楊 偉，王合珍，李芳

（1.鄭州芳藝整形醫(yī)療美容門診部 整形科，鄭州 450000；2.河南整形醫(yī)療美容醫(yī)院，鄭州 450000）

上瞼下垂指患者在無(wú)額肌參與時(shí)，雙眼自然平視，角膜上方被上瞼遮蓋超過(guò)2mm[1]。上瞼下垂是一種常見(jiàn)的整形外科疾病，發(fā)病率高，大部分為先天性，屬于上瞼的病態(tài)畸形[2]。先天性上瞼下垂有家族遺傳性，是常染色體上的顯性遺傳，主要由提上瞼肌力量薄弱或動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)育不全導(dǎo)致[3-4]。先天性上瞼下垂不僅影響外觀，病情嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者由于視線受阻形成視覺(jué)剝奪性弱視，從而影響視覺(jué)功能[5]。按照患者瞳孔遮蓋程度及上瞼提肌肌力可分為輕度、中度、重度，其中中重度表示角膜被遮蓋超過(guò)50%[6]。上瞼下垂通常采用手術(shù)治療，可根據(jù)手術(shù)原理分成3種，包括借助上直肌力量、依靠額肌提供動(dòng)力及加強(qiáng)上瞼提肌力量，其中聯(lián)合筋膜鞘（combined fascial sheath，CFS）懸吊術(shù)和上瞼肌縮短前徙術(shù)是常用的兩種術(shù)式[7]?；诖耍狙芯糠謩e采用CFS懸吊術(shù)和上瞼肌縮短前徙術(shù)治療上瞼下垂，旨在為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月到2018年1月于本院收治先天性上瞼下垂患者90例，按手術(shù)方式分為懸吊組與縮短組，各45例。懸吊組男性25例，女性20例；年齡10-30歲，平均（18.961.90）歲；中度上瞼下垂29例，重度上瞼下垂16例；單眼40例，雙眼5例?？s短組男性23例，女性22例；年齡10-29歲，平均（18.761.88）歲；中度上瞼下垂30例，重度上瞼下垂15例；單眼38例，雙眼7例?；颊卟∏榈纫话阗Y料可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)臨床檢查確診為上瞼下垂患者，上瞼提肌肌力存在（1-7mm），Bell's征陽(yáng)性，眼球運(yùn)動(dòng)及眼位正常，上瞼無(wú)遲滯，未合并外傷史及眼外肌異常[8]；（2）患者均為先天性眼瞼下垂；（3）患者及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小眼癥、內(nèi)眥間距增寬等疾病患者；（2）凝血功能障礙者；（3）肝腎功能嚴(yán)重障礙者；（4）惡性腫瘤患者；（5）精神疾病患者；（6）嚴(yán)重心腦血管疾病患者；（7）眼外肌異常、眼位及眼球運(yùn)動(dòng)異常、上瞼遲滯者；（8）眼部外傷史、手術(shù)史者；（9）妊娠、生理期、哺乳期女性；（10）瘢痕體質(zhì)、手術(shù)部位皮膚存在炎癥者：（11）上直肌功能異常、下頜-瞬目癥、重癥肌無(wú)力癥、Horner綜合征者。

1.3 手術(shù)方法

懸吊組采用CFS懸吊術(shù)，患者采取局部麻醉，無(wú)法配合局麻者采取全身麻醉，術(shù)前采用美藍(lán)設(shè)計(jì)重瞼皺襞線，選擇寬度在5mm左右，健側(cè)若為重瞼可相應(yīng)降低0.5mm左右，保證形態(tài)對(duì)稱；沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮膚后分離并切除一條眼輪匝肌，使瞼板上緣充分暴露，沿眶隔與提上瞼肌向上分離后暴露節(jié)制韌帶，分離結(jié)膜及米勒氏肌并在瞼板上緣離斷上瞼肌及米勒肌腱膜，沿著結(jié)膜向上分離顯露CFS組織，分別在CFS的1/3及2/3處縫合并將CFS組織在瞼板上緣固定，囑咐局麻患者平視前方，觀察上瞼高度，調(diào)整至滿意，全麻患者通過(guò)上瞼肌肌力測(cè)試確定懸吊位置，將離斷的米勒氏肌提上瞼肌在瞼板上緣復(fù)位縫合，在上下瞼靠近瞼緣處縫合3組牽引線，閉合眼瞼。

