劉正才，汪建林

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西 西安，710032)

近年，隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，微創(chuàng)胰腺切除術(shù)已越來越普遍，不僅包括腹腔鏡胰體尾切除術(shù)，還包括更為復(fù)雜的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)、腹腔鏡全胰切除術(shù)等。多中心臨床研究結(jié)果顯示，LPD是安全、可行的微創(chuàng)技術(shù)[1-2]，但由于胰腺解剖的特殊性及其操作的復(fù)雜性，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率仍較高，即使是由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作也無法避免[3]。目前，LPD在肝膽胰外科領(lǐng)域的適應(yīng)證越來越寬，在大的胰腺中心已逐步常規(guī)開展，但不少單位仍處于起步階段，對(duì)術(shù)者的培訓(xùn)不夠充分，關(guān)于LPD的系統(tǒng)培訓(xùn)也尚未建立。因此，建立一套完整的、規(guī)范的LPD培訓(xùn)體系至關(guān)重要。

1 LPD的學(xué)習(xí)曲線

學(xué)習(xí)曲線是決定一個(gè)肝膽外科醫(yī)生要學(xué)習(xí)多少手術(shù)病例的重要指標(biāo)。Tseng等[4]認(rèn)為，開腹胰十二指腸切除術(shù)具有固定的學(xué)習(xí)曲線期(60例)，完成此學(xué)習(xí)曲線的術(shù)者在控制術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及腫瘤完全切除等方面均會(huì)得到很大改善。Speicher等[5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)者一般施行10例LPD后，手術(shù)時(shí)間明顯縮短；施行50例LPD后，在控制手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面會(huì)明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。Sharpe等[6]建議，10例是LPD最短的學(xué)習(xí)曲線期。但在這些統(tǒng)計(jì)分析中，術(shù)者均具有豐富的胰腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，因此，對(duì)于年輕住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線目前仍尚無定論。此外，施行LPD的術(shù)者是否需在開腹胰腺手術(shù)方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)也尚未可知。腹腔鏡可能成為胰腺切除術(shù)的主流術(shù)式，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生可在其他微創(chuàng)手術(shù)(腹腔鏡胃切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)、腹腔鏡胰體尾切除術(shù)等)中積累經(jīng)驗(yàn)，再施行LPD。胰腺手術(shù)尤其LPD，操作復(fù)雜，技術(shù)要求高，并涉及復(fù)雜的消化道重建。因此，我們認(rèn)為一名外科醫(yī)生必須經(jīng)過一定的學(xué)習(xí)曲線后才能施行LPD。秦仁義等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，LPD的學(xué)習(xí)曲線有三個(gè)階段，為40例與104例，第一階段與第三階段相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率等方面均具有明顯差異。因此如何盡快度過學(xué)習(xí)曲線期，仍需要進(jìn)一步探討。

2 LPD的視頻教學(xué)

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)的一大優(yōu)勢(shì)就是整個(gè)過程可輕易地被錄制下來，且術(shù)中術(shù)野顯露良好，解剖結(jié)構(gòu)清晰，利于他人學(xué)習(xí)，可更加直觀地將病變器官或組織外觀形態(tài)、手術(shù)過程向觀看者展示。通過屏幕可進(jìn)行實(shí)時(shí)學(xué)習(xí)。此外，腹腔鏡手術(shù)視頻具有高度清晰、局部放大及反復(fù)播放的優(yōu)點(diǎn)，能整體展示手術(shù)的完整過程，也可任意選擇需要觀看的部分，觀看者可針對(duì)有疑問的地方，反復(fù)回放錄像，與術(shù)者討論分析一些部位的解剖特點(diǎn)及手術(shù)操作的細(xì)節(jié)要求，從而加深自己的記憶及對(duì)術(shù)中操作的直觀理解，進(jìn)而有效提高腹腔鏡初學(xué)者的技術(shù)與術(shù)中應(yīng)對(duì)意外情況的能力。因此，初學(xué)者應(yīng)盡量多看有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的完整視頻，尤其異常情況的處理。

