盛穎，閆靜，梁建民，李陽

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病院，陜西西安710004）

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)基層醫(yī)生的重要途徑。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院作為陜西省骨干醫(yī)師的培訓(xùn)醫(yī)院和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的定點醫(yī)院每年接收一定量基層住院醫(yī)師、骨干醫(yī)師和進修醫(yī)師進行培訓(xùn)。這些培訓(xùn)醫(yī)生不僅在大型教學(xué)醫(yī)院中通過學(xué)習(xí)基本理論知識和實踐操作技能來提高自身技術(shù)水平，而且作為大型醫(yī)院短缺臨床一線醫(yī)生的補充承擔(dān)著重要的一線醫(yī)生工作。因此，培訓(xùn)醫(yī)生的帶教工作也就成為教學(xué)醫(yī)院的一項重要教學(xué)任務(wù)。培訓(xùn)醫(yī)生跟在校學(xué)生不同，他們在基本理論知識學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上更加注重臨床技能的提升。針對培訓(xùn)醫(yī)生的這個特點，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院近年來運用微課結(jié)合TBL教學(xué)法進行培訓(xùn)醫(yī)生的帶教工作，培養(yǎng)了培訓(xùn)醫(yī)師高效的學(xué)習(xí)方法和縝密的臨床思維能力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 耳鼻喉科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀

耳鼻喉科疾病有其自身的特點，所處位置多為腔洞結(jié)構(gòu)，操作范圍狹小，大多數(shù)耳、鼻、咽喉手術(shù)只需兩人即可完成，因此助手觀察范圍有限，動手機會較少，給學(xué)習(xí)帶來困難。另外，耳鼻喉科急危重癥較多，手術(shù)多在顏面部及呼吸要道進行，病情瞬息萬變，極易危及生命，因此學(xué)習(xí)難度大、周期長。這些客觀條件在一定程度上限制了耳鼻喉科醫(yī)生的發(fā)展[1]。

來該院學(xué)習(xí)的培訓(xùn)醫(yī)生由規(guī)培住院醫(yī)師、繼續(xù)再教育的骨干醫(yī)師和進修醫(yī)師組成，他們大多來自基層醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院的耳鼻喉科多為大門診，小病房。病種相對單一、檢查設(shè)備不夠完善、手術(shù)治療多停留在比較表淺的部位，使得培訓(xùn)醫(yī)生的診療技能不全面，臨床經(jīng)驗欠缺。他們中多數(shù)從事耳鼻咽喉專業(yè)時間在五年左右，甚至更短，來該院學(xué)習(xí)時間6個月到一年不等。因此，要在規(guī)定的時間內(nèi)完成培訓(xùn)任務(wù)，提高培訓(xùn)醫(yī)生的臨床診療技能，是我們的教學(xué)工作的主要目標。

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科根據(jù)培訓(xùn)醫(yī)生的專業(yè)特點為他們制定了微課與TBL教學(xué)法相結(jié)合的方式。一方面通過微課加強臨床操作技能的學(xué)習(xí)，另一方面使用TBL教學(xué)法分組討論培養(yǎng)其分析問題和解決問題的能力，使得培訓(xùn)醫(yī)生在短時間內(nèi)掌握學(xué)習(xí)方法，提高臨床技能，在臨床教學(xué)工作中取得了滿意的成績。

2 微課結(jié)合TBL教學(xué)法的具體實施

2.1 微課教學(xué)的適用性

微課概念是由美國新墨西哥州圣胡安學(xué)院David Penrose于2008年首次提出，指以在線學(xué)習(xí)或移動學(xué)習(xí)為目的的實際教學(xué)內(nèi)容，實質(zhì)上改變了網(wǎng)絡(luò)課程的教學(xué)形式。焦建利認為微課是以闡釋某一知識點為目標，以短小精悍的在線視頻為表現(xiàn)形式，以學(xué)習(xí)或教學(xué)應(yīng)用為目的的在線教學(xué)視頻。2012年教育部全國教師網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)中心在舉辦首屆全國高校微課大賽的通知中將微課定義為：以視頻為主要載體，記錄教師圍繞某個知識點或教學(xué)環(huán)節(jié)所開展的簡短、完整的教學(xué)活動[2]。

相比傳統(tǒng)教學(xué),微課具有以下幾個優(yōu)點：（1）不受時間地點限制。在移動設(shè)備上微課學(xué)習(xí)可隨時“移動”進行，不必拘泥于課堂的學(xué)習(xí)環(huán)境，學(xué)習(xí)時段和環(huán)境靈活機動。（2）內(nèi)容簡短精練。微課是就一個知識點制作的音頻或視頻文件，短小精悍，一般都控制在5～15 min左右。學(xué)習(xí)者不必拿出大塊的整段時間來進行學(xué)習(xí)，利用碎片化的時間就可以完成。（3）課件視頻化。視頻課件在進行操作演示、手術(shù)技巧的教學(xué)上有不可比擬的優(yōu)勢。這點在醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中尤為突出，操作者通過邊演示邊講解的方式很容易讓學(xué)生身臨其境，快速掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。（4）課件可重復(fù)回看。移動設(shè)備的智能化使其具有可瀏覽、收藏、編輯、暫停、慢動作回放等特點。一次看不懂或搞不清楚的問題可回放再現(xiàn)課程原景，甚至可以通過慢動作回放將操作步驟分解，便于理解和掌握。培訓(xùn)醫(yī)生因需要承擔(dān)科里的臨床工作，具體管理患者，工作內(nèi)容瑣碎，碎片化可移動的學(xué)習(xí)方式更加適合；臨床學(xué)習(xí)中操作和手術(shù)必不可少，微課視頻課件讓傳統(tǒng)教學(xué)中的操作演示可以無限次重復(fù)再現(xiàn)，正好滿足培訓(xùn)醫(yī)生的需求。

