丑 賽，劉 榮

(中國人民解放軍總醫(yī)院，北京，100853)

消化道重建手術作為腹部外科的重要組成部分，在肝膽胰手術中的應用充滿著挑戰(zhàn)與機遇。其中，胰腺相關重建吻合術后胰瘺是引起感染、腹腔出血、假性囊腫甚至二次手術的主要原因，也是包括胰十二指腸切除術等手術后死亡的主要始動因素。因此肝膽胰外科中消化道重建已成為評估手術風險、成功率及影響遠期預后的重要因素之一。肝膽胰外科中的消化道重建可粗略分為兩類，一是涉及空腔臟器的吻合，主要包括胰腸吻合、胰胃吻合、膽腸吻合、腸腸吻合等，另一類則是涉及實質臟器管道的修補，主要包括膽管修補、胰管修復、肝門膽管成形等。

隨著病理生理機制研究的深入、手術理念的不斷更新與器械材料的日益進步，肝膽胰外科中的消化道重建從理念到技術都發(fā)生了改變。筆者所在團隊肝膽胰復雜手術的年手術量逾千例，目前累計完成機器人肝膽胰手術2 300多例，2017年度機器人肝膽胰手術量暫列全球第一[1]。結合目前國內外最近進展及中心微創(chuàng)手術經驗，本文現重點梳理肝膽胰外科中消化道重建的生理特性、技術難點、臨床困境及方法創(chuàng)新，對胰腺殘端吻合方法的發(fā)展、演變與創(chuàng)新作一論述。

胰腺外科手術一直是肝膽胰外科中風險及難度較高的手術之一，其主要制約因素為胰腺殘端與消化道的吻合重建。因為胰腺外分泌液具有極強的腐蝕性，即使局部臟器炎癥也可引發(fā)較高的死亡率。同時胰腺內分泌功能對人體血糖、胃腸蠕動具有重要的調節(jié)作用，對患者的遠期生活質量有重要影響?；趪梭w質特點與飲食習慣的胰腺手術的近遠期預后尚缺乏具有說服力的長期隨訪研究。目前術后胰瘺公認的危險因素有：軟胰腺、高危疾病、小胰管與術中失血量大[2-3]。

針對胰腺殘端常用的兩種吻合方法為胰腸吻合與胰胃吻合，兩者各有所長。2017年消化道外科學會(the society for surgery of the alimentary tract，SSAT)公布了一項研究，納入了胰瘺協(xié)作組(pancreas fistula study group)全球17個中心的62位手術醫(yī)師施行的5 316例胰十二指腸切除術，包含胰腸吻合術5 040例(94.8%)、胰胃吻合術276例(5.2%)[4]。根據統(tǒng)計結果，此次納入研究的66.1%的手術醫(yī)師從未選擇過胰胃吻合，而96.4%選擇胰胃吻合的胰十二指腸切除術病例來自歐洲與加拿大。比較胰胃吻合與胰腸吻合的總體臨床相關胰瘺發(fā)生率，胰腸吻合的臨床相關胰瘺發(fā)生率與總的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于胰胃吻合(12.1% vs. 27.9%，P<0.001)，尤其在高危胰腺(質地軟、小胰管、失血多)中。對于胰胃吻合進行多因素分析，胰腺直徑小于2 mm、術中失血大于1 000 mL的患者，術后胰瘺發(fā)生率增加，且差異有統(tǒng)計學意義。這些研究結論與我們的臨床認識是相符的，目前國內也多采用胰腸吻合作為胰腺殘端消化道重建的首選方式。

對于胰腺腸道吻合在微創(chuàng)外科領域中的應用，既往有觀點認為，微創(chuàng)手術尤其機器人手術中，由于機械臂范圍及患者體位限制，解剖游離腸道時常出現機械臂之間相互干擾的情況，因此認為機器人胰十二指腸切除術時應采用胰胃吻合。但經過近千例機器人胰腺外科手術的實踐累積，采用創(chuàng)新性的手術路徑L孔(L-path)可快速將腸道游離、放置至胰腺殘端，完成胰腸吻合[5]。創(chuàng)新性手術路徑的選擇，一方面通過七個自由度的機械臂解決了傳統(tǒng)腹腔鏡不靈活的問題，另一方面克服了機器人輔助腹腔鏡操作范圍小的不足，從而在保證安全性、有效性的前提下，極大地縮短了機器人胰腸吻合所需的時間[6]。

