高建國 胡雪飛

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是指胚胎或受精卵著床于子宮切口瘢痕位置的一種異位妊娠類型，嚴(yán)重者可導(dǎo)致藥物或人工流產(chǎn)過程中出現(xiàn)難以控制的大出血現(xiàn)象，對(duì)孕婦生命的威脅較大；一旦子宮破裂，加重病情，就必須予以子宮切除，而這會(huì)使孕婦永久喪失生育能力[1-2]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確診斷CSP對(duì)孕婦健康及生命的保障具有重要意義。近年來，隨著彩色多普勒超聲技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用，其已成為臨床診斷CSP的重要手段。為進(jìn)一步探討彩色多普勒超聲診斷CSP的準(zhǔn)確性，本研究以我院2015年10月—2017年12月術(shù)后病理確診的CSP患者為對(duì)象，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行檢查，并通過經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道等檢查結(jié)果的對(duì)比，進(jìn)一步分析了彩色多普勒超聲診斷CSP的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年10月—2017年12月經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為CSP的患者共62例作為研究對(duì)象。本組62例CSP患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，均有剖宮產(chǎn)史及停經(jīng)史，血人絨毛膜促性腺激素值升高[3]?；颊吣挲g25～45歲，平均年齡為（30.6±2.4）歲；前次剖宮產(chǎn)至此次CSP時(shí)間間隔2～8年，平均（4.2±2.7）年；停經(jīng)時(shí)間34～90 d，平均（41.8±4.6）d。所有患者均進(jìn)行彩色多普勒超聲診斷，其中，經(jīng)腹診斷12例，經(jīng)陰道診斷26例，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道診斷24例。

1.2 方法

應(yīng)用Philips iU 22與Philips HD11彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行經(jīng)腹或（及）經(jīng)陰道超聲檢查，腔道探頭頻率7～10 MHz，凸陣探頭頻率2.5～5.0 MHz。經(jīng)腹超聲檢查前，充盈膀胱，選擇仰臥位，利用探頭探查子宮及其附件，對(duì)孕囊著床、子宮疤痕部位回聲進(jìn)行重點(diǎn)觀察。經(jīng)陰道超聲檢查前，排空膀胱，選擇膀胱截石位，利用探頭探查子宮頸及子宮切口，對(duì)孕囊大小、形態(tài)、回聲及周邊血流進(jìn)行觀察。診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-6]：子宮內(nèi)無孕囊；宮頸管空虛無孕囊；妊娠囊位于子宮下段前壁；膀胱與妊娠囊間的子宮肌層變薄或消失。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)彩色多普勒超聲診斷CSP的聲像圖特征進(jìn)行分析，比較經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷CSP的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)腹超聲診斷CSP患者7例，其中，妊娠囊型2例（1例典型特征，見圖1），內(nèi)生型1例（見圖2），外生型1例（見圖3），混合性回聲團(tuán)塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠3例（1例典型特征，見圖4）；經(jīng)陰道超聲診斷CSP患者19例，其中妊娠囊型6例，內(nèi)生型2例，外生型3例，混合性回聲團(tuán)塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠8例；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷CSP患者23例，其中妊娠囊型5例，內(nèi)生型4例，外生型3例，混合性回聲團(tuán)塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠11例。經(jīng)腹超聲診斷誤診5例（稽留流產(chǎn)3例，宮頸妊娠2例）；經(jīng)陰道超聲診斷誤診7例（稽留流產(chǎn)3例，宮頸妊娠4例）；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷誤診1例（宮頸妊娠1例）。與經(jīng)腹、經(jīng)陰道相比，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷CSP的符合率較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.1000、4.8086，P＜0.05）。見表1。

表1 彩色多普勒超聲診斷CSP的臨床結(jié)果[例（%）]

3 討論

圖1 妊娠囊型

圖2 內(nèi)生型

圖3 外生型

圖4 混合性回聲團(tuán)塊型

近年來，我國剖宮產(chǎn)率不斷升高，導(dǎo)致CSP的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，使其成為危害孕婦生命安全的重要疾病[7]。臨床上，CSP的誤診率較高，妊娠早期如不能明確診斷，延誤終止妊娠最佳時(shí)機(jī)，可使患者出現(xiàn)較多嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦子宮破裂，還會(huì)使患者失去生育能力。所以，必須采取有效手段對(duì)CSP進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。目前，彩色多普勒超聲是臨床診斷CSP的重要方法，其能夠幫助醫(yī)師確定孕囊種植位置，通過檢查亦可清晰了解子宮切口瘢痕處子宮前壁的完整性[8]。彩色多普勒超聲主要包括經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲兩種模式，經(jīng)腹超聲可以明確妊娠囊瘢痕的位置關(guān)系，經(jīng)陰道超聲能夠幫助醫(yī)師分辨妊娠囊與下段宮腔的位置關(guān)系及宮頸形態(tài)、子宮瘢痕處肌層厚度等情況；同時(shí)，根據(jù)聲像圖特征可以進(jìn)一步了解妊娠囊、周圍肌層的血流灌注及血流頻譜特點(diǎn)[9]。本研究中，經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷CSP的符合率分別為58.3%和73.1%，經(jīng)陰道超聲診斷的符合率高于經(jīng)腹超聲，但二者差異不明顯，且經(jīng)陰道超聲診斷的效果欠佳。另外，經(jīng)腹超聲診斷中3例誤診為稽留流產(chǎn)、2例誤診為宮頸妊娠，經(jīng)陰道超聲診斷中3例誤診為稽留流產(chǎn)、4例誤診為宮頸妊娠；稽留流產(chǎn)誤診可能與切口瘢痕的顯示欠佳有關(guān)，導(dǎo)致孕囊與瘢痕位置關(guān)系的辨認(rèn)困難[10]；宮頸妊娠誤診可能與剖宮產(chǎn)時(shí)切口位置較低、宮頸管結(jié)構(gòu)顯示不清晰有關(guān)，由于無法判定是否出現(xiàn)擴(kuò)張，造成誤診現(xiàn)象發(fā)生[11]。然而，經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷的符合率為95.8%，高于經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷的結(jié)果，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明采取經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道的方式對(duì)CSP患者進(jìn)行超聲診斷，具有十分理想的檢查效果。經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲并非是經(jīng)腹、經(jīng)陰道超聲診斷的疊加，而是以不同角度對(duì)同一患者進(jìn)行的綜合性二維超聲檢測，可以減少誤診，有效提高疾病診斷的準(zhǔn)確性[12]。因此，建議采取聯(lián)合檢查方式對(duì)CSP患者進(jìn)行診斷，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，以此提升CSP診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，彩色多普勒超聲是CSP診斷的重要手段，可幫助醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確地定位和定性診斷，建議利用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲的方式進(jìn)行臨床診斷，從而減少誤診、提升診斷準(zhǔn)確率。