2.2 微課課件的制作

微課課件的制作素材以具體疾病為主線，在病區(qū)內(nèi)選擇一種常見病具有代表性的某個病例進行：介紹患者的一般情況，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的過程描述現(xiàn)病史，了解患者的既往史、個人史、家族史、婚育史等，完善全身查體，重點放在?？撇轶w上，羅列相關(guān)的輔助檢查，進行初步診斷。評估各種治療方案的優(yōu)缺點，選擇最佳治療（手術(shù)）方式，插入剪輯好的手術(shù)視頻，講解手術(shù)要點及難點。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果證實該疾病的診斷。最后歸納總結(jié)此類疾病的特點，診斷依據(jù)，治療要點。

微課的制作過程即將以上各部分內(nèi)容從前期素材的準備、手術(shù)視頻的錄制到后期的視頻剪輯、內(nèi)容整合幾方面工作聯(lián)系到一起，全部工作由本科醫(yī)生和教輔人員共同完成。微課時間控制在15min以內(nèi)，力求內(nèi)容豐富、重點突出、簡短精悍、清晰易懂。

2.3 微課教學(xué)的局限性

微課作為新型的教學(xué)方式，有其局限性。其一，臨床醫(yī)學(xué)是系統(tǒng)性的學(xué)科。是將具體的病例通過病史采集、系統(tǒng)查體、輔助檢查結(jié)合起來綜合分析得出臨床診斷后制定個體化診治方案的過程。而微課教學(xué)強調(diào)突出知識點，缺乏系統(tǒng)性和連貫性，不利于疾病的系統(tǒng)掌握；其二，臨床醫(yī)學(xué)的個體化問題很突出。臨床工作中的每一個病例都有其個體化的問題。微課視頻中的病例只是眾多同類疾病病例中的一個，手術(shù)操作有一定的普適性，但具體問題細節(jié)方面的處理不能通過微課來解決；其三，臨床醫(yī)學(xué)有很強的實踐性。臨床工作中查體、檢查、治療等很多情況下是需要動手操作的。微課視頻的生動講解和演示只能增加學(xué)習(xí)者的理解能力，不能提高動手能力，培訓(xùn)醫(yī)生仍需要進一步實踐學(xué)習(xí)，否則可能導(dǎo)致眼高手低的情況[3]?？梢钥闯?，培訓(xùn)醫(yī)生的教學(xué)僅靠微課的學(xué)習(xí)是不夠的，還需要讓他們實際參與到管理病人的工作中，以具體病例管理中遇到的問題為主線，培養(yǎng)其臨床思維能力和實踐操作技能。

2.4 TBL教學(xué)法的適用性

TBL（Team based learning）教學(xué)法即以團隊為基礎(chǔ)的教學(xué)法，是在2002年由美國Okalahoma大學(xué)Larry Michaelsen教授等正式提出的，主要內(nèi)容是以一個小型組織化的學(xué)習(xí)環(huán)境為條件，以小組團隊討論合作為形式，以提高學(xué)生自主探究、合作學(xué)習(xí)、語言表達和溝通能力等綜合素質(zhì)為目標的一種學(xué)習(xí)模式，同時還具有良好的互動性好和輕松的課堂氣氛，已被初步證實能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和綜合素質(zhì)[4]。這種新型教學(xué)方法近年來在國際上已被廣泛重視、接受和實施。我國高等醫(yī)學(xué)教學(xué)中也已開展，并在不斷探索中改進。

我們根據(jù)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻喉科的實際情況，將培訓(xùn)醫(yī)生根據(jù)所在專業(yè)組進行分組，通過對具體病例的問診、查體、檢查及診斷過程進行討論，分析病情，鑒別診斷，得出最終診斷。使得培訓(xùn)醫(yī)生的臨床思維能力得到鍛煉，并同時培養(yǎng)了作為醫(yī)生所必備的溝通表達和團隊協(xié)作能力，讓培訓(xùn)醫(yī)生學(xué)會了如何在臨床工作中主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。