縮短組采用上瞼肌縮短前徙術(shù)，患者采取局部麻醉，無(wú)法配合局麻者采取全身麻醉，根據(jù)重瞼成形術(shù)在患者皮膚設(shè)計(jì)切口并畫(huà)線，切開(kāi)皮膚后將上瞼肌分離出并在瞼板上緣處切斷，分離至節(jié)制韌帶后將內(nèi)外側(cè)角剪斷，在瞼板中央的內(nèi)、中外處采用雙針褥式縫合直至節(jié)制韌帶，縮短量為25mm左右，囑咐局麻患者坐起后平視前方，觀察患者上瞼弧度、雙眼對(duì)稱、瞼裂高度，調(diào)整至滿意，全麻患者根據(jù)設(shè)計(jì)量縮短并前徙，將多余提上瞼肌剪斷，在上下瞼靠近瞼緣處縫合3組牽引線，閉合眼瞼，7d后拆除。兩組患者均在切口處擦拭紅霉素眼膏并加壓包扎48h，每日換藥并觀察角膜情況，在5-7d后可拆除縫線，術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)兩組患者治療效果，正矯為上瞼處于角膜上緣下方1-2mm范圍內(nèi)，過(guò)矯為上瞼處于角膜上緣或以上，欠矯為上瞼處于角膜上緣下方2mm以下但優(yōu)于術(shù)前，復(fù)發(fā)為上瞼位置與術(shù)前一致；②統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本文數(shù)據(jù)采取統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)型數(shù)據(jù)無(wú)序分類采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果

術(shù)后6個(gè)月，懸吊組患者正矯43例（95.56），過(guò)矯1例（2.22），欠矯1例（2.22），復(fù)發(fā)1例（2.22）；縮短組正矯36例（80.00），過(guò)矯5例（11.11），欠矯4例（8.89），復(fù)發(fā)3例（6.67）；懸吊組患者正矯率高于縮短組，過(guò)矯、欠矯均低于縮短組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.2 并發(fā)癥

懸吊組患者術(shù)后發(fā)生眼瞼閉合不全1例，上瞼內(nèi)翻1例，暴露性角膜炎1例，總發(fā)生率6.67%；縮短組術(shù)后發(fā)生眼瞼閉合不全7例，上瞼內(nèi)翻1例，暴露性角膜炎1例，結(jié)膜脫垂1例，總發(fā)生率6.67%；懸吊組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于縮短組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 典型案例

患者為女性，24歲，雙眼先天性中度上瞼下垂伴內(nèi)眥贅皮，上瞼提肌肌力4mm，額肌肌力11mm，瞼裂高度6mm，上瞼緣處于角膜正中位置，采用上瞼肌縮短前徙術(shù)治療，手術(shù)前后照片見(jiàn)圖1。

圖1 上圖為術(shù)前形態(tài)，下圖為術(shù)后6個(gè)月圖片

3 討 論

患者進(jìn)行上舉上瞼的主要肌肉包括上瞼提肌與瞼板肌，先天性及后天性因素導(dǎo)致支配以上肌肉的神經(jīng)動(dòng)力不足、麻痹或損傷都會(huì)引起上瞼下垂，上瞼提肌功能不足或缺失將導(dǎo)致不同程度上瞼下垂[9]。有調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)上瞼下垂發(fā)病率在0.5%左右，國(guó)外發(fā)病率在0.1%左右，在先天性眼病中發(fā)病率居于第二。上瞼下垂患者病情嚴(yán)重者將完全遮蓋瞳孔，導(dǎo)致視物不清、視物疲憊等，給人留下無(wú)精打采印象，影響患者外貌及視力，長(zhǎng)時(shí)間也會(huì)影響患者心情，而患者為了避免視力障礙通常選擇蹙額揚(yáng)眉，久之將形成不良仰頭習(xí)慣，從而造成頸椎畸形[10]。

上瞼提肌是橫紋肌，其肌力分為主動(dòng)收縮力量及被動(dòng)牽拉力量，其中主動(dòng)收縮力由肌肉橫截面決定，被動(dòng)牽拉力量取決于肌肉被動(dòng)拉伸長(zhǎng)度。上瞼縮短術(shù)即是通過(guò)加強(qiáng)上瞼提肌被牽拉力量來(lái)增強(qiáng)上瞼提肌肌力，術(shù)后瞼緣弧度較自然，外觀滿意，但并不改變上瞼提肌功能，故無(wú)法增加上瞼提肌主動(dòng)收縮力，受患者術(shù)前上瞼提肌肌力影響較大[11]。

