易禮智 劉慧娟 王 琴 鄧學(xué)杰

（樂山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 樂山 614000）

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一?；颊呷藬?shù)眾多、治療費(fèi)用高、預(yù)后欠佳是其特點(diǎn)，即使在醫(yī)療技術(shù)較為發(fā)達(dá)的美國，其5年生存率也僅在60%左右[1]。如何降低大腸癌發(fā)病率，減少進(jìn)展期腫瘤的出現(xiàn)，是急需解決的問題。近些年隨著對大腸癌發(fā)病機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)切除大腸息肉可以幫助降低大腸癌的發(fā)病率及死亡率[2]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)未癌變的息肉及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)極低的早期結(jié)直腸癌，均推薦行內(nèi)鏡下切除[3]。在行大腸息肉切除的患者中我們發(fā)現(xiàn)，便秘患者的腸道準(zhǔn)備往往不充分，而不充分的腸道準(zhǔn)備將直接影響內(nèi)鏡的診斷及治療效果[4]。番瀉葉是豆科植物狹葉番瀉或尖葉番瀉的干燥小葉，在臨床上屬于常用的一種瀉藥[5]。本文在擬行大腸息肉切除的便秘患者中用番瀉葉做預(yù)先腸道準(zhǔn)備，觀察其對腸道準(zhǔn)備清潔度、盲腸到達(dá)時(shí)間、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）手術(shù)時(shí)間及新息肉發(fā)現(xiàn)率的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2019年1月樂山市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行結(jié)腸息肉切除的輕中度便秘患者100例，其中男性44例，女56例，年齡27～78歲。隨機(jī)分為兩組，番瀉葉組及對照組，各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）擬行內(nèi)鏡下息肉切除，且息肉小于2cm的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度便秘患者；（2）合并有進(jìn)展期結(jié)腸癌或息肉大于2cm需要行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）；（3）凝血異常；（4）存在胃腸道梗阻、出血、穿孔、扭轉(zhuǎn)、嚴(yán)重腸炎、肝腎功能不全、電解質(zhì)紊亂等；（5）嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受手術(shù)；（6）對復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散成分或番瀉葉過敏；（7）近2年內(nèi)有腸道手術(shù)或進(jìn)行過大腸切除；（8）拒絕入組的患者。

1.2 方法

1.2.1 所有患者術(shù)前1天少渣飲食，番瀉葉組檢查前一天晚上7點(diǎn)予以番瀉葉15g加開水300ml浸泡30min后服用，檢查當(dāng)天早上4點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司，69.56g/盒）2盒（139.12g，兌約4L溫開水），4小時(shí)內(nèi)服完；對照組檢查當(dāng)天早上4點(diǎn)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（恒康正清，江西恒康藥業(yè)有限公司，69.56g/盒）2盒（139.12g，兌約4L溫開水），4小時(shí)內(nèi)服完；

1.2.2 對腸道準(zhǔn)備質(zhì)量進(jìn)行評分：采用單盲法，由同一內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)采用Boston腸道準(zhǔn)備評估量表（boston bowel preparation scale，BBPS）[6]。將結(jié)直腸分為3 段（回盲部至升結(jié)腸、橫結(jié)腸至降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸至直腸）進(jìn)行評分。每段結(jié)腸評分為3分，總計(jì)9分。評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：腸道內(nèi)仍存在無法清除的固體大便，無法看清黏膜，且多見于未進(jìn)行腸道準(zhǔn)備的腸段；1分：腸段內(nèi)的部分黏膜能夠顯示清楚，但另一部分黏膜因不明液體以及糞便而無法顯示清楚；2分：腸腔內(nèi)仍存在少量的小塊糞便以及不透明的液體，但結(jié)腸黏膜能夠顯示清楚；3分：結(jié)腸內(nèi)未殘留糞便或不透明的液體，經(jīng)過全部黏膜均可顯示清楚。BBPS總分為左半結(jié)腸、橫結(jié)腸、右半結(jié)腸得分相加之和。腸腔內(nèi)氣泡評分：0分，無；1分，少量；2分，較多；3分，大量。對兩組的BBPS評分及氣泡評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 計(jì)時(shí)腸鏡到達(dá)盲腸的時(shí)間：計(jì)時(shí)由內(nèi)鏡室同一護(hù)士單盲完成，從腸鏡進(jìn)入肛門開始計(jì)時(shí)，至腸鏡到達(dá)盲腸截止，以操作者按鈕定格盲腸圖片停止計(jì)時(shí)。對兩組的盲腸到達(dá)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.4 計(jì)時(shí)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）切除息肉的手術(shù)時(shí)間：計(jì)時(shí)由內(nèi)鏡室同一護(hù)士單盲完成，計(jì)時(shí)從發(fā)現(xiàn)息肉（操作者按鈕定格息肉圖片）開始，到該息肉被完全切除（操作者按鈕定格術(shù)后圖片）為止；若息肉切除方式不是EMR，則該顆息肉的計(jì)時(shí)不納入統(tǒng)計(jì)分析。EMR手術(shù)時(shí)間以部位計(jì)算，一個(gè)部位算1次。對兩組的EMR手術(shù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.5 新息肉的發(fā)現(xiàn)率：新息肉定義為術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸鏡未報(bào)告的息肉，無論該病例新發(fā)現(xiàn)息肉數(shù)量的多少，僅計(jì)為1例。統(tǒng)計(jì)兩組新息肉發(fā)現(xiàn)率，對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 所有患者均完成了腸道準(zhǔn)備及腸鏡下息肉切除

