李 彥 商瀾鐠 劉曉光, 祝 斌△

（北京大學(xué)第三醫(yī)院1骨科；2疼痛科，北京 100191）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)是近5年迅猛發(fā)展的內(nèi)鏡技術(shù)，已經(jīng)逐漸成為頸腰椎退變性疾病，尤其是腰椎間盤突出癥的主要手術(shù)治療方式[1]。張西峰和Anthony T Yeung 等撰文指出[2～4]，在2010 年國(guó)內(nèi)僅有不到30 名醫(yī)生每年可以完成100 例以上的經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，而到了2016 年，能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生已經(jīng)有200～300 名。每年完成的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)約有50 000～60 000 例，占脊柱外科手術(shù)的10%左右，且這一數(shù)字和比例還在迅速增長(zhǎng)。

隨著手術(shù)醫(yī)生不斷增長(zhǎng)、開(kāi)展例數(shù)的不斷增多，該手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥也屢屢發(fā)生[5～10]，且目前脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的大部分并發(fā)癥都發(fā)生在開(kāi)展這項(xiàng)新技術(shù)的早期[11,12]。迅速建立一個(gè)規(guī)范化的培訓(xùn)體系，讓更多的醫(yī)生在開(kāi)展過(guò)程中規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，顯得尤為重要。然而不同于其他成熟的內(nèi)鏡技術(shù)（胸腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等），脊柱內(nèi)鏡目前始終沒(méi)有形成統(tǒng)一的、成熟的教學(xué)培訓(xùn)模式，醫(yī)院及廠家的培訓(xùn)形式各不相同，受訓(xùn)醫(yī)生專業(yè)背景各不相同，培訓(xùn)時(shí)間也大相徑庭。

造成目前培訓(xùn)現(xiàn)狀的主要原因包括：①?zèng)]有成熟可用的動(dòng)物培訓(xùn)模型；②脊柱內(nèi)鏡入路和鏡下解剖結(jié)構(gòu)完全不同于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，熟悉開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)生開(kāi)始操作脊柱內(nèi)鏡學(xué)習(xí)曲線陡峭[13]；③脊柱內(nèi)鏡手術(shù)為術(shù)者單人操作，助手難以獲得學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

我中心自2014年開(kāi)始招收脊柱內(nèi)鏡專項(xiàng)技術(shù)進(jìn)修學(xué)員，培訓(xùn)周期為3個(gè)月，并逐漸探索脊柱內(nèi)鏡的教學(xué)培訓(xùn)模式，本文將闡述我中心的標(biāo)準(zhǔn)化脊柱內(nèi)鏡培訓(xùn)流程，并通過(guò)回訪進(jìn)修學(xué)員，評(píng)估培訓(xùn)效果、了解學(xué)員獨(dú)立開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)情況及面臨的主要困難。

方 法

1.學(xué)員基本資料

自2014年12月至2018年12月，我中心共接收脊柱內(nèi)鏡專項(xiàng)技術(shù)進(jìn)修學(xué)員78人，來(lái)自二級(jí)醫(yī)院31人，三級(jí)醫(yī)院47人，來(lái)源醫(yī)院排名前四的省份分別是河北22人、北京13人、山西9人、內(nèi)蒙古7人。其平均年齡、職稱、所處科室等基本資料，見(jiàn)圖1～3。

2.標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)模式

圖1 學(xué)員年齡分布Fig.1 Distribution of fellows' age

圖2 學(xué)員職稱分布Fig.2 Distribution of fellows' titles

圖3 學(xué)員來(lái)源科室分布Fig.3 Distribution of fellows' departments

我中心脊柱內(nèi)鏡專項(xiàng)技術(shù)學(xué)習(xí)班每期三個(gè)月，主要由理論授課、模擬操作、手術(shù)觀摩及大體標(biāo)本實(shí)踐四部分構(gòu)成。理論授課采取循序漸進(jìn)的授課方式，從手術(shù)適應(yīng)證選擇、器械操作要領(lǐng)、技術(shù)操作要領(lǐng)、并發(fā)癥防治等方面進(jìn)行。模擬操作經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐，選定了“抓青椒籽”的方式來(lái)練習(xí)鏡下手眼配合（見(jiàn)圖1）。在為期三個(gè)月的學(xué)習(xí)班內(nèi)，每名學(xué)員可參加150臺(tái)左右的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。部分學(xué)員可以參加大體標(biāo)本的實(shí)踐。

3.學(xué)員手術(shù)開(kāi)展情況回訪

采用標(biāo)準(zhǔn)化流程圖式問(wèn)卷，回訪方式為微信或電話聯(lián)系（見(jiàn)圖4）。

結(jié) 果

共收回問(wèn)卷70份，問(wèn)卷回收率89.7%。無(wú)效問(wèn)卷20份，無(wú)效原因包括：①轉(zhuǎn)向管理崗位；②學(xué)科細(xì)分，不具備開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡資質(zhì)；③不想回答此問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)題。

