付文君 白睿敏 邵晴晴 楊 凱 劉 璐

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM))指的是妊娠期發(fā)生的糖代謝異常[1]。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展以及人們生活水平的提高，全球GDM患者數(shù)量在不斷增加[2]，GDM患者血糖控制不佳可能會(huì)增加先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等一系列的母嬰近期風(fēng)險(xiǎn)[3-4]，從遠(yuǎn)期來看，也會(huì)增加母嬰2型糖尿病、肥胖以及其他代謝病的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。而GDM對(duì)新生兒的影響不僅僅局限于新生兒期，這種影響會(huì)隨著年齡的增長而逐漸顯著。有研究表明，GDM患者如果未加以管理，不僅會(huì)增加孕婦被診斷后的緊張、焦慮等負(fù)性情緒[6]，還會(huì)增加患者醫(yī)療費(fèi)用及成本，給家庭和社會(huì)帶來一定的負(fù)擔(dān)[4,7]?？梢娪行Э刂迫焉锲趮D女血糖水平，加強(qiáng)對(duì)GDM患者孕期血糖管理，對(duì)于改善不良妊娠結(jié)局有著重要的臨床意義。有研究表明[8]，多學(xué)科協(xié)作管理模式是近年來新興的對(duì)GDM患者的管理模式，且有較好的效果。鑒于此，我院積極探索，采取多學(xué)科協(xié)作管理模式[9]對(duì)我院診斷為GDM的患者進(jìn)行全程規(guī)范化、個(gè)體化、系統(tǒng)化的管理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用方便抽樣和歷史對(duì)照研究方法，以我院2016年1-12月診斷為GDM的108例孕婦為對(duì)照組，以2017年1-12月診斷為GDM的94例孕婦為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，于孕24～28周行75g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)，確診為GDM的患者；②單胎妊娠；③自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前或孕期合并有嚴(yán)重的疾?。虎谌焉锲诟哐獕?；③有已知的胎兒發(fā)育異?；蛩捞ィ虎芏嗵ト焉?；⑤目前正使用激素類藥物。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

對(duì)照組接受常規(guī)診療護(hù)理。即GDM患者到產(chǎn)科門診就診時(shí)，向其發(fā)放健康教育資料，告知患者定時(shí)做好圍產(chǎn)保健，監(jiān)測胎心、胎動(dòng)、血壓等情況，產(chǎn)科門診醫(yī)生指導(dǎo)其飲食及運(yùn)動(dòng)治療方案。同時(shí)向患者講解監(jiān)測血糖的重要性，囑其定期監(jiān)測血糖，讓其選擇到醫(yī)院或者在家中監(jiān)測血糖，并發(fā)放健康教育處方，當(dāng)血糖控制不良時(shí)收治入院治療。干預(yù)組采用多學(xué)科協(xié)作管理模式進(jìn)行護(hù)理。具體如下。

1.2.1 多學(xué)科專科評(píng)估

組成GDM產(chǎn)科門診?？乒芾韴F(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由產(chǎn)科?？谱o(hù)士6人、內(nèi)分泌科糖尿病專科護(hù)士1人、產(chǎn)科醫(yī)生6人、營養(yǎng)科醫(yī)生2人、內(nèi)分泌科醫(yī)生2人共17人組成。首診時(shí)，產(chǎn)科專科護(hù)士對(duì)GDM孕婦一般狀況，包括年齡、體質(zhì)量、孕周、學(xué)歷、膳食方面、運(yùn)動(dòng)方面及血糖監(jiān)測方面等進(jìn)行回顧性的調(diào)查，并發(fā)放血糖監(jiān)測記錄單，建立GDM孕婦檔案，指導(dǎo)患者規(guī)律生活作息、健康的烹飪方式以及運(yùn)動(dòng)的重要性。產(chǎn)科醫(yī)生評(píng)估患者血糖監(jiān)測、孕周、胎兒、飲食運(yùn)動(dòng)等情況，開具一對(duì)一健康教育處方、血糖監(jiān)測與胰島素治療處方，告知疾病的特點(diǎn)、血糖監(jiān)測的重要性以及飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)的必要性，再將患者由產(chǎn)科門診轉(zhuǎn)至營養(yǎng)科門診，營養(yǎng)科醫(yī)生通過計(jì)算每日患者所需總熱量，檢查其飲食總熱量達(dá)標(biāo)情況。