兩組年齡性別比較：番瀉葉組平均年齡47.80±9.61歲，對照組平均年齡50.08±9.46歲，P=0.24，兩組年齡相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。番瀉葉組男性23例，女性27例，對照組男21例，女性29例，P=0.69，兩組性別相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

2.2 兩組腸道清潔度評分

番瀉葉組BBPS（7.64±1.03）分，對照組（6.04±0.87）分，番瀉葉組評分高于對照組，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。番瀉葉組氣泡評分（0.30±0.51）低于對照組（0.52±0.58），P=0.046，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，番瀉葉組腸道準(zhǔn)備質(zhì)量優(yōu)于對照組，見表。

2.3 盲腸到達(dá)時(shí)間

番瀉葉組（7.08±0.78）分鐘，少于對照組（8.47±1.21）分鐘，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。番瀉葉組盲腸到達(dá)時(shí)間少于對照組。

2.4 EMR手術(shù)時(shí)間

番瀉葉組共行EMR46個(gè)部位，對照組39個(gè)部位，番瀉葉組EMR時(shí)間（3.15±0.54）分鐘，少于對照組（3.99±0.64）分鐘，P＜0.01，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。番瀉葉組EMR時(shí)間少于對照組,見表。

表 兩組腸道清潔度評分、盲腸到達(dá)時(shí)間及EMR手術(shù)時(shí)間（±s）

表 兩組腸道清潔度評分、盲腸到達(dá)時(shí)間及EMR手術(shù)時(shí)間（±s）

EMR手術(shù)時(shí)間（分鐘）n BBPS評分（分）氣泡評分（分）盲腸到達(dá)時(shí)間（分鐘）番瀉葉組 50 7.64±1.03 0.30±0.51 7.08±0.78 3.15±0.54對照組 50 6.04±0.87 0.52±0.58 8.47±1.21 3.99±0.64 t - 8.37 2.02 6.82 7.093 P - ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.5 新息肉的發(fā)現(xiàn)率

番瀉葉組有18例患者發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸鏡未報(bào)告的息肉，新息肉發(fā)現(xiàn)率36%。對照組有7例發(fā)現(xiàn)術(shù)前腸鏡未報(bào)告的息肉，新息肉發(fā)現(xiàn)率14%，χ2=6.453，P=0.011，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。番瀉葉組的新息肉發(fā)現(xiàn)率高于對照組。

3.結(jié)論

擬行大腸息肉切除的便秘患者，用番瀉葉做預(yù)先腸道準(zhǔn)備，可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，減少腸鏡到達(dá)盲腸時(shí)間，減少內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，提高新息肉的發(fā)現(xiàn)率。

