行回顧、分析，旨在為廣大外科醫(yī)生臨床實踐提供參考。

1 安全性

有關LPD安全性的問題一直是討論的熱點話題之一，也是影響其臨床推廣與應用的核心問題。如前所述，外科手術器械設備的進步及外科醫(yī)生腔鏡下切除與吻合技術的提高，減少了手術出血，大大縮短了手術時間，提高了LPD的安全性。Nickel等[6]對224例患者的meta分析表明，90天死亡率、住院時間、術后胰瘺、術后胃癱、膽漏、再手術率、再入院率方面，LPD與OPD結果相似，手術時間平均延長95.44 min，失血較OPD平均減少150.99 mL。有研究證實，LPD在減少手術失血、縮短住院時間[7]、減少主要并發(fā)癥、降低術后疼痛、加快術后恢復[8]等方面較OPD具有明顯優(yōu)勢。此外，值得注意的是，在每年開展LPD多的醫(yī)院，圍手術期死亡率與OPD相當[9]，但是在開展較少的醫(yī)院，患者死亡率明顯高于OPD[10]。這可能是由于前者在手術技巧及并發(fā)癥處理方面形成了較完整的體系，同時更容易得到好的醫(yī)療資源。對于每年開展LPD 22例以上的中心，其手術死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[11]。國內(nèi)學者秦仁義等[12]認為，累計開展40例以上時可保證LPD的安全性。此外，對于嚴格掌握手術適應證的患者，在大容量的胰腺外科中心，LPD是安全的[7,13]。我國一項有關1 029例LPD患者的多中心研究發(fā)現(xiàn)，LPD并發(fā)癥發(fā)生率為49.66%，30 d死亡率為2.43%，90 d死亡率為5.93%[12]。需要強調(diào)的是，LPD操作復雜，手術團隊的技巧及圍手術期處理經(jīng)驗對預防術后并發(fā)癥具有重要影響。因此，現(xiàn)階段不推薦LPD在各級醫(yī)院常規(guī)開展與推廣。擬開展LPD的團隊，需具備豐富的OPD經(jīng)驗、嫻熟的腔鏡操作技巧，以及相對固定、配合嫻熟的手術團隊。此外，需嚴格遵循學習曲線規(guī)律，由易至難，由腔鏡輔助至全腔鏡，逐步擴大手術適應證，循序漸進。如術中出現(xiàn)腫瘤切除或消化道重建困難及意外出血等特殊情況，應及時、果斷開腹完成手術，保證患者安全。

2 成本效益分析

圍手術期費用是選擇手術方式的重要參考指標之一。與OPD相比，LPD需使用腔鏡手術所需的特殊器械及耗材，成本問題引起了人們的關注。研究表明，與開放手術相比，由于較高的手術室花費[14]，使LPD的手術成本較高。但在一些高容量的胰腺中心，由于住院時間短、病房費用低[15]、總護理費用低[16]，使LPD住院費用降低，總的成本與OPD相當。在大的胰腺中心，費用甚至更低[17]。然而，由于不同的國家，經(jīng)濟狀況及醫(yī)保系統(tǒng)完善程度的差異，該結論需要進一步驗證。結合我國的具體國情，外科醫(yī)生在LPD患者選擇方面亦應充分考慮患者經(jīng)濟條件及醫(yī)保情況等社會經(jīng)濟因素。

3 學習曲線及手術適應證

自1994年首例LPD報道以來，關于LPD的報道逐漸增多，尤其2012年后出現(xiàn)了迅速的增長趨勢。一般而言，開展LPD較多的大胰腺中心，較小中心術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯降低[18-19]。Adam等[11]發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了人口統(tǒng)計學與臨床特征后，每年手術數(shù)量超過22例后，隨著手術數(shù)量的增加，LPD的術后并發(fā)癥明顯減少。我國秦仁義等[12]的一項多中心回顧性研究表明，通過CUSUM OT分析，將學習過程分為3個階段，完成40例與104例LPD后達到基本掌握與熟練掌握。且隨著學習階段的依次推進，圍手術期結果的效益逐漸增加。因此，醫(yī)院開展手術的容量與改善LPD預后之間存在顯著的相關性。此外，Kim等[20]報道了手術時間由最初的33例平均9.8 h，到最后的34例平均6.6 h，并發(fā)癥由33.3%降至17.6%，住院時間由20.4 d縮至11.5 d?？梢钥闯?，隨著技術熟練度的增加，LPD手術時間逐漸縮短至與OPD相似或更短，同時在手術效果及手術總成本方面均有較顯著的改善。