1.2.2 建立微信交流群

微信群由產(chǎn)科門診糖尿病?？谱o(hù)士及產(chǎn)科專科護(hù)士共同管理，負(fù)責(zé)與微信群上GDM孕婦互動(dòng)，每天互動(dòng)時(shí)間定在18∶00-19∶00，每次15～30 min；同時(shí)不定期為GDM孕婦提供妊娠期糖尿病相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，同時(shí)鼓勵(lì)患者在微信群中分享經(jīng)驗(yàn)，交流心得；并進(jìn)行一對(duì)一溝通交流；針對(duì)提出較多的共性問題，進(jìn)行總結(jié)，并制作相應(yīng)的視頻或者PPT上傳至微信群中，提高患者對(duì)GDM的認(rèn)識(shí)以及自我管理水平。

表1 2組一般資料比較

1.2.3 健康教育

①向患者發(fā)放GDM健康教育手冊(cè)。②制作課件通過孕婦學(xué)校集中授課，授課內(nèi)容包括：什么是GDM；GDM對(duì)孕婦和胎兒的影響；自我血糖監(jiān)測；GDM的營養(yǎng)治療原則；食物交換份與食物交換法、GDM孕婦飲食設(shè)計(jì)；食物血糖生成指數(shù)和血糖負(fù)荷；中國居民膳食指南；GDM孕婦運(yùn)動(dòng)原則；胰島素治療相關(guān)知識(shí)；GDM孕婦產(chǎn)后指導(dǎo)。授課老師包括糖尿病?？谱o(hù)士、產(chǎn)科?？谱o(hù)士、產(chǎn)科醫(yī)生、營養(yǎng)科醫(yī)生、內(nèi)分泌科醫(yī)生，每月集中授課1次，每次2～3個(gè)主題，要求GDM患者參與全部授課，同時(shí)上傳課件至微信群供未能及時(shí)參與的患者自行學(xué)習(xí)。

1.2.4 一對(duì)一制定個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案

營養(yǎng)科醫(yī)生為GDM患者計(jì)算產(chǎn)前產(chǎn)后每日所需總熱量，參照《中國居民膳食指南2016》及孕期婦女膳食指南[11]，為患者制定個(gè)體化的膳食方案，告知進(jìn)餐時(shí)間、進(jìn)餐量、烹制方法等。并指導(dǎo)患者每天食物交換份與食物交換法，保障GDM患者各種營養(yǎng)素供能比例。專科護(hù)士為患者進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)程度等，調(diào)節(jié)妊娠期血糖水平。

1.2.5 用藥指導(dǎo)與母胎監(jiān)測

產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)患者血糖監(jiān)測情況，對(duì)需要用藥的患者開具降糖藥物處方，并在整個(gè)孕期定期檢查孕婦及胎兒情況，包括孕婦體質(zhì)量、胎兒生長情況等。?？谱o(hù)士對(duì)降糖用藥注意事項(xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，包括胰島素的正確使用方法、用藥后的注意事項(xiàng)等。

1.2.6 心理護(hù)理

GDM孕婦往往因?yàn)檠强刂撇患?、?dān)心自身和胎兒的安危，存在一定的心理負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生焦慮、緊張等負(fù)性情緒，產(chǎn)科護(hù)士及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助其正確認(rèn)識(shí)GDM，制定合理的飲食運(yùn)動(dòng)方案，提高患者疾病知識(shí)水平，消除其不良情緒。

1.2.7 產(chǎn)后指導(dǎo)

GDM孕婦分娩后，產(chǎn)科病房護(hù)士對(duì)其產(chǎn)后的飲食及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)，并監(jiān)測血糖的情況，進(jìn)行床旁母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，并告知產(chǎn)后定期復(fù)查血糖的情況。同時(shí)營養(yǎng)科醫(yī)生對(duì)分娩后產(chǎn)婦進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)治療方案的調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

比較孕產(chǎn)婦胰島素使用情況、分娩時(shí)孕周、體質(zhì)量增長情況、住院待產(chǎn)首次空腹血糖、餐后2 h血糖；新生兒巨大兒(新生兒出生時(shí)體質(zhì)量≥4 000 g)、新生兒低血糖(出生時(shí)血糖<2.6 mmol/L)、新生兒黃疸發(fā)生率，新生兒Apgar 1和5 min評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組GDM患者妊娠結(jié)局比較

干預(yù)組胰島素使用情況、住院待產(chǎn)首次空腹血糖、餐后2 h血糖方面均優(yōu)于對(duì)照組；分娩時(shí)孕周、體質(zhì)量增長方面比較，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組新生兒結(jié)局比較

干預(yù)組新生兒中巨大兒、新生兒低血糖比例低于對(duì)照組，2組Apgar評(píng)分、新生兒黃疸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

