張 勇 閔振興 李際濤 張 侖 劉洪濤 劉柳洪

燒傷是生活中常見的意外傷害之一，既往多采用磺胺嘧啶銀乳膏等予以治療，但卻存在創(chuàng)面愈合時間較長、愈合效果較差等弊端，尤其是小面積燒傷患者多于家中自行外用藥物治療，常因藥物選擇不當(dāng)、操作方法有誤等導(dǎo)致創(chuàng)面結(jié)痂后經(jīng)久不愈。為提高此類患者的創(chuàng)面治療效果，筆者自2016年10月至2017年4月將CO2激光打孔與濕潤燒傷膏外涂聯(lián)合應(yīng)用于了小面積Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的溶痂治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者共16例(共有Ⅲ度燒傷創(chuàng)面20處)，均為2016年10月至2017年4月宣武中醫(yī)醫(yī)院外科收治的Ⅲ度燒傷患者，其中男性9例、女性7例，年齡最大者82歲、最小者31歲、平均55.4歲；燒傷面積：最大為6.0 cm×5.0 cm，最小為3.0 cm×3.0 cm，平均3.7 cm×4.2 cm；燒傷部位：左側(cè)足三里5處，右側(cè)足三里5處，腰部4處，左小腿內(nèi)側(cè)4處，右小腿內(nèi)側(cè)2處；基礎(chǔ)疾?。喊橛刑悄虿≌?例、高血壓者5例、腦梗死后遺癥者6例；入院時間：最短為傷后10 d，最長為傷后30 d；入院前治療情況：于外院住院治療者9例，家中自行外用藥物治療者7例；入院時所有創(chuàng)面表層均覆有黑色痂皮，部分痂皮周邊有少量溶痂現(xiàn)象。

2 方法

所有患者創(chuàng)面均予以濕潤燒傷膏換藥治療1 d后，采用AcuPulse微雕點陣激光儀[Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(進)字2014第3242111號]以間隔1～2 mm為準(zhǔn)對結(jié)痂創(chuàng)面進行燒灼打孔(工作模式設(shè)置為Super Pulse；手具選用125 mm，以提供直徑為0.26 mm的激光束；根據(jù)痂皮厚度將功率設(shè)置為1～2 W)，每次燒灼時間持續(xù)1～2 s。

燒灼打孔后，創(chuàng)面均勻涂抹濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20000004)，厚約2 mm，每4～5 h換藥1次。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

所有創(chuàng)面痂皮均于激光打孔后4 h開始液化，24 h達(dá)到液化高峰，3～5 d完全液化排除。

3.2 典型病例

患者，候某，男性，82歲，以“左大腿燙傷創(chuàng)面1個月未愈”為主訴收入院?；颊哂?個月前不慎被熱水燙傷左大腿，于家中自行外用藥物治療(具體不祥)，未見好轉(zhuǎn)，且10 d前創(chuàng)面結(jié)黑色痂皮，并出現(xiàn)輕度紅腫，為求進一步治療，遂來本院就診。專科檢查：左大腿內(nèi)側(cè)可見面積約3.0 cm×5.0 cm的紅腫創(chuàng)面，創(chuàng)面表層覆有黑色干燥痂皮，質(zhì)地較硬，創(chuàng)緣可見少量黃白色分泌物。臨床診斷：左大腿深Ⅲ度燙傷(燙傷面積約1% TBSA)；高血壓(3級)；2型糖尿病；冠狀動脈粥樣硬化性心臟??；腦梗死后遺癥。

患者入院后，創(chuàng)面采用濕潤燒傷膏換藥治療1 d(每4～5 h換藥1次)，1 d后對痂皮進行激光打孔，打孔后繼續(xù)采用濕潤燒傷膏換藥治療(方法同上)，5 d后痂皮完全溶解。治療過程典型圖片見圖1-10。

4 討論

燒傷后創(chuàng)面痂皮的液化時間可直接影響創(chuàng)面的愈合效果，因此創(chuàng)面痂皮的科學(xué)處理尤為重要[1]。研究顯示，臨床多采用手術(shù)削痂、焦痂薄化、耕耘減張等方式處理Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的痂皮，然而手術(shù)過程中難免會對創(chuàng)面造成二次損傷而影響創(chuàng)面的預(yù)后，且臨床調(diào)查結(jié)果顯示采用以上削痂方式，痂皮液化時間均較長[2-3]。如方進勇等通過觀察55例Ⅲ度燒傷患者創(chuàng)面痂皮的液化時間發(fā)現(xiàn)，無論是傷后24 h內(nèi)對創(chuàng)面進行耕耘減張，還是傷后24 h后對創(chuàng)面進行耕耘減張，液化時間均較長[4]。

為探尋一種較為理想的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面溶痂方法，筆者鑒于濕潤燒傷膏具有無損傷液化排除壞死組織的作用，遂將其與CO2激光打孔聯(lián)合應(yīng)用于Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的溶痂治療。結(jié)果顯示，所有創(chuàng)面痂皮均于激光打孔后4 h開始液化，24 h達(dá)到液化高峰，3～5 d完全液化排除。即CO2激光打孔聯(lián)合濕潤燒傷膏外涂可有效促進Ⅲ度燒傷創(chuàng)面痂皮的溶解。其原因可能為：濕潤燒傷膏不僅可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、酶解、酸敗、皂化、酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)，無損傷地液化排除痂皮組織，還可在痂皮表層形成一層保護膜，阻止創(chuàng)面水分的過度蒸發(fā)，保持創(chuàng)面的濕潤狀態(tài)。加之，CO2激光打孔可在減少痂皮面積的同時，明顯增加濕潤燒傷膏與痂皮的接觸面積，并促進其向痂皮深層滲入，將平面溶痂變?yōu)榱Ⅲw溶痂，從而提高濕潤燒傷膏的作用效果，加快痂皮的溶解速度，縮短痂皮的溶解時間[5]。

綜上所述， CO2激光打孔聯(lián)合濕潤燒傷膏外涂可明顯加快Ⅲ度燒傷創(chuàng)面痂皮的溶解速度，縮短痂皮的溶解時間，可作為Ⅲ度燒傷創(chuàng)面溶痂的常規(guī)治療方法推廣應(yīng)用。