CFS是一條纖維結(jié)締組織，位于結(jié)膜上穹隆處，由上直肌筋膜及上瞼提肌融合而成。CFS在上直肌及提上瞼肌的前三分之一肌間隙中，結(jié)構(gòu)相對(duì)獨(dú)立完整。CFS懸吊術(shù)將上眼瞼瞼板固定在眼部自身CFS上，利用上直肌力量帶動(dòng)上眼瞼運(yùn)動(dòng)，即在保持上瞼肌原始功能基礎(chǔ)上，加強(qiáng)上直肌的動(dòng)力來(lái)源[12]；由于睜眼力量方向依然是繞著眼球向后上方，與原本睜眼力量方向完全一致，不改變?nèi)吮犙蹠r(shí)生物力學(xué)方向，故保障眼瞼與眼球正常貼附度及位置，利于雙眼協(xié)調(diào)睜眼運(yùn)動(dòng)及眼瞼與眼球的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。CFS懸吊術(shù)不破壞上眼瞼的懸掛系統(tǒng)，僅在米勒氏肌與結(jié)膜間單面解剖，不切除其他組織，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后效果更穩(wěn)定，且縮短恢復(fù)時(shí)間。CFS懸吊術(shù)適用于中重度先天性上瞼下垂、額肌功能差或喪失的嚴(yán)重上瞼下垂、額肌瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)的先天性上瞼下垂及嚴(yán)重提上瞼肌功能喪失的后天上瞼下垂。

本研究中懸吊組術(shù)后正矯率更高，可能原因?yàn)镃FS懸吊術(shù)加強(qiáng)動(dòng)力來(lái)源，保證上瞼提吊有足夠力量，林威等[13]研究發(fā)現(xiàn)采用CFS懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂患者正矯率高于對(duì)照組。本研究中懸吊組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，可能原因?yàn)镃FS不改變?nèi)吮犙蹠r(shí)生物力學(xué)方向，保障眼瞼與眼球正常貼附度及位置，利于雙眼協(xié)調(diào)睜眼運(yùn)動(dòng)及眼瞼與眼球的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；術(shù)中不損傷上瞼提肌，對(duì)組織損傷較小。

上瞼縮短術(shù)通常僅能治療提上瞼肌肌力在4mm以上患者，術(shù)后可達(dá)到正常高度。上瞼縮短術(shù)關(guān)鍵在于測(cè)定肌肉縮短量，主要依據(jù)肌肉彈性及肌力強(qiáng)弱判斷，通常是從瞼板上緣計(jì)算矯正量，矯正1mm需縮短5mm左右上瞼肌，但眼瞼位置受眾多因素影響[14]。因此，術(shù)中需按照提上瞼肌發(fā)育程度、肌肉分離完整性等在手術(shù)結(jié)束時(shí)先試縫合，固定肌肉后觀察效果并進(jìn)行調(diào)整，按照瞼緣位置調(diào)整肌肉縮短量。此外，術(shù)中還需徹底剪開(kāi)提上瞼肌內(nèi)外角及節(jié)制韌帶，是由于提上瞼肌上有橫紋肌，只有松解內(nèi)外角及節(jié)制韌帶對(duì)提上瞼肌的制約，才可充分發(fā)揮橫紋肌的彈性功能對(duì)肌肉的提瞼作用。

CFS屬于結(jié)締組織，彈性較差，手術(shù)操作中需將CFS與瞼板進(jìn)行縫合固定以替代上瞼肌功能，術(shù)中確認(rèn)合適縫合固定點(diǎn)較為困難[15]。實(shí)際操作時(shí)在常規(guī)切開(kāi)皮膚及皮下組織后，恰當(dāng)分離輪匝肌及瞼板并打開(kāi)眶隔后可分離上瞼肌腱膜及提上瞼肌，但大部分患者提上瞼肌及腱膜發(fā)育不理想，甚至出現(xiàn)提上瞼肌腱膜脂肪化，增加尋找CFS困難度。因此，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)需緊貼結(jié)膜表面，向結(jié)膜上穹隆方向鈍性分離，從而辨別CFS結(jié)構(gòu)，且需保證分離范圍足夠，即在到達(dá)穹窿頂后仍需分離一段距離；找到CFS后可觀察到白色、外觀類似包膜的結(jié)締組織；可采用蚊氏鉗輕輕牽拉該組織，可感覺(jué)彈性較差且活動(dòng)度較小，此時(shí)叮囑患者進(jìn)行睜眼、閉眼動(dòng)作，有牽拉感，表示CFS定位正確。

綜上所述，本研究采用CFS懸吊術(shù)治療中重度上瞼下垂正矯率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。