2.5 微課與TBL教學(xué)法相結(jié)合的具體流程

將TBL教學(xué)法引入培訓(xùn)醫(yī)生的教學(xué)工作中，根據(jù)TBL的教學(xué)特點制定教學(xué)流程。首先將培訓(xùn)醫(yī)生根據(jù)所在專業(yè)組分組并指定組長，在課前3天左右從在院患者中選定典型病例，通過組長傳達給組內(nèi)培訓(xùn)醫(yī)生，培訓(xùn)醫(yī)生根據(jù)自己的時間去了解病情、查體、閱片、查看檢查結(jié)果并據(jù)此得到初步的診斷，然后自行學(xué)習(xí)相關(guān)疾病和所需鑒別的疾病，找到鑒別要點。課上討論時由主管醫(yī)生匯報病例，根據(jù)組內(nèi)各培訓(xùn)醫(yī)生自學(xué)的結(jié)果各抒己見，進行討論，消滅分歧。討論內(nèi)容包括：問診內(nèi)容是否細致全面、查體是否準確到位，輔助檢查是否完善，診斷是否確定唯一，還有多少可以鑒別的疾病，針對此病例應(yīng)該選擇個體化的最佳治療方案是什么，怎樣的手術(shù)方式，手術(shù)入路的選擇、術(shù)后的常見并發(fā)癥及發(fā)生概率怎樣。最后由帶教教師結(jié)合病例內(nèi)容將相關(guān)疾病進行歸納和總結(jié)，得到最終診斷并確定診療計劃。治療（手術(shù)）過程中，錄制視頻，主管患者的培訓(xùn)醫(yī)生可以跟臺，其他培訓(xùn)醫(yī)生可以參觀手術(shù)，在術(shù)中可以直接就手術(shù)細節(jié)向教師提問。同類疾病多次跟臺的培訓(xùn)醫(yī)生可以在帶教教師指導(dǎo)下進行操作，至手術(shù)關(guān)鍵處及難點部位交由教師操作，配合老師完成手術(shù)。術(shù)后剪輯制作，完成后微信發(fā)給培訓(xùn)醫(yī)生群，不明確的問題可以再在群內(nèi)進行討論，直到徹底學(xué)會弄懂為止。專業(yè)組學(xué)習(xí)結(jié)束后培訓(xùn)醫(yī)生撰寫出組小結(jié)，帶教教師評價學(xué)習(xí)效果。

3 微課結(jié)合TBL教學(xué)法的優(yōu)越性

對置身于大量臨床工作中的培訓(xùn)醫(yī)生來說，微課與TBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式有其獨特的優(yōu)勢。TBL教學(xué)強調(diào)團體的學(xué)習(xí)和討論，類似于臨床工作中的病例討論，對培養(yǎng)臨床思維能力具有很大幫助；另外，TBL教學(xué)督促了培訓(xùn)醫(yī)生在課前的“預(yù)習(xí)工作”，課前對病例基本情況的了解有助于鞏固理論知識，掌握所學(xué)的內(nèi)容，更好地參與討論；每位培訓(xùn)醫(yī)生帶著自己的觀點和自學(xué)心得進行討論，在輕松愉快的氛圍內(nèi)學(xué)習(xí)的同時還鍛煉了歸納總結(jié)能力、語言表達能力、溝通交流能力及團隊協(xié)作能力[4]；后期的微課對此病例各知識點進行歸納和總結(jié)，將手術(shù)操作中的難點及要點通過視頻展示出來，提供給培訓(xùn)醫(yī)生作為學(xué)習(xí)資料可永久保存，重復(fù)學(xué)習(xí)。

4 結(jié)論與展望

培訓(xùn)醫(yī)師通過微課與TBL教學(xué)法相結(jié)合的教學(xué)模式基本掌握耳鼻喉科常見病的診治，可滿足基層醫(yī)院醫(yī)生的培訓(xùn)要求。對于疑難重癥主要以了解治療原則、開闊視野為主，遇到此類病患做到積極轉(zhuǎn)診、心中有數(shù)。每位培訓(xùn)醫(yī)生出科前會根據(jù)這6個月到一年的學(xué)習(xí)經(jīng)歷撰寫出科論文，據(jù)此，我們可以大致評價培訓(xùn)醫(yī)生的學(xué)習(xí)效果和對論文所研究疾病的掌握情況。同時，我們也會根據(jù)培訓(xùn)醫(yī)生對學(xué)習(xí)內(nèi)容的要求和教學(xué)方面的評價進行不斷改進。

耳鼻喉科的微課結(jié)合TBL教學(xué)法用于培訓(xùn)醫(yī)生的教學(xué)還在起步階段，其中還有一些亟待解決的問題，比如：微課課件內(nèi)容尚不完善，微課手術(shù)視頻的制作還需要大量的時間來積累；因缺乏專業(yè)的錄制設(shè)備和技巧，存在微課手術(shù)視頻的錄制及剪輯質(zhì)量欠佳的情況；目前TBL教學(xué)課討論過程中個別培訓(xùn)醫(yī)生會根據(jù)自己所在醫(yī)院的實際情況，以自己既往的工作經(jīng)驗來判斷和解決問題，容易誤導(dǎo)其他醫(yī)生。這些問題還需要在以后的教學(xué)工作中不斷完善，繼續(xù)探索，以期為基層醫(yī)院培養(yǎng)更多合格的?？漆t(yī)生。