陳尚儒

（廣州市越秀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科 廣東 廣州 510030）

急性下消化道出血是指Treitz韌帶以下包括小腸、結(jié)腸和直腸在內(nèi)的消化道部位出血，其發(fā)病率為0.02%～0.03%，多發(fā)于伴有其他系統(tǒng)疾病的老年人群，且其致死率約21%[1]，糞便潛血或黑便是該類疾病的主要臨床表現(xiàn)[2]。下消化道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出血病因復(fù)雜多樣，出血病因不同，其治療方案的選擇存在較大差異，因此，在該類疾病患者發(fā)病早期以有效的診斷方法確定其病因及出血部位，對其后期治療方案制定具有積極指導(dǎo)意義。消化道出血的常規(guī)檢查方法較為困難，結(jié)腸鏡是其較常用的輔助檢查方法，其具有直觀且清晰的優(yōu)點，對間接或直接查明消化道出血的病因具有重要作用，且可在內(nèi)鏡下指導(dǎo)進行局部止血治療的作用[3-4]。CT是臨床上常用的檢查手段之一，且在消化道出血診治過程中有良好的臨床應(yīng)用價值，但目前，尚未有關(guān)緊急CT與結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查應(yīng)用于診斷急性下消化道出血的相關(guān)報道。本文通過分析常規(guī)結(jié)腸鏡、緊急結(jié)腸鏡和緊急CT聯(lián)合結(jié)腸鏡在急性下消化道出血的診斷情況，探討緊急CT掃描確定急性下消化道出血患者結(jié)腸鏡檢查的最優(yōu)時機，以指導(dǎo)臨床盡早確定出血病因，制定治療方案，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月-2017年12月我院收治的急性下消化道出血患者150例為研究組，另選取同期分別行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查及緊急結(jié)腸鏡檢查的急性下消化道出血患者為常規(guī)組和緊急組，各30例。納入標準：（1）入組患者均為急性下消化道出血；（2）年齡為20～70歲；（3）鮮紅血色及暗紅色血便；（4）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并其他內(nèi)科嚴重疾病者；（2）CT禁忌癥者；（3）凝血功能障礙者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）精神異常、神經(jīng)疾病及不愿配合者；（6）中途退出或轉(zhuǎn)院者。

1.2 檢查方法

研究組患者均先行常規(guī)CT掃描，對于出現(xiàn)典型腸壁增厚患者3個月內(nèi)擇期行結(jié)腸鏡檢查，緊急組患者行緊急結(jié)腸鏡檢查，常規(guī)組行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查。緊急組檢查均由3年以上工作經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行，具體如下：

（1）常規(guī)CT掃描：應(yīng)用128層螺旋CT機（德國Simens公司型號為SomatomDefinitionAS），行層厚8mm常規(guī)平掃，以確定腸道內(nèi)是否有影響對比劑外溢辨別的高密度物質(zhì)的存在，采集范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合。經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑370mgI/ml 80～100ml，注射速率為3.0～5.0ml/s。運用監(jiān)測法注射對比劑后20s左右開始動脈期掃描，層厚8 mm，重建間隔2mm，螺距0.6，管電壓120kV，管電流200mA，多平面重組(MPR)層厚及間隔為0.6～2.0mm。

（2）常規(guī)結(jié)腸鏡檢查：常規(guī)腸道準備后采用OlympusCF-240I電子結(jié)腸鏡進行檢查。對急性大量出血者于出血停止后盡快進行檢查，其余患者隨時檢查。對出血、息肉、炎性疾病等可根據(jù)病變情況于第一次檢查時同時完成治療。

（3）緊急結(jié)腸鏡檢查患者于入院24h內(nèi)采用OlympusCF-240I電子結(jié)腸鏡進行檢查.輕度患者檢查當(dāng)日早晨予腸道清潔劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15G溶于2000ml溫水中) 于2h內(nèi)飲完，腸道準備不滿意者予清水清潔灌腸.重度患者先予輸血、輸液、擴容、糾正休克狀態(tài)，中、重度患者均予0.9%氯化鈉溶液500～1500ml灌腸3～5次，灌出液為清水樣或血水樣、無糞渣即可進行結(jié)腸鏡檢查。

1.3 治療方法

對確診患者進行病因的針對性治療，結(jié)腸鏡檢查觀察到出現(xiàn)滲血、觸碰后出血、有新鮮的凝血塊等情況進行有針對性的治療，包括在出血點噴灑止血藥（腎上腺素注射液和凝血酶）、在病灶分點注射1：10000的腎上腺素注射液、進行高頻電凝治療及鈦夾止血治療等。

1.4 觀察指標

觀察分析三組檢查成功率、總體診斷率、出血原因、檢查耗時、出血量、輸血量、止血率及住院時間。檢查成功：結(jié)腸鏡在正常工作時間內(nèi)到回腸末端，或未到達已查出出血病因；檢查失?。航Y(jié)腸鏡在正常工作時間內(nèi)未達到回腸末端或已到達回腸末端，但未查明出血病因。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 檢查成功率

研究組150例受檢者在常規(guī)CT檢查及結(jié)腸鏡檢查過程中耐受性良好，無不良反應(yīng)，檢查成功146次，檢查成功率為97.33%（146/150）；緊急組30例中檢查成功28次，檢查成功率為93.33%（28/30）；常規(guī)組30例中檢查成功23次，檢查成功率76.67%（23/30），三組檢查成功率相比，研究組和緊急組與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；緊急組與研究組檢查成功率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組出血原因及出血檢出率對比

