韓文靜，周旭春 綜述，鄒 濤 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400042)

急性胰腺炎是多種病因誘發(fā)胰腺內(nèi)胰蛋白酶大量合成并分泌，胰腺組織自身消化所致的充血水腫、出血、壞死等炎癥損傷。最常見病因仍是膽源性(40%～70%)和酒精性(25%～35%)[1]。根據(jù)臨床嚴(yán)重程度分為輕癥、中度重癥、重癥。中國急性胰腺炎診治指南[2]提出：輕癥胰腺炎病死率極低，通常在1～2周內(nèi)自行恢復(fù)，而重癥急性胰腺炎因后期合并營(yíng)養(yǎng)不良、腸源性感染等并發(fā)癥，病死率高達(dá)36%～50%。目前急性胰腺炎的總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持研究持續(xù)進(jìn)行，進(jìn)展較大，本文將對(duì)其最新進(jìn)展做以下綜述。

1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)重要性

急性胰腺炎處于高分解狀態(tài)，嚴(yán)重負(fù)氮平衡造成營(yíng)養(yǎng)不良，增加感染風(fēng)險(xiǎn)；營(yíng)養(yǎng)不良具有營(yíng)養(yǎng)支持指征，營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

既往認(rèn)為胰酶激活是急性胰腺炎的主要發(fā)病機(jī)制，提倡完全腸外營(yíng)養(yǎng)減少胰酶分泌，改善臨床癥狀，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能刺激胰腺外分泌增加，加重病情。大量研究認(rèn)為腸道功能衰竭與胰腺并發(fā)癥和病死率明顯相關(guān)。一般完全腸外營(yíng)養(yǎng)2周可發(fā)生腸黏膜萎縮，腸道屏障破壞，胰酶經(jīng)受損腸壁進(jìn)入全身血液循環(huán)，刺激并釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腸源性感染、膿毒血癥等并發(fā)癥[1-2]。同時(shí)受損胰腺組織繼發(fā)“胰島素抵抗”，增加感染相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)一步損傷胰腺組織，形成惡性循環(huán)。已有越來越多證據(jù)支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1,3-4]，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并不增加器官衰竭發(fā)生[5]，通過改善腸道微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝，改善“胰島素抵抗”，降低炎癥指標(biāo)[6]，維持腸道滲透性，減少腸源性感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能不全綜合征(MODS)等并發(fā)癥,降低病死率。因此，早期采取有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)至關(guān)重要。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)

急性胰腺炎病情具有復(fù)雜性和多階段性，且每個(gè)階段具有不同的代謝特點(diǎn)及病理生理變化，何時(shí)開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)尤為重要，各國臨床指南尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(<48 h)優(yōu)于晚期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(>48 h)，可減少SIRS、MODS的發(fā)生[7]。我國急性胰腺炎診療指南(2013年)建議若患者消化道具有部分功能，可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則開始實(shí)施[2]。日本指南[8]和急性胰腺炎管理實(shí)踐指南[9]均推薦確診48 h內(nèi)開始進(jìn)行空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。意大利重癥胰腺炎共識(shí)[10]首次提出：在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定前提下，可于確診后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)無法維持每日基礎(chǔ)能量需求的危重患者，包括重癥胰腺炎患者，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)在24～48 h內(nèi)進(jìn)行[11]。隨后有研究提出早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(<24 h)對(duì)重癥胰腺炎總體療效優(yōu)于晚期營(yíng)養(yǎng)支持、完全腸外營(yíng)養(yǎng)，顯著降低MODS和胰腺相關(guān)感染率，有降低病死率、感染并發(fā)癥及不良事件發(fā)生的趨勢(shì)[12]。當(dāng)前不同國家指南對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施最佳時(shí)機(jī)并未達(dá)成一致意見，但提倡盡早開展，保護(hù)腸黏膜屏障，降低腸源性感染，減少M(fèi)ODS、SIRS發(fā)生率，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)綜合評(píng)估患者是否能承受腸內(nèi)置管及對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑的耐受能力。最新美國胃腸病協(xié)會(huì)建議若患者能耐受經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)在24 h內(nèi)給予；若不能耐受，則首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[3]。