3 LPD培訓(xùn)中的3D模擬與3D打印技術(shù)

基于多排螺旋CT掃描技術(shù)的3D模擬技術(shù)在幫助手術(shù)方案制定、模擬體內(nèi)復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)及外科醫(yī)生練習(xí)技術(shù)等方面已得到廣泛應(yīng)用[8]。了解主胰管與胰周血管的具體解剖位置對(duì)于LPD的實(shí)施至關(guān)重要。Miyamoto等[9]曾使用SYNAPS VINCENT醫(yī)學(xué)成像系統(tǒng)結(jié)合多排螺旋CT、MRCP實(shí)現(xiàn)3D立體成像，此技術(shù)對(duì)于提高胰腺解剖結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)具有重要作用。此系統(tǒng)不僅對(duì)LPD手術(shù)方案的制定具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，亦能用于外科醫(yī)生的LPD培訓(xùn)。目前，腹腔鏡3D技術(shù)在培訓(xùn)腹腔鏡人才方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值。Kinoshita等[10]指出，可利用3D模擬技術(shù)于術(shù)前模擬胃癌脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹腔鏡3D模擬技術(shù)在胰腺切除術(shù)中的應(yīng)用尚無任何報(bào)道，但此技術(shù)在胰腺切除術(shù)中顯然具有良好的應(yīng)用前景。

目前，隨著3D打印技術(shù)費(fèi)用的降低，已有多個(gè)醫(yī)學(xué)3D打印模型計(jì)劃應(yīng)用在外科手術(shù)、醫(yī)學(xué)培訓(xùn)及患者教育方面。不久，3D打印技術(shù)會(huì)在模擬復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)、LPD手術(shù)流程方面發(fā)揮作用。Marconi等[11]利用多指標(biāo)量化評(píng)分表對(duì)多排螺旋CT、虛擬3D重建技術(shù)及3D打印技術(shù)在腹腔鏡教學(xué)方面的應(yīng)用進(jìn)行了客觀的對(duì)比分析，最終得出的結(jié)論是：3D打印模型能使學(xué)者更快、更清晰地掌握人體解剖結(jié)構(gòu)。因此這3項(xiàng)技術(shù)中，3D打印技術(shù)在外科手術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用前景最佳。

4 LPD的分段訓(xùn)練

不少研究者推薦術(shù)者通過分段訓(xùn)練逐漸掌握手術(shù)技巧。Yamada等[12]發(fā)現(xiàn)，不論是由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者操作抑或由完成分段訓(xùn)練的年輕醫(yī)生操作，在胰腺切除術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者并無顯著差異。Marangoni等[13]曾提出胰腺切除術(shù)“九步培訓(xùn)法”，他們認(rèn)為將手術(shù)流程劃分成具體的步驟有助于術(shù)者更快地掌握手術(shù)技能，更快、更安全地完成手術(shù)。分段訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)就是LPD的初學(xué)者可一步一步地掌握此技術(shù)。Liao等[14]曾指出,分段訓(xùn)練可有效縮短手術(shù)時(shí)間，這也表明分段訓(xùn)練可幫助LPD初學(xué)者快速有效地完成學(xué)習(xí)曲線。

5 LPD的縫合技術(shù)

LPD需要進(jìn)行復(fù)雜的消化道重建，而腹腔鏡下的胰-腸吻合是一項(xiàng)難度系數(shù)極高的技術(shù)。胰-腸吻合失敗造成的胰瘺直接威脅患者的生命安全，加之胰腺組織本身質(zhì)地較脆，因此，LPD術(shù)者必須具有扎實(shí)的腹腔鏡下縫合技術(shù)?？p合練習(xí)模塊是目前最普遍、也是最基礎(chǔ)的練習(xí)縫合技術(shù)模型，掌握了基本的縫合技術(shù)后需要開始使用新鮮動(dòng)物組織練習(xí)腹腔鏡下縫合技術(shù)。此外，因3D腹腔鏡顯示系統(tǒng)能為術(shù)者提供更清晰、精確的手術(shù)視野，可能有助于練習(xí)醫(yī)生更好、更快地掌握縫合技術(shù)，縮短學(xué)習(xí)曲線。在日本，亦有不少醫(yī)院選擇施行LPD時(shí)采用腹壁小切口進(jìn)行胰-腸吻合。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，以及對(duì)微創(chuàng)手術(shù)要求的不斷提高，由腹壁小切口進(jìn)行胰-腸吻合也終將被完全腹腔鏡手術(shù)所替代。

