王 彬,郭 泰,原韶玲

(1山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系超聲教研室,太原 030001;2山西大醫(yī)院骨科;3山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西省腫瘤醫(yī)院超聲科;*通訊作者,E-mail:yuanshaoling08@sina.com)

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)是甲狀腺癌中最常見的病理類型,易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(LLNM)[1]。研究表明,頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為32%-68%[2]。超聲檢查是評估頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的手段[3],但一些淋巴結(jié)體積小或轉(zhuǎn)移征象不典型,使超聲對LLNM的診斷準(zhǔn)確率為58%-88%[3,4],為了術(shù)前更準(zhǔn)確評估PTC患者LLNM可能性,本研究對PTC患者臨床病理因素及原發(fā)灶超聲特征等進行單因素及多因素分析,探討與LLNM相關(guān)的因素,旨在提高超聲對PTC LLNM的診斷效率。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2017-01～2017-12于山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西省腫瘤醫(yī)院接受手術(shù)治療并經(jīng)病理證實為甲狀腺乳頭狀癌的患者179例。其中女性133例,男性46例,年齡15-76歲,平均(45.0±11.6)歲。手術(shù)術(shù)式選擇及淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)ATA指南[5]進行,術(shù)中清掃的淋巴結(jié)均做病理檢查。被膜侵犯由病理結(jié)果確診。納入標(biāo)準(zhǔn):①初次行甲狀腺手術(shù);②有完整的超聲資料;③均完成術(shù)前甲狀腺功能檢測。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他類型的甲狀腺癌;②甲狀腺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用Philips iU22型超聲診斷儀,探頭頻率為7-12 MHz。

1.2.2 方法 患者術(shù)前均常規(guī)行甲狀腺結(jié)節(jié)及頸部淋巴結(jié)的超聲檢查,記錄甲狀腺結(jié)節(jié)及可疑轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)的聲像圖特征。依據(jù)病理證實有無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組,回顧性評估結(jié)節(jié)位置、數(shù)目、大小、回聲、邊界、微鈣化、縱橫比(A/T)、血供情況等超聲特征。總結(jié)臨床病理特征如下:患者性別、年齡、是否有橋本氏甲狀腺炎、術(shù)前血清TSH濃度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析,計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切檢驗,計量資料經(jīng)正態(tài)檢驗及方差齊性檢驗后采用獨立樣本t檢驗;以病理診斷LLNM為因變量,PTC的臨床及超聲特征為自變量,單因素分析P<0.05的指標(biāo),應(yīng)用二分類Logistics回歸分析進行多因素分析進一步確定其是否為LLNM的獨立相關(guān)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?；颊吣[瘤直徑最佳臨界值應(yīng)用ROC曲線分析得出。

2 結(jié)果

本組179例PTC患者中,腫瘤直徑≤1 cm 106例,被膜侵犯22例,橋本氏甲狀腺炎51例。術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移119例(典型病例見圖1),其中僅中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移者22例,同時伴有中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移者68例,僅頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移者29例,診斷正確率為66.5%。

2.1 PTC超聲特征及臨床病理特征的單因素分析結(jié)果

患者性別、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、多灶性、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化、結(jié)節(jié)縱橫比>1等特征單因素組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),而年齡、橋本氏甲狀腺炎、術(shù)前血清TSH濃度、腫瘤位置、原發(fā)灶結(jié)節(jié)內(nèi)回聲、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)內(nèi)血流差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05,見表1,2)。

患者,男,66歲,甲狀腺乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。超聲示左頸Ⅱ-Ⅳ區(qū)顯示類圓形低回聲結(jié)節(jié),界清,回聲欠均勻,淋巴門結(jié)構(gòu)消失,內(nèi)顯示極高回聲反射圖1 甲狀腺乳頭狀癌患者頸側(cè)區(qū)腫大淋巴結(jié)超聲聲像圖Figure 1 Ultrasound sonogram of enlarged lymph nodes in the lateral lymph node metastasis in PTC

表1甲狀腺乳頭狀癌臨床病理特征與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

Table1RelationshipbetweenclinicopathologicalcharacteristicandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

組別性別(女/男)年齡(歲)橋本氏甲狀腺炎(是/否)TSH(μIU/ml)轉(zhuǎn)移組 63/3443.7±12.512/853.24±1.87非轉(zhuǎn)移組70/1246.5±10.313/693.00±1.68 χ2/t9.7011.6000.4490.902 P0.0020.1110.5030.368

2.2 多變量二分類Logistic回歸分析結(jié)果

男性、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與LLNM顯著相關(guān)(均P<0.05,見表3)。

2.3 ROC曲線分析腫瘤直徑預(yù)測LLNM的截斷點

經(jīng)ROC曲線得出以下結(jié)果:腫瘤直徑曲線上截斷點為1.1 cm,敏感度54%,特異度74%,即以1.1 cm作為劃分腫瘤直徑與LLNM關(guān)系的臨界值(見圖2)。

3 討論

PTC是甲狀腺癌中最常見的病理類型,具有惡性程度低、進展緩慢、預(yù)后好等生物學(xué)特點,但易發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。若初次治療不當(dāng),其復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。近年來,PTC患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作為提示預(yù)后的重要因素,越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