3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指營(yíng)養(yǎng)制劑通過口服或管飼途徑，經(jīng)消化道消化或直接吸收以提供人體所需營(yíng)養(yǎng)元素的一種營(yíng)養(yǎng)方式，包括鼻胃管、鼻空腸管、液囊空腸導(dǎo)管、經(jīng)鼻電磁定位導(dǎo)航儀下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(shù)、外科造瘺術(shù)等。傳統(tǒng)觀念提倡空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),臨床上普遍采取鼻空腸管營(yíng)養(yǎng)途徑。但傳統(tǒng)鼻空腸管置入耗時(shí)，且不適合床旁操作，近期LI等[13]發(fā)現(xiàn)利用超聲裝置，可準(zhǔn)確進(jìn)行床旁安置鼻空腸管，縮短操作時(shí)間，提高置管成功率。最新研究提出超聲引導(dǎo)置管還可提高置管后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，若在置管前預(yù)先將200～250 mL生理鹽水注入到胃腔，協(xié)助超聲管定位，可進(jìn)一步縮短操作時(shí)間，提高成功率，減少相關(guān)置管并發(fā)癥[14]。并且營(yíng)養(yǎng)管因其材質(zhì)和管徑大小差異，置管成功率不同。有研究發(fā)現(xiàn)重癥胰腺炎患者行鼻胃管喂養(yǎng)優(yōu)于鼻空腸管喂養(yǎng)，主要表現(xiàn)在減少器官衰竭、感染性胰腺壞死、住院時(shí)間、病死率等[4]。鼻胃管臨床療效較好，與直接經(jīng)口進(jìn)食比較，并不降低患者生活質(zhì)量，因此，有學(xué)者認(rèn)為此方式可作為需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的首選途徑[15]。總的來說，鼻胃管/鼻空腸管為無創(chuàng)性操作，操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，適用短期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(4～6周)；而經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造瘺屬于有創(chuàng)操作，操作復(fù)雜，置管時(shí)間長(zhǎng)，需全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，對(duì)病情危重、有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)的患者不適用，目前臨床上更多用于非急性胰腺炎患者，如頭頸部腫瘤、癡呆。針對(duì)急性胰腺炎的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，國外較偏向于鼻胃管/鼻空腸管，而國內(nèi)偏向于經(jīng)皮內(nèi)鏡胃/空腸造瘺，隨著操作水平和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，逐漸提倡鼻胃/空腸管。臨床醫(yī)生在考慮進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前，應(yīng)根據(jù)患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)水平及對(duì)不同管飼途徑的耐受能力綜合判斷，選擇最適宜的管飼方式，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，減少家庭負(fù)擔(dān)，節(jié)約衛(wèi)生醫(yī)療資源，尤其是對(duì)需要長(zhǎng)期家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，還應(yīng)考慮患者自身文化水平、家庭護(hù)理能力。目前意大利重癥急性胰腺炎共識(shí)指南[10]、急性胰腺炎臨床實(shí)踐指南[9]及最新美國胃腸病協(xié)會(huì)[3]建議行鼻胃管或鼻空腸管喂養(yǎng)。

4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

急性胰腺炎提倡營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)胃腸道功能，早期首選短肽型，待胃腸道功能恢復(fù)后，考慮平衡型整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑，對(duì)于長(zhǎng)期家庭管飼營(yíng)養(yǎng)者，后期推薦以食物為基礎(chǔ)的混合配方，尤其是多重食物過敏、免疫功能正常人群[16]。目前暫無證據(jù)表明低脂飲食比常規(guī)飲食更可取[9]。近年有學(xué)者提出免疫型營(yíng)養(yǎng)制劑的營(yíng)養(yǎng)支持治療。免疫功能紊亂貫穿重癥胰腺炎整個(gè)病程，免疫抑制是胰腺感染的潛在誘因，免疫過激與MODS相關(guān)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可調(diào)節(jié)早期過度炎性反應(yīng)，因此，免疫調(diào)節(jié)是有效的治療措施[17]。