從技術方面看，早期國內由于技術、材料的限制，多采用圓針絲線進行胰腺殘端與消化道吻合，由于組織切割、生物相容性差等原因，術后胰瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生率相對較高。以早期捆綁式胰腸吻合為例，絲線穿針意味著雙線同時切割組織，胰腺的特殊腺體質地極易在縫合過程中被切割，甚至打結過程中直接造成胰腺組織撕裂。但新一代縫線技術的進步，尤其帶針線、血管縫線的出現，極大地減少了組織切割損傷，使得對胰腺的連續(xù)縫合成為可能。長期經驗告訴我們，胰腸吻合的關鍵在于松緊適度、降低張力、保證血運。從技術方面考慮，連續(xù)縫合在保證吻合可靠的前提下減少了胰腺組織的切割，將吻合口張力分散，避免了由于打結用力不當造成局部組織的撕脫與缺血[7]。而U形縫合可加固吻合口，進一步降低張力[8]。越來越多的研究發(fā)現，導管對黏膜的胰腸吻合方法并不能有效降低胰瘺發(fā)生率[9-10]，相反，還可能造成胰管的撕裂、缺血甚至壞死。多數胰腸吻合最終是依靠炎性包裹形成牢固的吻合口。胰腸包埋吻合也從早期的不得已而為之(軟胰腺、小胰管)，變?yōu)楝F在的主動為之。隨著材料、技術的進步，胰腸吻合也經歷了由繁至簡的發(fā)展歷程，即多層縫合到單層縫合、間斷縫合到連續(xù)縫合、導管對黏膜縫合到包埋縫合。胰腸吻合目前提倡連續(xù)單層包埋縫合聯(lián)合，吻合牢靠，張力降低，保證血運，炎性包裹[6]。在既往“1+2”胰腸吻合方法的基礎上，筆者團隊進一步改良，通過創(chuàng)新性的L孔(L-path)將吻合方式改良為單針全層胰腸吻合——“301”胰腸吻合，即首先固定胰管縫合1針，胰腺斷端U形縫合2針，以控制胰腺斷面出血及細小分支胰管的滲漏，這3針胰腺創(chuàng)面的預處理我們稱為“3”；其次，縫線收緊時張力均勻，使得胰腺斷端與空腸壁之間貼合緊密無腔隙，稱之為“0”；最后胰腸吻合是通過單層、寬針距的胰腺斷端全層與空腸漿肌層連續(xù)縫合完成，我們稱之為“1”[11]。此方法已在本團隊中開展，其安全性、有效性已得到驗證[11]。

對于術后并發(fā)癥，我們應正確認識。首先應承認術后并發(fā)癥是合理而客觀存在的，部分文獻報道[12]，胰十二指腸術后胰瘺發(fā)生率為零，這種說法是不嚴謹的。根據國際胰瘺研究小組最新定義，只有引流液淀粉酶升高被定義為化學性漏而非傳統(tǒng)胰瘺[13]。其次，臨床理念的更新，有助于減少術后并發(fā)癥、改善遠期預后。近年逐漸被人們所接受的快速康復外科在胰腺外科中的具體臨床應用包括早期進食、早期活動、使用生長抑素、使用質子泵抑制劑、硬膜外麻醉、早期拔除胃管、早期拔除尿管、早期拔除引流管等[14-15]。盡管目前這些對比研究證據級別均較低，與傳統(tǒng)方式相比，快速康復外科患者術后住院時間縮短，但再入院率、二次手術發(fā)生率、圍術期死亡率并無顯著差別[14]。

胰腺與胃腸道的吻合本質上是將兩種器官組織人為貼合，失去Oddi括約肌抗反流功能引起胰液的異常激活、吻合口愈后不良繼發(fā)的吻合口漏都是術后并發(fā)癥發(fā)生、圍術期死亡的重要原因。既往觀點認為，胰腺無法進行端端吻合，吻合后胰瘺發(fā)生率較高，因此對于胰腺良性或低度惡性的腫瘤，推薦采用腫瘤剜除術或胰腺中段切除聯(lián)合胰腸吻合。隨著歷史的發(fā)展，人們逐漸意識到首先胰腺端端吻合在過去小圓針絲線的年代不可行是因為材料所限，其次對于可能損傷主胰管的胰腺腫瘤剜除，預防性的胰腸吻合術并不能降低胰瘺發(fā)生率[16]。因此，通過對手術方法的改良，進一步提出了主胰管架橋修補術——Rong式手術，通過對主胰管的直接修復，維持消化道生理結構的完整性不被破壞[17]。此術式借助機器人手術系統(tǒng)穩(wěn)定放大的視野及靈活精細的操作，成功將胰腺近遠端主胰管進行對攏縫合。同時，從腫瘤的生物學角度考慮，胰腺常見的良性腫瘤如胰腺神經內分泌腫瘤、實性乳頭狀瘤等具有發(fā)病年齡早、易復發(fā)的特點。微創(chuàng)胰腺外科恰好滿足了此部分長期生存的胰腺腫瘤患者對術后生活質量、切口美容性、降低二次手術難度等的要求。

從肝膽胰手術胰腺殘端重建的發(fā)展中我們應該意識到，對于歷史問題，后輩應正確認識到早期臨床結果的不盡人意，其癥結在于客觀條件所限而不能歸因于主觀手術技能的差異。因此，在新方法評估中，部分文獻引用國內近期數據與國外早期數據進行對比，客觀上存在系統(tǒng)誤差，這也是許多臨床研究容易得出陽性結果的原因，對于這部分臨床證據，在臨床實際應用過程中仍應持謹慎態(tài)度。遺憾的是國內對手術技術方法的評估并未引起足夠重視，同時也缺乏大規(guī)模隊列或隨機對照研究為臨床提供進一步的循證醫(yī)學證據。