有效問(wèn)卷50份。對(duì)其進(jìn)行整理分析如下。未能順利開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)者11 人(22%)，已經(jīng)開(kāi)展但是仍完全需要專家會(huì)診手術(shù)者14人(28%)，可以獨(dú)立開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)者25人(50%)。未能開(kāi)展者列舉原因提及率按照從高到低排列分別為：脊柱內(nèi)鏡器械采購(gòu)不到位(72.7%, 8/11)、基層醫(yī)院病源少(36.4%, 4/11)、耗材較貴且沒(méi)有納入醫(yī)保(27.3%,3/11)、病人不認(rèn)可微創(chuàng)懼怕復(fù)發(fā)(27.3%, 3/11)、科室支持不足(27.3%, 3/11)等。

未能獨(dú)立開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)者提及主要原因包括：病源少(35.7%, 5/14)、病人信任度不足(21.4%,3/14)、技術(shù)程度還不足以獨(dú)立開(kāi)展(21.4, 3/14)、耗材較貴且沒(méi)有納入醫(yī)保(14.3%, 2/14)、器械采購(gòu)不到位(14.3%, 2/14)等。

共有25份問(wèn)卷反映已經(jīng)獨(dú)立開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。年手術(shù)量超過(guò)100例者4人(16%)、50～100例者9人(36%)，11～50例者6人(24%)、10例以下者13人(52%)。如果以總的有效回收問(wèn)卷為基數(shù)，那么上述比例則分別降為8%、18%、12%及26%。

在早期開(kāi)展并發(fā)癥發(fā)生方面，13人回報(bào)沒(méi)有發(fā)生明顯的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，因?yàn)椴煌尼t(yī)生對(duì)“嚴(yán)重”并發(fā)癥的定義不一樣，我們只能列出明顯的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括1例顱內(nèi)感染死亡、2例足下垂、1例類脊髓高壓發(fā)生、1例股四頭肌肌力下降、1例足背麻木。

針對(duì)培訓(xùn)班培訓(xùn)內(nèi)容的反饋見(jiàn)圖5～7。包括培訓(xùn)內(nèi)容的重要性、早期開(kāi)展的主要技術(shù)障礙和學(xué)習(xí)曲線。關(guān)于培訓(xùn)內(nèi)容，15人認(rèn)為理論授課重要，其次為手術(shù)觀摩和示范手術(shù)，均為14人。在開(kāi)展手術(shù)的技術(shù)障礙方面，穿刺、椎間孔成形及鏡下操作學(xué)員認(rèn)為均會(huì)造成開(kāi)展的障礙，人數(shù)差別不大。在學(xué)習(xí)曲線方面，8人(32%)認(rèn)為經(jīng)過(guò)31～50例手術(shù)后，手術(shù)技術(shù)趨于成熟，其次為11～20例者6人(24%)，20～30例者5人(20%)。

討 論

圖4 回訪流程圖Fig.4 Flow chart of return visit

圖5 培訓(xùn)內(nèi)容重要性分布Fig.5 Distribution of Importance of Training Contents

圖6 早期開(kāi)展手術(shù)技術(shù)障礙Fig.6 Obstacles to operation

圖7 達(dá)到技術(shù)成熟手術(shù)例數(shù)（學(xué)習(xí)曲線）Fig.7 Number of surgical cases required for technical maturity (Learning curve)

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在最近5年呈現(xiàn)爆炸式發(fā)展，我團(tuán)隊(duì)曾發(fā)表述評(píng)文章總結(jié)了其幾個(gè)發(fā)展特點(diǎn)[14]：①多科室共同開(kāi)展，通過(guò)我們培訓(xùn)學(xué)員的來(lái)源科室可以看出，以骨科、疼痛科醫(yī)生為主，還包括神經(jīng)外科、康復(fù)科、介入科等，這與其他內(nèi)鏡手術(shù)如胸腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡的單科開(kāi)展模式不同，很大一部分原因歸于慢性腰腿痛的多科室共治的現(xiàn)實(shí)情況，多學(xué)科開(kāi)展帶來(lái)了脊柱內(nèi)鏡專業(yè)的繁榮發(fā)展，但不同專業(yè)來(lái)源的學(xué)員也給標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)帶來(lái)了很大困擾；②學(xué)術(shù)氛圍濃厚，典型的表現(xiàn)就是脊柱內(nèi)鏡相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議井噴，會(huì)議形式也呈現(xiàn)多樣化，包括技術(shù)講解、病例匯報(bào)、手術(shù)直播、辯論爭(zhēng)鳴等多種形式，然而如此火爆的學(xué)術(shù)氛圍究竟轉(zhuǎn)化為多少實(shí)際業(yè)務(wù)開(kāi)展，是我們始終關(guān)心的問(wèn)題；③培訓(xùn)模式不規(guī)范，培訓(xùn)時(shí)限從幾天參觀到幾個(gè)月的進(jìn)修不等，在培訓(xùn)時(shí)限上早期我們嘗試過(guò)1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，1個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)限學(xué)員普遍反映時(shí)間過(guò)短，6個(gè)月對(duì)于一項(xiàng)專項(xiàng)技術(shù)的培訓(xùn)難以被多數(shù)學(xué)員接受，最終我們確定了3個(gè)月的培訓(xùn)時(shí)限。