4.1谷氨酰胺(Gln) Gln是巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及腸上皮細(xì)胞的主要原料來源，可改善免疫細(xì)胞功能[18]。有研究者將45例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為(TPN+Gln)組和TPN組，分析發(fā)現(xiàn)(TPN+Gln)組清蛋白升高、住院時(shí)間縮短(20.30±2.40)d、病死率降低為4.2%(1/24)，而TPN組住院時(shí)間延長(zhǎng)(23.08±2.02)d，病死率高達(dá)17.4%(4/23)[19]。另有研究者將36只小鼠隨機(jī)分為重癥急性胰腺炎組、Gln組和對(duì)照組，6 h后獲取小鼠胰腺和末端回腸組織，病理結(jié)果可見重癥急性胰腺炎組胰腺結(jié)構(gòu)紊亂、間質(zhì)出血、炎癥細(xì)胞滲透至腸道、腸道局部出血和壞死等病理改變，而Gln組胰腺和腸道病理改變均輕于重癥急性胰腺炎組，提示Gln可減輕胰腺和腸道損傷[20]。

4.2益生菌、益生元和合生元 近年研究發(fā)現(xiàn)腸道微生物群在胰腺繼發(fā)感染中有重要作用，認(rèn)為微生物制劑可預(yù)防腸道菌群移位。益生菌作為外源性微生物，增強(qiáng)宿主免疫調(diào)節(jié)能力的同時(shí)，其副產(chǎn)物促進(jìn)腸道有益微生物的增殖，并增強(qiáng)微生物活性，防止細(xì)菌擴(kuò)散，保持腸壁完整性[18]。有研究將60例重癥急性胰腺炎患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合雙歧桿菌)和對(duì)照組(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間[21]。另有研究發(fā)現(xiàn)合生元可降低感染性胰腺壞死發(fā)生率和病死率[22]。美國腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)建議早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)添加益生菌[11]，但有研究認(rèn)為益生菌增加胰腺感染率，是治療禁忌[23]。目前上述觀點(diǎn)均缺乏大量的臨床研究數(shù)據(jù)，且不同的益生菌菌株和組合可能產(chǎn)生不同的臨床療效，需更多臨床研究明確。

4.3脂肪酸、維生素 有研究發(fā)現(xiàn)多不飽和脂肪酸可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫[18]，在急性胰腺炎發(fā)生之前予以短期(48 h)魚油脂質(zhì)乳劑可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)釋放，降低SIRS發(fā)生，對(duì)控制病情發(fā)展具有潛在優(yōu)勢(shì)，但是否能作為一種有效的預(yù)防和治療措施，仍需進(jìn)一步探索[24]。急性胰腺炎過程伴隨氧化應(yīng)激，維生素的抗氧化作用和免疫功能可能有利于疾病恢復(fù)，但至今尚無研究明確維生素A、C、E的具體療效，若對(duì)其治療劑量和干預(yù)時(shí)機(jī)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，臨床應(yīng)用前景較為可觀[17]。

5 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適宜人群

早期研究提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要用于輕癥、中度重癥胰腺炎，近年研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同樣適用于重癥胰腺炎[25]、胰瘺者[26]及胰腺炎術(shù)后[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于腸瘺道閉合[26]。研究者回顧分析344例重癥急性胰腺炎患者臨床資料，其中伴消化道瘺占15.12%(52例)，最終得出結(jié)論，即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)消化道瘺具有獨(dú)立保護(hù)作用[27]。一般認(rèn)為胃輕癱或腸梗阻的急性胰腺炎患者不宜采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但有研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行腹腔穿刺引流可降低腹內(nèi)高壓，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性和依從性，更快滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，改善臨床預(yù)后[28]。對(duì)于合并胃出口梗阻、胃排空障礙者，還可采取雙腔鼻胃減壓空腸喂養(yǎng)管系統(tǒng)[29]。