LPD手術適應證的選擇與學習曲線的階段相關。學習曲線早期，應嚴格把握手術指征[21]，建議選擇胰頭、十二指腸壺腹部或遠端膽總管伴胰膽管擴張的較小腫瘤[22]，這些患者腫瘤切除與消化道重建均較為容易。術者及團隊度過學習曲線后隨著手術醫(yī)生進入學習曲線的中、后期，手術指征可適當放寬，如典型的膽道遠端癌、胰頭癌、胰鉤突癌、十二指腸癌與十二指腸壺腹部癌[19,23]。當達到曲線的平穩(wěn)階段時，其手術適應證與OPD相似[24]。但由于LPD操作的復雜性及中轉(zhuǎn)開腹的病例，OPD在適應證的選擇上依舊有優(yōu)勢[25]。侵犯血管的腫瘤一直被視為LPD的禁忌證[26]，然而在開展LPD較多的胰腺中心，LPD聯(lián)合血管切除均有報道，且LPD與OPD靜脈切除率差異無統(tǒng)計學意義[26-27]。Croome等[28]報道的大樣本研究中，聯(lián)合靜脈切除的LPD與OPD的短期、長期結果均無差異。國內(nèi)彭兵等[29]報道，聯(lián)合門靜脈切除的10例LPD患者手術獲益較好。LPD的學習曲線是由一個緩慢而困難的開始階段、一個陡峭的加速階段、最后一個緩慢且持續(xù)改進的平穩(wěn)階段組成[25,30]。盡管目前將LPD作為普通手術施行比較困難，但學習曲線是可以克服的。建議擬開展的外科醫(yī)生在大型胰腺外科中心接受相關培訓，盡快安全度過學習曲線。

4 惡性腫瘤的長期預后

LPD在胰腺癌等惡性腫瘤根治性切除及長期預后方面能否達到與OPD相當或更優(yōu)的效果是外科及腫瘤科醫(yī)生關注的核心問題。Boggi等[31]的一項研究發(fā)現(xiàn)，LPD的手術切緣陰性率與OPD相似，甚至達到100%。Torphy等[32]通過分析美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫22 013例胰十二指腸切除術患者的數(shù)據(jù)(3 754例為微創(chuàng)胰十二指腸切除術)，發(fā)現(xiàn)在控制患者、腫瘤等相關混雜因素后，OPD與LPD之間90 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義。同時，腫瘤切緣(OR0.96，95%CI0.84-1.02)、淋巴結清掃(OR0.95，95%CI0.87-1.05)及輔助化療的接受情況(OR0.98，95%CI0.89-1.09)在LPD與OPD之間均未見明顯差異。此外，惡性腫瘤的預后與醫(yī)療中心完成的LPD數(shù)量呈正相關，在大的LPD中心或隨著每年手術例數(shù)的增加，90 d死亡率也逐步降低[32]。一項新近發(fā)表的meta分析研究表明，惡性腫瘤LPD術后5年生存率(HR0.97，95%CI0.82-1.15，P=0.76)、術后胰瘺與OPD相似，相較OPD，R0切除率(OR1.16，95%CI0.85-1.57，P>0.05)及淋巴結清除率(WMD1.84，95%CI0.95-2.72，P<0.05)更高[33]。有回顧性研究比較了OPD與LPD關于受侵犯主要血管切除后的圍手術期與腫瘤預后，結果顯示差異無統(tǒng)計學意義[28]。也有學者報道LPD術后5年無病生存率明顯提高[27]。此外，輸血[34]與機體免疫功能[35-36]與腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移相關，相較OPD，LPD在這些方面具有優(yōu)勢。但由于技術困難及LPD手術操作的復雜性，對于LPD在惡性腫瘤治療中的價值仍存在很大爭議。Nickel等[6]認為，與OPD相比，除了在控制手術出血方面，LPD并未顯示出任何優(yōu)勢。這可能由選擇偏倚及證據(jù)的不確定性導致。目前，現(xiàn)有研究多為單中心回顧性分析，無隨機對照試驗提供高質(zhì)量研究證據(jù)支持，需要進一步研究驗證LPD對于惡性腫瘤的根治效果及長期預后的影響。

5 展 望

雖然LPD的安全性已被證實，但仍缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)支持。對于學習曲線的不同階段，外科醫(yī)生的手術經(jīng)驗不同，對于手術適應證范圍的選擇也有差異。在開展LPD較多的中心，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成手術可保證LPD的安全性及患者獲益。近年達芬奇機器人在胰十二指腸切除術中的成功應用，是外科學的一項巨大飛躍。然而，由于其高昂的手術成本，仍不能廣泛推廣。但機器人胰十二指腸切除術具有3D視野、放大功能、自由活動臂及更短的學習時間等優(yōu)勢，在有條件的機構可以開展。LPD對惡性腫瘤的遠期療效還存有爭議，大樣本量的多中心、前瞻性RCT研究有望進一步明確此關鍵問題。LPD的實施應以患者安全、手術獲益為基礎，外科醫(yī)生應避免為了微創(chuàng)而微創(chuàng)，勿盲目跟風，應根據(jù)個人與團隊的經(jīng)驗，由易至難，循序漸進，摸索總結經(jīng)驗，提高手術質(zhì)量，并積極開展相關臨床研究，最終造福廣大患者。