王 儉 劉 妍 奚 奇 陶學(xué)恕 宋 濤

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科，沈陽 110001）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛 (primary trigeminal neuralgia,PTN) 是指不具有異常神經(jīng)系統(tǒng)體征，且無明顯的器質(zhì)性或者功能性病變的三叉神經(jīng)痛，具體發(fā)病原因不清[1]。目前廣泛使用的治療方法是經(jīng)過卵圓孔行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝，隨著近些年影像學(xué)及神經(jīng)刺激技術(shù)的發(fā)展，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的臨床有效性及安全性得到顯著提高[2,3]。但半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療時， I、 II、 III各分支之間沒有嚴格的界限[1]。雖然可以通過測試技術(shù)進行區(qū)分，但實際操作中仍難以完全避免損傷三叉神經(jīng)其它正常的分支、甚至鄰近的顱神經(jīng)及血管等，從而導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，三叉神經(jīng)周圍支的射頻熱凝治療在臨床上得到一定程度的應(yīng)用，普遍認為其損傷及并發(fā)癥的發(fā)生較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝治療小[4,5]。但也有人質(zhì)疑其遠期療效，相關(guān)研究缺如，故本研究對此進行了以下回顧性的研究，對比分析兩種治療方式的優(yōu)缺點。

方 法

1.一般資料

選取中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院疼痛科2013年10月至2017年4月收治的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人311例。其中31例失訪，共有280例病人納入本研究，男105例，女175例，年齡 (64.84±11.29)歲，病程從20余天到20余年不等，累計左側(cè)119例，右側(cè)159例，雙側(cè)2例。行半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)175人（A組），周圍支射頻熱凝術(shù)105人（B組），累及各分支情況見表1。

2.方法

查閱病志收集病人的性別，年齡，病程，術(shù)前的視覺模擬評分 (visual analogue scale, VAS評分)，術(shù)前的BNI (BarrowNeurologicalInstitute, BNI) 分級，所選用的手術(shù)類型等，電話隨訪收集病人的復(fù)發(fā)情況，手術(shù)并發(fā)癥情況，術(shù)后隨訪時VAS及BNI分級等。

三叉神經(jīng)痛評分標(biāo)準(zhǔn)：該標(biāo)準(zhǔn)將疼痛分為5級：I級：無疼痛；II級：偶然發(fā)作，不需服用藥物；III級：輕微疼痛，藥物可以控制；IV級：中等疼痛，藥物不能控制；V級：疼痛劇烈或中等疼痛，藥物無法緩解。有效率=（I級 + II級 + III級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。在實驗過程中，統(tǒng)計并發(fā)癥時，我們把隨訪時病人對麻木難以忍耐或病人不斷地強調(diào)和詢問有關(guān)于麻木的問題者定義為嚴重麻木。感覺異常是指隨訪中病人出現(xiàn)的相應(yīng)的感覺異常，如蟻走感及瘙癢感等。

3.臨床觀察指標(biāo)

分別記錄兩組病人的術(shù)前VAS及BNI分級，術(shù)后隨訪具體的時間點時VAS、BNI分級、復(fù)發(fā)情況及相應(yīng)的并發(fā)癥情況。

4.統(tǒng)計分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料是以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，計數(shù)資料用百分比表示；計量資料治療前后及兩組的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜ 0.01為差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛累及各分支

結(jié) 果

1.VAS比較

術(shù)前及術(shù)后隨訪時間點具體的時間點兩組的VAS，組間比較差距不具有統(tǒng)計學(xué)意義，組內(nèi)相比，兩組的術(shù)后隨訪時VAS明顯低于術(shù)前，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01，見圖1）。

圖1 兩組VAS評分的組間及組內(nèi)比較

2.BNI分級的比較

術(shù)前IV + V所在比例兩組比較，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞ 0.05)，術(shù)后兩組的有效率比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，見圖2）。

圖2 BNI分級的比較

3.術(shù)后角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率的比較

兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較，差距具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01，見圖3）。

圖3 兩組角膜反射減弱和咀嚼肌力量減弱發(fā)生率相比較

4.嚴重麻木和感覺異常的比較

半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)組嚴重麻木發(fā)生率為21.14%，周圍支射頻熱凝術(shù)組嚴重麻木的發(fā)生率為1.90%，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜ 0.01)。半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)組感覺異常的發(fā)生率為2.29%，而周圍支射頻熱凝術(shù)組感覺異常的發(fā)生率為0，具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.01，見圖4）。

圖4 組嚴重麻木和感覺異常發(fā)生率的比較

5.復(fù)發(fā)率的比較

半月節(jié)組的3年復(fù)發(fā)率為17.71%，而周圍支的3年復(fù)發(fā)率為40%。具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，見圖5）。