近年來，高齡高危孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，GDM孕產(chǎn)婦數(shù)量也隨之增加，如果血糖控制不理想，將會(huì)給孕婦帶來一系列的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥不僅對(duì)孕婦有不良影響，還對(duì)胎兒有非常大的潛在危害。而孕期體質(zhì)量的增加也是影響孕婦及胎兒健康的重要因素，過度肥胖會(huì)增加妊娠期糖尿病的發(fā)生率， 導(dǎo)致分娩時(shí)出現(xiàn)巨大兒、 胎兒窘迫、新生兒低血糖的情況[12]。

表2 2組GDM患者妊娠結(jié)局比較

表3 2組新生兒結(jié)局比較

因此，對(duì)妊娠期糖尿病有效管理模式的探索有著十分深遠(yuǎn)的意義。目前，臨床上對(duì)妊娠期糖尿病的管理大多還是以胰島素的使用以及合理的膳食運(yùn)動(dòng)為主，并未形成系統(tǒng)、全程、規(guī)范、統(tǒng)一的多學(xué)科協(xié)作管理模式。

控制血糖是妊娠期糖尿病治療的基本原則，但是由于患者疾病相關(guān)知識(shí)、生活習(xí)慣等方面因素，一部分患者對(duì)治療依從性較差，遵醫(yī)效果不佳，影響了血糖控制的效果[13]。而一旦孕婦被確診為GDM后，除了進(jìn)行普通的治療外，還應(yīng)結(jié)合其心理、生理、社會(huì)、生活習(xí)慣等諸多方面對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，為其制定個(gè)體化的治療方案，同時(shí)保證孕期的營養(yǎng)和血糖控制的效果。本研究中多學(xué)科協(xié)作管理模式是以產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科等醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)GDM患者實(shí)行全程、規(guī)范、系統(tǒng)、一體化的診療護(hù)理模式。本研究結(jié)果，干預(yù)組胰島素使用人數(shù)少于對(duì)照組，住院待產(chǎn)時(shí)首次空腹血糖及餐后2 h血糖優(yōu)于對(duì)照組，這與吳丹等[8]的研究結(jié)果相似。究其原因，可能是因?yàn)楦深A(yù)組GDM患者在產(chǎn)科、內(nèi)分科、營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員專業(yè)無縫隙的服務(wù)幫助下，認(rèn)識(shí)到了控制血糖的重要性，加之多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定了一對(duì)一的個(gè)體化治療方案和健康指導(dǎo)計(jì)劃，做到門診、病房同質(zhì)化管理，同時(shí)?？谱o(hù)士及營養(yǎng)科醫(yī)生深入病房進(jìn)行指導(dǎo)，使患者有了良好的遵醫(yī)行為，通過飲食、運(yùn)動(dòng)以及結(jié)合藥物等形式，有效控制了血糖水平。這種全員參與、全程管理的多學(xué)科協(xié)作管理模式促進(jìn)了醫(yī)護(hù)雙方的信任，保證了診療護(hù)理行為的同質(zhì)性和連續(xù)性[4]，有利于診療護(hù)理方案的順利進(jìn)行和GDM患者血糖的控制，保證了治療的最佳效果。

GDM是圍產(chǎn)期常見的并發(fā)癥，控制不佳會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生嚴(yán)重的危害，可能導(dǎo)致巨大兒、早產(chǎn)、新生兒窒息、高膽紅素血癥、胎兒窘迫等，宮內(nèi)發(fā)育內(nèi)分泌代謝編程學(xué)說[14]認(rèn)為胎兒生長發(fā)育期的物質(zhì)代謝或者結(jié)構(gòu)功能的改變是受到GDM母親高血糖等不良因素的影響所致，這種影響可能會(huì)伴隨其出生甚至終生。因此，控制GDM孕婦血糖直接關(guān)系到嬰兒健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出現(xiàn)巨大兒、新生兒低血糖比例低于對(duì)照組，這可能是由于胎兒體質(zhì)量及血糖情況與母親血糖控制情況有關(guān)，而本研究在新生兒Apgar評(píng)分及新生兒黃疸方面，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是與研究醫(yī)院為綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，能及時(shí)有效地處理異常情況有關(guān)。

4 結(jié)論

多學(xué)科協(xié)作管理模式實(shí)現(xiàn)了對(duì)GDM孕婦進(jìn)行全程、規(guī)范、系統(tǒng)、一體化的綜合管理，在胰島素使用情況及血糖控制方面都得到了較好的效果，由此帶來了良好的胎兒分娩結(jié)局。多學(xué)科協(xié)作管理模式是交叉、整合、集中、精準(zhǔn)化、個(gè)體化的診療護(hù)理模式，為GDM患者提供了一系列的有計(jì)劃、持續(xù)的、整體性和個(gè)體化的干預(yù)，對(duì)提高GDM患者疾病預(yù)防及健康水平有著深遠(yuǎn)的意義。