萬德森

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸科、華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室、腫瘤醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心(廣東廣州 510060)

結(jié)直腸癌仍然是危害人類健康的嚴(yán)重疾病，其發(fā)病率不斷攀升。據(jù)統(tǒng)計，2018年全球新發(fā)病例180.4萬，僅次于肺癌和乳腺癌，排行第3位，比2012年增加32.6%，亦即年均增加5.4%[1-2]。我國情況也不例外，2015年新發(fā)病例38.8萬，僅次于肺癌和胃癌，排行第3位，比2012年增加17.2%，亦即年均增加5.7%[3-4]。更值得關(guān)注的是，目前的治療效果尚不滿意。根據(jù)65個國家結(jié)腸癌4 198 637例患者統(tǒng)計分析，5年生存率>70%僅有4個國家(以色列、約旦、韓國、澳大利亞)；60%～69%有26個國家(美國、加拿大、日本、新加坡等)；50%～59%有20個國家(中國、土耳其、馬來西亞、巴西等)；<50%有泰國、俄羅斯、印度等。64個國家1 720 488例直腸癌患者統(tǒng)計，5年生存率>70%僅有3個國家(約旦、韓國、澳大利亞)；60%～69%有24個國家和地區(qū)(新加坡、日本、美國、加拿大等)；50%～59%有18個國家和地區(qū)(中國、馬來西亞、土耳其、巴西等)；<50%有泰國、波蘭、俄羅斯、印度等[5]。

如何將結(jié)直腸癌“兩高一低”(高發(fā)病率、高病死率、低生存率)變?yōu)椤皟傻鸵桓摺?低發(fā)病率、低病死率、高生存率)，一直以來為業(yè)界所關(guān)注和追求。“三早”(早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療)是目前二級預(yù)防的重點，篩查是關(guān)鍵，提高診療水平是保障。結(jié)直腸癌的發(fā)生、發(fā)展以及其異質(zhì)性，使其臨床表現(xiàn)多樣化，治療反應(yīng)不一，常常牽涉到多學(xué)科。

顯然，傳統(tǒng)的“一對一”醫(yī)療模式難以解決患者的復(fù)雜問題。這就催生新的多學(xué)科綜合治療團隊(multidisciplinary team, MDT)和多學(xué)科治療(multidisciplinary therapy, MDT)。常說的MDT醫(yī)療模式就包含這兩個含義。這個“多對一”的醫(yī)療模式，亦即相對固定的多個臨床?？漆t(yī)師定時、定點(場所)、對某一種疾病的患者的診斷治療一起討論，制定出對患者最合適、最優(yōu)的診治方案，后由某一臨床?？朴枰詧?zhí)行。這個MDT醫(yī)療模式最早源于英國，1995年出版的《癌癥診療政策大綱》完整地提出MDT的概念[6-7]，并在乳腺癌領(lǐng)域?qū)嵤?，以后結(jié)直腸癌、肺癌、婦癌、上消化道癌也仿效。迄今，英國癌癥患者80%以上都通過MDT討論制定診治方案[8]。2002年90%的結(jié)直腸癌患者經(jīng)過MDT討論后治療，2007年將MDT模式國家健康服務(wù)計劃，制定了相應(yīng)的國家標(biāo)準(zhǔn)，并立法要求：家庭醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)直腸癌患者必須在2周內(nèi)送往?？漆t(yī)師會診；4周內(nèi)必須完成所有檢查，所有患者診斷后必須經(jīng)過MDT討論決定治療方案；診斷后31 d內(nèi)必須進行治療，違規(guī)者給予相應(yīng)懲罰。根據(jù)英國Poston教授來華報告，英國對晚期結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移實施MDT模式后，由1997年5年生存率為3%到2007年上升至20%，中位生存率達(dá)36個月，有明顯進步。Chen等[9]報道161例結(jié)直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移患者，其中75例接受MDT處理，86例非MDT處理，前者3年生存率48.75%，明顯高于后者(24.21%)(P<0.001)。

國內(nèi)近年來許多三甲醫(yī)院，特別是腫瘤?？漆t(yī)院都推行MDT醫(yī)療模式，我國衛(wèi)計委于2010年頒布的《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》已強調(diào)多學(xué)科協(xié)作綜合治療，2015年又啟動了全國結(jié)直腸癌MDT推廣工程，首批6家醫(yī)院正式掛牌為全國結(jié)直腸癌MDT示范中心，分布在遼寧、四川、廣東、北京和上海，以便帶動各級醫(yī)療機構(gòu)提高結(jié)直腸癌診療水平[10]。事實上，許多醫(yī)院都組織了MDT團隊，出席學(xué)術(shù)會議或MDT交流，更有些學(xué)會成立MDT分會。最近，十九個省市以醫(yī)院為單位成立中華結(jié)直腸癌MDT聯(lián)盟，旨在推廣和提高結(jié)直腸癌MDT水平，更好服務(wù)結(jié)直腸癌患者。