4.討論

大腸癌是中國最常見的惡性腫瘤之一。2012年全球診斷大腸癌136萬例，中國25.3萬例，占18.6%，已成為全球每年新發(fā)病例數(shù)最多的國家[7]。如何降低大腸癌發(fā)病率迫在眉睫。隨著內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展，內(nèi)鏡下息肉切除不僅成為一種安全有效的方法，同時(shí)還可降低大腸癌的發(fā)病率[8]。而腸道準(zhǔn)備不充分，不僅增加腸道病變的漏診率，同時(shí)可能影響治療效果[4，9]便秘患者常常伴有腸道運(yùn)動(dòng)異常和/或排空能力異常，從而導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備較為困難，往往出現(xiàn)腸道不充分的情況[10]。由于飲食、精神心理及社會(huì)等多方面因素影響，便秘的發(fā)病率逐年上升[11]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國成人慢性便秘的患病率約為4%～6%，在大于60歲的人群中，患病率可高達(dá)22%[12,13]。便秘患者人數(shù)眾多，關(guān)注該類患者的腸道準(zhǔn)備情況，尤其是擬行大腸息肉切除患者的腸道準(zhǔn)備情況，顯得很有意義。

番瀉葉是豆科植物狹葉番瀉或尖葉番瀉的干燥小葉，在臨床上屬于常用的一種瀉藥[5]。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有瀉下、抗菌、止血、解痙等藥理作用[14]。其作用較溫和，對老年及小兒患者較為適合[15]。有報(bào)道稱，番瀉葉15～30g代茶飲可用于腹部X線攝片及手術(shù)的術(shù)前腸道準(zhǔn)備[16]。聚乙二醇電解質(zhì)為不吸收性電解質(zhì)溶液，具有耐受性好、腸道準(zhǔn)備速度快及較少引起電解質(zhì)紊亂等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上廣泛使用[17]。有研究顯示兩者聯(lián)合使用比單用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散不良反應(yīng)率低[5]。因此，我們選擇番瀉葉作為擬行大腸息肉切除的便秘患者預(yù)先清潔腸道的藥物。對于腸道準(zhǔn)備清潔度的評分，臨床使用較為推薦的是BBPS[18]。

本文在擬行大腸息肉切除的便秘患者中，應(yīng)用番瀉葉做預(yù)先腸道準(zhǔn)備，結(jié)果顯示番瀉葉組波士頓腸道評分高于對照組，使番瀉葉組的腸鏡操作者擁有比對照組更加清晰的檢查視野。加上番瀉葉組腸腔內(nèi)的液體及糞便較少，無需反復(fù)通過沖洗及吸引尋找腸腔，腸鏡更易到達(dá)盲腸。結(jié)果也顯示番瀉葉組的盲腸到達(dá)時(shí)間少于對照組。對是否到達(dá)盲腸操作者更清楚，為避免計(jì)時(shí)的偏倚，我們規(guī)定操作者按鈕定格盲腸圖片作為計(jì)時(shí)的截止信號(hào)。在行息肉切除前，操作者會(huì)對息肉進(jìn)行仔細(xì)觀察，從而判斷息肉的切除方式。對于腸道準(zhǔn)備不充分的患者，往往需要反復(fù)沖洗及吸引從而獲得較清楚的圖片，花費(fèi)較多時(shí)間。而內(nèi)鏡切除的方式不同，花費(fèi)的時(shí)間也不同。如氬氣刀、圈套器等切除方式，手術(shù)操作簡單，時(shí)間短，這在計(jì)時(shí)上存在一定難度，所得結(jié)果的誤差可能較大。而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除方式，這個(gè)術(shù)式操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間受病變位置、大小、并發(fā)癥等影響較大，故僅將EMR切除息肉為標(biāo)準(zhǔn)番瀉葉組EMR手術(shù)時(shí)間少于對照組。番瀉葉組術(shù)中有18例患者發(fā)現(xiàn)了術(shù)前腸鏡報(bào)告未報(bào)到的息肉，對照組有7例。這個(gè)結(jié)果一方面與腸道準(zhǔn)備有關(guān)，另一方面與我們的患者有部分來自基層醫(yī)院，可能與腸鏡檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也有關(guān)。結(jié)果表明，番瀉葉組可以提高新息肉的發(fā)現(xiàn)率。

綜上所述，擬行大腸息肉切除的便秘患者，用番瀉葉做預(yù)先腸道準(zhǔn)備，可以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，減少腸鏡到達(dá)盲腸時(shí)間，減少內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間，提高新息肉的發(fā)現(xiàn)率，值得臨床應(yīng)用。