分析學(xué)員的基本資料也會(huì)發(fā)現(xiàn)許多有價(jià)值的信息，學(xué)員來(lái)源三級(jí)醫(yī)院占比超過(guò)60%，這說(shuō)明脊柱內(nèi)鏡技術(shù)目前的發(fā)展還主要集中在省市級(jí)醫(yī)院。年齡絕大多數(shù)集中在30～40歲，高年資主治醫(yī)師和低年資副主任醫(yī)師占據(jù)絕大多數(shù)，這也符合脊柱內(nèi)鏡的主要從業(yè)醫(yī)生年輕化的特點(diǎn)。

學(xué)員的技術(shù)開(kāi)展情況數(shù)據(jù)顯示，作為一項(xiàng)新的內(nèi)鏡技術(shù)，早期開(kāi)展的阻力較大，只有50%的學(xué)員能夠獨(dú)立開(kāi)展，阻力的來(lái)源是多方面的，既有外部因素包括病人的接受度問(wèn)題、醫(yī)院設(shè)備購(gòu)買的壓力、病源選擇問(wèn)題，也有自身因素，包括自身技術(shù)水平不足以支撐獨(dú)立開(kāi)展。好多因素是相互的，病人不認(rèn)可則病源就會(huì)少，醫(yī)院支持力度也會(huì)降低，自身就更難實(shí)現(xiàn)技術(shù)的提升。作為一項(xiàng)新技術(shù)如何起步，是多數(shù)學(xué)員包括培訓(xùn)中心需要深入考慮的問(wèn)題。除此之外，早期開(kāi)展面對(duì)的并發(fā)癥問(wèn)題也是許多學(xué)員起步困難的原因，我們的培訓(xùn)學(xué)員中出現(xiàn)了顱內(nèi)感染死亡、足下垂、股四頭肌肌力下降等嚴(yán)重并發(fā)癥，這些都會(huì)嚴(yán)重影響技術(shù)的繼續(xù)開(kāi)展，這也提醒學(xué)員們要注意“微創(chuàng)手術(shù)”不是“無(wú)創(chuàng)手術(shù)”，更不是“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)”。

針對(duì)順利開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的學(xué)員，我們進(jìn)行了培訓(xùn)內(nèi)容重要性的回訪，多數(shù)學(xué)員認(rèn)為理論授課和具體手術(shù)操作學(xué)習(xí)（觀摩手術(shù)和示范手術(shù)）對(duì)于自身的技術(shù)成長(zhǎng)最為重要，而模擬類操作（模型和大體標(biāo)本操作）的認(rèn)可度要低于理論授課和手術(shù)，說(shuō)明目前脊柱內(nèi)鏡的模擬類操作培訓(xùn)還不甚理想。

脊柱內(nèi)鏡的學(xué)習(xí)曲線問(wèn)題始終存有爭(zhēng)議。我們?cè)趩?wèn)卷中設(shè)計(jì)了一個(gè)問(wèn)題“經(jīng)過(guò)多少例手術(shù)你感覺(jué)可以比較熟練的操作”，多數(shù)學(xué)員選擇了10～50例之間，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本類似[15～17]，但是在年手術(shù)例數(shù)方面只有4名學(xué)員超過(guò)100例，一般我們認(rèn)為年手術(shù)量超過(guò)100例是一個(gè)比較成熟的脊柱內(nèi)鏡醫(yī)生的基本標(biāo)準(zhǔn)?？梢元?dú)立開(kāi)展脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的學(xué)員面臨手術(shù)量不足的問(wèn)題，推測(cè)可能的原因包括：①病源不足；②脊柱內(nèi)鏡手術(shù)只是臨床工作的一部分。

綜上所述，結(jié)合學(xué)員的來(lái)源科室廣泛、學(xué)員年齡及職稱參差不齊，在今后脊柱內(nèi)鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式中，首先應(yīng)加強(qiáng)關(guān)于疾病及該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)知識(shí)的教學(xué)，即理論授課。其次應(yīng)增加手術(shù)觀摩與示范手術(shù)的時(shí)間，最后再輔以模擬器械操作及大體標(biāo)本操作，加強(qiáng)穿側(cè)、椎間孔成形、鏡下操作各環(huán)節(jié)的教學(xué)，可達(dá)到較為良好的教學(xué)效果，以此可形成較為理想的培訓(xùn)模式。本研究對(duì)我中心四年來(lái)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)培訓(xùn)模式進(jìn)行了回顧性分析，通過(guò)對(duì)受訓(xùn)學(xué)員的問(wèn)卷調(diào)查回訪，總結(jié)了本中心培訓(xùn)模式取得的效果，并分析了存在問(wèn)題的原因，建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)模式仍然任重道遠(yuǎn)。