6 應(yīng)在何處進(jìn)行LPD培訓(xùn)

大規(guī)模的綜合型醫(yī)院可為LPD學(xué)習(xí)者提供更好的學(xué)習(xí)條件，而標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)流程、規(guī)范的培訓(xùn)系統(tǒng)是確保LPD學(xué)習(xí)者完成培訓(xùn)的重要保障。2014年Speicher等[5]曾為教學(xué)中心推薦了一套以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的階梯式LPD培訓(xùn)計(jì)劃。最近有研究顯示，小型醫(yī)院的LPD術(shù)后死亡率較高[15-16]。Sharpe等[6]的研究數(shù)據(jù)顯示，小型醫(yī)院(2年內(nèi)LPD開展量<10例)LPD術(shù)后30 d死亡率達(dá)7.5%，而在大型醫(yī)院(2年內(nèi)LPD開展量>10例)，30 d死亡率為0。我們應(yīng)時(shí)刻遵循患者生命安全至上的原則，但因?yàn)長PD的難度確實(shí)很高，因此在可接受的范圍內(nèi)，LPD允許有一定的死亡率。總之，LPD的培訓(xùn)應(yīng)在具有豐富教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的大型醫(yī)院進(jìn)行，并且要有大量資深肝膽外科專家作為培訓(xùn)老師進(jìn)行示范帶教。

7 LPD臨床開展的具體經(jīng)驗(yàn)

從手術(shù)適應(yīng)證方面而言，LPD的適應(yīng)證與OPD應(yīng)該一致，但由于LPD的操作過程更加復(fù)雜，技術(shù)難度更高，學(xué)習(xí)曲線更長，因此其在臨床上開展難度更高。在此，筆者認(rèn)為，LPD的成功開展需做到以下幾點(diǎn)：(1)必要的腹腔鏡設(shè)備，這是開展LPD的前提條件。(2)建立固定配合的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，包括術(shù)者、助手及器械護(hù)士等，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員必須默契配合。(3)重視學(xué)習(xí)交流，在開展LPD前所有相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員均需要進(jìn)行充分的學(xué)術(shù)培訓(xùn)與技術(shù)交流，可前往LPD經(jīng)驗(yàn)豐富的中心進(jìn)行參觀學(xué)習(xí)，亦可邀請(qǐng)具有豐富LPD經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。(4)重視學(xué)習(xí)曲線，勿好高騖遠(yuǎn)。開展LPD初期，選擇病例時(shí)應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，可先選擇切除率較高、疾病較早期、解剖結(jié)構(gòu)基本正常的患者嘗試行LPD，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的逐步積累，慢慢過渡到有難度的患者。(5)消化道重建時(shí)，尤其胰腸吻合起步階段可選擇小切口進(jìn)行吻合，行雜交手術(shù)，待腹腔鏡操作熟練后再逐步過渡到腹腔鏡下重建。(6)渡過LPD學(xué)習(xí)曲線后可根據(jù)術(shù)者團(tuán)隊(duì)的習(xí)慣及積累的經(jīng)驗(yàn)不斷優(yōu)化手術(shù)路徑、消化道重建方式。

總之，對(duì)于壺腹周圍組織的病變，不論良性病變抑或惡性病變，LPD會(huì)逐漸成為主要術(shù)式。因此，在具有實(shí)施LPD條件的醫(yī)院建立經(jīng)過權(quán)威委員會(huì)認(rèn)證的標(biāo)準(zhǔn)的LPD培訓(xùn)體系迫在眉睫。