結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉及結(jié)腸炎是誘導(dǎo)急性下消化道出血的主要原因，三組首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶的總體診斷率分別為96.67%、90.00%和73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組總體診斷率與常規(guī)組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而緊急組與研究組總體診斷率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1所示。研究組150例檢查中，145例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶共152處，其中有57處為活躍性出血病灶；緊急組30例檢查中，27例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶共33處，其中有6處為活躍性出血病灶；常規(guī)組30例檢查中，22例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶25處，其中有4處為活躍性出血病灶，見表1。

表1 三組出血原因及出血檢出率對比分析[n（%）]

2.3 三組檢查耗時、出血量、輸血量、止血率及住院時間

三組患者檢查耗時、出血量、輸血量、止血率及住院時間相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）；研究組檢查耗時及住院時間明顯短于緊急組和常規(guī)組，且緊急組檢查耗時及住院時間亦短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組出血量、輸血量明顯少于緊急組和常規(guī)組，且緊急組出血量、輸血量亦少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組止血率明顯高于緊急組和常規(guī)組，且緊急組止血率亦高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組檢查耗時、出血量、輸血量、止血率及住院時間對比分析（±s）

表2 三組檢查耗時、出血量、輸血量、止血率及住院時間對比分析（±s）

注：a表示與常規(guī)組相比，P＜0.05；b表示與緊急組相比，P＜0.05。

組別 n 檢查耗時(min) 出血量(ml) 輸血量(ml) 止血率(%) 住院時間(d)研究組 150 6.52±1.43ab 265.52±19.48ab 136.48±20.43ab 143(95.33)ab 5.47±1.27ab緊急組 30 7.74±1.62a 403.58±21.43a 282.43±24.52a 25(83.33)a 6.68±1.36a常規(guī)組 30 8.86±1.79 516.43±24.26 403.57±30.22 22(73.33) 8.73±1.82 t 33.78 21.57 19.97 16.12 73.54 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.001

3.討論

急性下消化道出血是臨床上消化科較為常見的急癥之一，其發(fā)病率為20/10萬～27/10萬[5-6]，結(jié)腸息肉、結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、結(jié)腸腫瘤等是臨床常見的病因[7-9]。引起下消化道出血的病因較多，不同病因所選擇的治療方案存在較大差異。故而，在其早期診斷并明確其病因尤為重要，可據(jù)此決定患者的治療方案，如手術(shù)、內(nèi)科保守治療等方案[10]。與上消化道出血相比，下消化道出血期間的檢查存在局限性，如腸道潔凈問題，結(jié)腸鏡在急性下消化道出血的診治存在一定程度的爭議，有學(xué)者認為腸道潔凈度與急性下消化道出血結(jié)腸鏡檢查的陽性率有關(guān)，不潔凈的腸道可降低結(jié)腸鏡的診斷效能，增大部分患者再次出血或循環(huán)不足的風(fēng)險[11]。

消化道出血的常規(guī)檢查方法困難，結(jié)腸鏡是其常用的輔助檢查方法，緊急內(nèi)鏡檢查有利于快速明確出血病因和部位，對下消化道出血具有特殊診斷價值[12]。盡早做急診結(jié)腸鏡檢查有利于盡快明確診斷從而及時采取積極的有效的治療，改善療效[13]。然而消化道出血量大可導(dǎo)致內(nèi)鏡檢查失敗，結(jié)腸鏡檢查時間對其檢查結(jié)果具有較大影響，應(yīng)用急診結(jié)腸鏡對下消化道出血進行檢查的時機方面存在較大異議[14]。因此，下消化道出血一般需行影像學(xué)檢查確定出血部位和原因，其中CT已被證實用于下消化道出血診治中的價值良好[15-17]。然而目前關(guān)于緊急CT和結(jié)腸鏡聯(lián)合檢查急性下消化道出血的報道尚無。本結(jié)果顯示，研究組150例受檢者中檢查成功146次，檢查成功率為97.33%（146/150）；緊急組30例中檢查成功28次，檢查成功率為93.33%（28/30）；常規(guī)組30例中檢查成功23次，檢查成功率76.67%（23/30），提示與常規(guī)結(jié)腸鏡相比，緊急結(jié)腸鏡能有效的提高下消化道出血病因檢查及出血病灶的檢出率，盡早明確病因，從而有針對性的制定治療方案，減少其出血量。而CT掃描能初步確定患者出血病灶的范圍，進而采用緊急結(jié)腸鏡，縮短內(nèi)鏡在結(jié)腸內(nèi)的搜索病灶的時間，直到出血病灶范圍內(nèi)，在進行仔細探查，明確出血病灶的出血點數(shù)量及在內(nèi)鏡指導(dǎo)下對局部出血點進行止血，提高止血率。結(jié)果顯示，結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉及結(jié)腸炎是誘導(dǎo)急性下消化道出血的主要原因，三組首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶的總體診斷率分別為96.67%、90.00%和73.33%；研究組150例檢查中，145例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶共152處，其中有57處為活躍性出血病灶；緊急組30例檢查中，27例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶共33處，其中有6處為活躍性出血病灶；常規(guī)組30例檢查中，22例首次檢查發(fā)現(xiàn)出血病癥25灶，其中有4處為活躍性出血病灶。推測緊急CT掃描聯(lián)合結(jié)腸鏡能有效的提高對急性下消化道出血的總體診斷率以及發(fā)現(xiàn)更多的活躍性出血點，有利于對活躍性出血點進行鏡下局部止血，減少患者出血量以及輸血量，同時也有助于患者的康復(fù)，縮短其住院時間。

綜上所述，緊急CT掃描確定急性下消化道出血患者結(jié)腸鏡檢查有助于提高檢查成功率及總體診斷率，縮短檢查耗時，及時給予針對性治療，減少出血量，利于患者康復(fù)。