但是，就目前所了解的情況，全國MDT推廣發(fā)展不平衡。前些時候某單位研究所調(diào)查全國33所省市級腫瘤?？漆t(yī)院、省市級綜合醫(yī)院建設(shè)MDT情況，按腫瘤統(tǒng)計，乳腺癌38%、肺癌38%、大腸癌49%、前列腺癌47%、婦癌49%、鼻咽癌35%、肝癌54%、食管癌46%、淋巴瘤44%開展MDT?？梢?，目前大多數(shù)醫(yī)院未能推廣應(yīng)用MDT醫(yī)療模式。另外，有些醫(yī)院某些病種建立了MDT醫(yī)療模式，但不夠規(guī)范或不能堅持，有些流于形式。

為了提高結(jié)直腸癌診療水平，建立和推廣MDT醫(yī)療模式勢在必行。要辦好MDT，首先要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，提供人力資源、必要設(shè)備和場所。目前國家尚未能為MDT立法，但醫(yī)院可以立規(guī)。復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院2005年開始實踐和推廣MDT模式，建立12個MDT梯隊，由管理醫(yī)療的副院長負(fù)責(zé)，選定MDT梯隊首席和副首席專家。中山大學(xué)腫瘤防治中心已將MDT列入醫(yī)院規(guī)劃，訂立?？茖２DT制度，由醫(yī)院頒發(fā)MDT首席專家聘書，自1998年開始堅持每周二下午舉行結(jié)直腸癌MDT討論會。浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院在醫(yī)院層面設(shè)立了MDT工作委員會，由分管院長任主任和副主任委員，相關(guān)科室主任擔(dān)任委員，醫(yī)務(wù)部主任兼任秘書。腫瘤MDT委員會下設(shè)辦公室掛靠醫(yī)務(wù)部。大腸癌MDT團隊自2007年開始堅持每周二上午討論，已形成一套較為成熟的工作流程和管理方式[11]。北京腫瘤醫(yī)院2009年成立消化系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科協(xié)作組，由消化腫瘤內(nèi)科、外科(胃腸外科、胸部腫瘤外科、結(jié)直腸外科、肝膽科、微創(chuàng)外科)、放療科、介入科、診斷科室(病理科、影像科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科)等核心專業(yè)組成。他們認(rèn)為腫瘤患者初次治療時的MDT討論對患者最有意義，而治療后出現(xiàn)難以解決的問題時才考慮進行MDT討論，此時患者往往已失去了多學(xué)科治療的機會，于事無補。他們的經(jīng)驗還認(rèn)為MDT討論決策的執(zhí)行率十分重要，只有執(zhí)行才達(dá)到MDT的目的[12]。其次，辦好MDT就要MDT成員統(tǒng)一思想、團結(jié)一致，確立患者至上的觀念，利用各自學(xué)科的優(yōu)勢互相配合給予患者最好的診治。在實施過程中，患者情況千差萬別，既要遵循治療規(guī)范，又要根據(jù)患者情況靈活變通，例如結(jié)直腸癌伴有可切除的肝轉(zhuǎn)移，根據(jù)具體情況先處理原發(fā)灶后切肝，或先切肝后處理原發(fā)灶，或者切原發(fā)灶同時切肝，又或者先行化療才手術(shù)。這就需要在首席專家(帶頭人、召集人、負(fù)責(zé)人)帶領(lǐng)下充分討論，選取最佳方案交由相關(guān)科室執(zhí)行。最后，辦好MDT要設(shè)協(xié)調(diào)人員，管理患者登記、就診流程、影像資料和病歷資料收集、討論記錄、決策安排以及執(zhí)行反饋、資料電腦儲存等。

總之，MDT醫(yī)療模式已被公認(rèn)是提高結(jié)直腸癌診治水平的重要方法。國外，某些國家為MDT立法推廣。國內(nèi)至少也應(yīng)國家衛(wèi)生行政部門強調(diào)推廣，在醫(yī)院層面立規(guī)執(zhí)行，還要MDT團隊與患者充分溝通、互相配合，才能獲得預(yù)期的良好效果。