表2甲狀腺乳頭狀癌超聲聲像圖特征與頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

Table2RelationshipbetweenultrasoundsonogramandlaterallymphnodemetastasisstatusinPTC

超聲聲像圖特征轉(zhuǎn)移組非轉(zhuǎn)移組χ2/tP腫瘤直徑(cm)1.45±0.910.94±0.624.2670.000多灶(例)3.8980.048 是3317 否6465腫瘤位置(例)6.0100.111 上極3927 中部3724 下極1727 峽部44內(nèi)部回聲(例)1.7400.419 低回聲9679 等回聲12 高回聲01邊界(例)1.5820.453 清晰31 不清晰9481微鈣化(例)14.3510.000 是9160 否622結(jié)節(jié)縱橫比>1(例)5.6720.017 是2434 否7348結(jié)節(jié)血流(例)4.1280.248 無26 低7056 中2114 高46被膜侵犯(例)7.7130.006 是184 否7978中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(例)31.4440.000 是6823 否2959

表3甲狀腺乳頭狀癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

Table3MultivariateanalysisoflaterallymphnodemetastasisinPTC

自變量回歸系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤Wald χ2POR性別-1.5450.4979.6480.0020.213腫瘤直徑0.6610.2616.4370.0111.937多灶性0.2340.4320.2940.5871.264被膜侵犯1.8940.7895.7640.0166.644微鈣化2.2430.63112.6240.0009.423縱橫比>1-0.8320.4373.6310.0570.435中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1.5590.38516.4070.0004.756常量-0.5161.0290.2520.6160.597

圖2 腫瘤直徑預(yù)測頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線Figure 2 ROC curve of tumor diameter predicting cervical lymph node metastasis

術(shù)前超聲是檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否最常用的方法,與以往報道一致[2],本研究檢查頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為54%;為了提高術(shù)前PTC患者頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出率,本研究回顧性分析我院首治的PTC患者,綜合多項臨床病理因素及原發(fā)灶超聲特點,篩選LLNM的獨立危險因素。

本研究單因素及多因素回歸分析顯示男性為LLNM的獨立危險因素之一,其轉(zhuǎn)移率高達73.9%(34/46)。本研究結(jié)果表明PTC患者男性發(fā)病率明顯低于女性,但LLNM較高,是LLNM的危險因素,這與Nam等[6]和Ito等[7]的研究結(jié)果一致,即男性是頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測因素。

本研究結(jié)果顯示PTC腫瘤直徑與LLNM密切相關(guān),本研究行ROC曲線分析,經(jīng)計算腫瘤直徑的截斷點為1.1 cm,即腫瘤直徑≥1.1 cm時LLNM率較高,陳銳等[8]研究表明腫瘤最大徑>1 cm的患者頸側(cè)區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移率明顯高于最大徑≤1 cm者,與本研究結(jié)果基本相符。Ito等[7]研究發(fā)現(xiàn)PTC LLNM隨腫瘤直徑增大而增高,且轉(zhuǎn)移數(shù)量也隨腫瘤體積增大而增加。

本組資料顯示原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與LLNM顯著相關(guān),其轉(zhuǎn)移率為60.3%(91/151),表明微鈣化對診斷LLNM有重要價值,多項研究[9,10]表明原發(fā)灶內(nèi)微鈣化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為LLNM的獨立危險因素之一,其轉(zhuǎn)移率高達74.7%(68/91)。張強等[11]研究發(fā)現(xiàn)隨中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)增加,LLNM相對危險度增加。多位學(xué)者[8,12]研究表明,當(dāng)中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≥2時頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率增高,且轉(zhuǎn)移數(shù)目隨中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目增加而增加。

本研究發(fā)現(xiàn)被膜侵犯與LLNM密切相關(guān),作為PTC的不良預(yù)后因素之一,它增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。Girardi等[13]研究表明被膜侵犯是LLNM的獨立風(fēng)險因素,Liu等[14]研究表明被膜侵犯可用于預(yù)測PTMC患者的LLNM。

本研究結(jié)果顯示術(shù)前血清TSH濃度與LLNM無明顯相關(guān)性。TSH是由腺垂體合成、釋放,作用于甲狀腺并促進甲狀腺激素合成和釋放的一類激素。有研究[15,16]表明PTC患者TSH水平高于甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者。關(guān)于術(shù)前血清TSH濃度與PTC LLNM關(guān)系的研究,Kim等[17]研究表明有LLNM的患者TSH水平顯著升高;Han等[18]通過分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前血清TSH濃度是LLNM的獨立預(yù)測因素。本研究結(jié)果表明轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組兩組間血清TSH濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是由于本研究樣本量較少。

本研究的局限性在于本研究為回顧性研究,可能存在選擇性偏倚;本研究樣本量較少,尚需要更大樣本進一步證實。

綜上所述,PTC LLNM與男性、腫瘤直徑、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、被膜侵犯、原發(fā)灶內(nèi)微鈣化顯著相關(guān)。因此,當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)甲狀腺可疑惡性病灶并伴有上述超聲征象及臨床特征時應(yīng)仔細掃查頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié),以提高超聲對PTC LLNM的診斷效率。