圖5 兩組間復(fù)發(fā)率的比較

討 論

現(xiàn)有治療PTN的方法主要分為三種[9]：藥物治療；微創(chuàng)手術(shù)治療；微血管減壓術(shù)。與開顱行微血管減壓術(shù)相比微創(chuàng)介入手術(shù)損傷小，對病人的年齡及身體狀況要求不高[10]，對藥物治療無效或者藥物副作用較為嚴重的病人，微創(chuàng)介入手術(shù)是較好的選擇[11]。射頻治療是有代表性的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，其中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)占有主導(dǎo)地位[12]，但是這種操作需要進入顱內(nèi)，不可避免的伴有感染、出血、損傷其它顱神經(jīng)等風(fēng)險，且半月神經(jīng)節(jié)中支配三個分支的神經(jīng)元分布區(qū)域沒有明顯的界限，難以避免出現(xiàn)角膜反射減弱和咀嚼肌無力等并發(fā)癥。周圍支的射頻熱凝術(shù)僅對周圍支進行處理，不入顱，所以相對于半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)更安全，特別適合老年合并有心肺疾病的病人[13]，同時不會損傷三叉神經(jīng)其它分支。但很多人對周圍支射頻熱凝術(shù)的遠期療效既復(fù)發(fā)率存在質(zhì)疑，故我們對此進行了研究。

本研究的結(jié)果表明， 有效性方面，VAS和BNI分級，兩組間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，證明兩組有效性無區(qū)別，這與文獻的報道相符合[4,5,14,15]。就安全性而言，半月神經(jīng)節(jié)組角膜反射減弱、咀嚼肌力量減弱、嚴重麻木及感覺異常的發(fā)生率分別為12.57%、17.14%、21.14%、2.29%，而周圍支組則為0、4.76%、1.90%、0。足以證明周圍支射頻熱凝術(shù)具有更高的安全性。但值得注意的一點是在周圍神經(jīng)射頻熱凝組中，咀嚼肌力量減弱仍舊有一定的發(fā)生率，這主要見于那些經(jīng)卵圓孔外口行Ⅲ支射頻熱凝治療時。

本研究中半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)的3年的復(fù)發(fā)率為17.71%，和之前國際及國內(nèi)的相關(guān)文獻報道相似[11,16]。而周圍支射頻熱凝術(shù)的復(fù)發(fā)率為40%，較前者高出許多。筆者認為可能是由于：①傳導(dǎo)通路的問題，半月神經(jīng)節(jié)處于傳導(dǎo)通路的位置比較高，較周圍神經(jīng)干毀損神經(jīng)更為徹底。②解剖結(jié)構(gòu)的原因[17]，例如針對三叉神經(jīng)第II支的治療，上頜神經(jīng)是經(jīng)過圓孔出顱的，雖然圓孔稱之為孔，但是其實它是成一個管狀結(jié)構(gòu)，且走形差異很大，對穿刺造成很大的難度，對周圍支射頻熱凝術(shù)的療效造成一定的影響。③與損傷神經(jīng)的修復(fù)有關(guān)，周圍神經(jīng)射頻熱凝是對神經(jīng)干進行處理，是神經(jīng)的軸突與樹突，相比難以再生的神經(jīng)元而言，更容易再生。復(fù)發(fā)的病人中，一部分選擇再次進行了射頻熱凝術(shù)治療復(fù)發(fā)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，并且療效仍舊可觀。

三叉神經(jīng)痛第Ⅰ支的治療，通常不采用半月神經(jīng)節(jié)的射頻熱凝治療，主要是因為很難避免對角膜反射的影響。同時由于半月神經(jīng)節(jié)支配Ⅰ支的區(qū)域位置較深，鄰近頸內(nèi)動脈，風(fēng)險性較高。為規(guī)避并發(fā)癥及風(fēng)險，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)治療Ⅰ支三叉神經(jīng)痛時一般采取溫度控制在60～68oC之間，進針深度小于15 mm等措施。但仍難以完全避免并發(fā)癥，而行眶上神經(jīng)射頻熱凝可完全避免此并發(fā)癥。本研究中眶上神經(jīng)射頻熱凝術(shù)病人的療效、安全性及病人滿意度和之前的文獻[18]較為一致。

本文的局限性：本文是一個回顧性研究，且未按規(guī)定的隨訪時間點來進行隨訪，僅在術(shù)后什么時間點隨訪病人并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況等，所得出的結(jié)論不如前瞻性研究結(jié)果準(zhǔn)確，仍舊需要進一步大樣本的RCT研究給予支持。

在有效性方面，半月神經(jīng)節(jié)熱凝和周圍支射頻熱凝無明顯差別。在安全性方面，周圍支射頻熱凝較半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝更為安全。在復(fù)發(fā)率方面，周圍神經(jīng)射頻熱凝的3年復(fù)發(fā)率明顯高于半月神經(jīng)射頻熱凝。