6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及處理

因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑性質(zhì)、患者胃腸功能障礙及個(gè)體差異，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間可能出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)管脫出、堵塞和喂養(yǎng)不耐受等相關(guān)并發(fā)癥。

6.1置管并發(fā)癥 常見有咽喉部疼痛、脫管、導(dǎo)管折疊/堵塞、誤吸和反流，較少發(fā)生的有導(dǎo)管感染、食管穿孔。

最新報(bào)道表示鼻胃管置入可并發(fā)腹段食管穿孔[30]，對(duì)于伴食管潰瘍、營(yíng)養(yǎng)不良等合并癥的高齡患者，鼻胃管置入時(shí)需動(dòng)作輕柔，盡量避免食管損傷，減輕咽喉部不適感。置管后常規(guī)行正側(cè)位X線、內(nèi)鏡等檢查明確位置，盡早發(fā)現(xiàn)并處理類似相關(guān)并發(fā)癥；鼻飼前檢查營(yíng)養(yǎng)管長(zhǎng)度，長(zhǎng)度低于50 cm時(shí)暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液[31]。鼻飼時(shí)半臥位，從小劑量、低速滴注減少反流和誤吸發(fā)生。鼻飼前后沖洗導(dǎo)管，在兩種營(yíng)養(yǎng)制劑之間替換其他液體沖洗營(yíng)養(yǎng)管，或予以管徑大于14 F的喂養(yǎng)管，避免堵管。若發(fā)生堵塞，排除管道折疊后，予以溫開水、生理鹽水脈沖式?jīng)_洗或5%碳酸氫鈉沖洗加速溶解營(yíng)養(yǎng)液。告知患者置管后避免劇烈活動(dòng)，改變體位時(shí)動(dòng)作輕柔，避免營(yíng)養(yǎng)管脫出。

6.2喂養(yǎng)并發(fā)癥 (1)喂養(yǎng)不耐受：有研究顯示急性胰腺炎患者出現(xiàn)口服喂養(yǎng)不耐受率約17%[32]。陳亭等[33]回顧分析92例實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹脹發(fā)生率約68.52%，便秘為46.30%，腹瀉接近42.59%。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配、滲透壓接近胃腸道滲透壓、輸注前預(yù)熱、序貫或間歇泵入方式輸注，可減少胃腸道不適癥狀。(2)吸入性肺炎：輸注時(shí)采取半臥位，輸注后避免立即平臥、劇烈咳嗽等動(dòng)作，或采取經(jīng)皮空腸造瘺喂養(yǎng)，可減少其發(fā)生率，同時(shí)定期口腔護(hù)理。(3)血糖波動(dòng)：重癥急性胰腺炎患者因胰島功能受損，出現(xiàn)糖代謝紊亂，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加重胰島負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致高血糖，故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，必要時(shí)補(bǔ)充外源性胰島素拮抗。

綜上所述，急性胰腺炎進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)遵循“先慢后快，先少后多，先淡后濃，先鹽后糖，溫度適宜，逐漸適應(yīng)”的原則[31]，盡量避免并發(fā)癥，提高營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，改善臨床預(yù)后。

7 小 結(jié)

當(dāng)前各國指南均提倡急性胰腺炎患者盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，減少二次感染，改善臨床預(yù)后。但在急性胰腺炎不同發(fā)展階段，不同的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式和營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)患者的整體療效、長(zhǎng)期預(yù)后及其作用機(jī)制，尚不明確。目前也需要更多研究進(jìn)一步探索不同菌株、不同種類及不同劑量組合的微生物制劑對(duì)急性胰腺炎的治療療效。特別指出的是，重癥急性胰腺炎病情復(fù)雜、變化快、病死率高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案地制定需要一個(gè)多學(xué)科的綜合協(xié)作。