范曉華 趙紅星

[摘要] 目的 研究超聲技術(shù)對(duì)評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝（NAFLD）的病變程度方面臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2016年4月～2017年11月我院收治的176例非酒精性脂肪肝患者，其中包括輕度脂肪肝（54例）、中度脂肪肝（62例）和重度脂肪肝（60例），設(shè)為研究組，另外選擇55例健康受試者作為對(duì)照組。所有受試者接受SWE檢查并檢測肝功能指標(biāo)。比較研究組與對(duì)照組間的肝臟楊氏模量值、肝功能指標(biāo)以及血脂水平，分析楊氏模量值與肝功能指標(biāo)的相關(guān)性。 結(jié)果 輕度脂肪肝組的肝臟楊氏模量值與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中度和重度脂肪肝組的肝臟楊氏模量值與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。中度或重度脂肪肝組AST、ALT、AKP等肝功能指標(biāo)水平明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），而輕度脂肪肝組與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度、中度及重度脂肪肝各組間TC、TG和LDL-C明顯高于對(duì)照組，中、重度組HDL-C值低于對(duì)照組，對(duì)照組與脂肪肝組間TG和HDL-C值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TC和LDL-C值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。肝臟楊氏模量值與 AST、ALT呈正相關(guān)（P<0.05），與AKP呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與非酒精性脂肪肝病變程度呈正相關(guān)（P<0.05）。 結(jié)論 SWE作為評(píng)價(jià)非酒精性脂肪肝的一種無創(chuàng)診斷技術(shù)，在評(píng)價(jià)NAFLD病變程度上具有一定的指導(dǎo)意義，但仍需更大樣本量的臨床研究數(shù)據(jù)來為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝;超聲檢查;楊氏模量;肝功能

[中圖分類號(hào)] R575.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0101-04

Ultrasonic diagnosis and evaluation of the degree of nonalcoholic fatty liver disease

FAN Xiaohua1? ?ZHAO Hongxing2

1.Department of Ultrasonography，Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China;2.Department of Radiology，Huzhou First People's Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate and analyze the clinical value of ultrasound examination in different degrees of non-alcoholic fatty liver disease. Methods 176 patients with non-alcoholic fatty liver in our hospital from April 2016 to November 2017 were analyzed retrospectively. All patients were divided into three groups：mild fatty liver group（n=54），moderate fatty liver group （n=62） and severe fatty liver group（n=60），55 healthy subjects were selected as control group. All subjects underwent SWE， Hepatic function examination and blood lipid level，Young' modulus of the liver were compared and analyzed between study group and control group. Results There was no significant difference in liver Young's modulus between the mild fatty liver group and the control group（P>0.05）. The liver Young's modulus of moderate and severe liver fatty group were higher than the control group（P<0.01）. AST， ALT， and AKP values of moderate or severe fatty liver group were significantly higher than control group（P<0.05）. The values of TC，TG and LDL-C in mild， moderate and severe fatty liver group were significantly higher than control group. The HDL-C values were lower than control group（P<0.05）. There were significant differences in TG and HDL-C between the control group and fatty liver groups. Spearman correlation analysis showed that the liver Young's modulus was positively correlated with AST and ALT（P<0.05），negative correlation with AKP（P<0.05），and positively correlated with the severity of non-alcoholic fatty liver disease（P<0.05）. Conclusion As a non-invasive diagnostic technique， SWE has certain clinical value in evaluating severity degrees of non-alcoholic fatty liver disease. However， larger sample size of clinical researches are still needed，which provide evidence for clinical application.

[Key words] Non-alcoholic fatty liver; Ultrasound examination; Young' modulus; Hepatic function

在我國，非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率日益增高，目前僅次于病毒性肝炎。NAFLD可進(jìn)一步發(fā)展成為肝硬化和肝細(xì)胞癌，甚至可導(dǎo)致死亡，所以，NAFLD的及早診斷、及時(shí)治療至關(guān)重要。常規(guī)超聲在診斷NAFLD時(shí)不能提供定量評(píng)估，實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elasticity，SWE）是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型成像技術(shù)，可獲取實(shí)時(shí)、二維彈性圖像，分析病變組織的硬度，獲得楊氏模量值[2-3]，該技術(shù)近年來在肝臟疾病檢測中的應(yīng)用越來越廣泛，早期的探索主要集中于肝臟急性炎癥、膽汁淤積等方面[4]，在脂肪肝方面的應(yīng)用及研究還有待進(jìn)一步深入探索。本研究主要探討SWE對(duì)評(píng)價(jià)NAFLD病變程度方面的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月～2017年11月我院收治的176例非酒精性脂肪肝患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）非酒精性脂肪肝患者，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組所制定的NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006版）[5];（2）所有患者皆完成常規(guī)超聲和SWE檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）藥物肝損傷、病毒性肝炎等患者;（2）超聲檢查質(zhì)量不佳或有明顯偽影。所有入選患者中男98例，女78例，年齡26～71歲，平均（38.9±7.5）歲。將所有患者按超聲脂肪肝分度標(biāo)準(zhǔn)分成輕度、中度及重度3組，各組病例數(shù)分別為54、62和60例。此外，對(duì)照組選取≥18歲的健康人，肝功能指標(biāo)正常，共55例，見表1。各組間在一般資料方面比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 楊氏模量值? 采用法國聲科影像公司的Axiplorer彩色多普勒超聲診斷儀檢測肝臟楊氏模量值，探頭頻率為16 MHz，選擇二維彩色編碼顯示組織彈性模量情況，量程0～40 KPa。檢查前叮囑受試者空腹，檢查時(shí)受試者取平臥位，探頭平行置于右側(cè)第4～7肋間掃描，先行二維灰階超聲檢查常規(guī)掃描肝臟，隨后切換成彈性成像，盡量避開膽管和血管。檢測時(shí)囑咐受試者屏住呼吸3～5 s，彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并存儲(chǔ)圖像，測量楊氏模量值，重復(fù)測量5次取平均值。所有檢查測量分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)生完成。

1.2.2肝功能和血脂檢查? 所有受試者早晨集肘靜脈血5 mL，采血前，囑受試者禁食10 h以上，離心取血清標(biāo)本，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測肝功能和血脂水平，所有檢測在采血當(dāng)天完成。肝功能檢查指標(biāo)主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和堿性磷酸酶（AKP），血脂檢測指標(biāo)主要包括甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）以及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。其中計(jì)量資料以（x±s）表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組與NAFLD各組的肝臟楊氏模量值比較

對(duì)照組受試者的肝臟楊氏模量值為（4.93±0.61）kPa，研究組受試者楊氏模量值為（8.14±1.94）kPa，研究組的肝臟楊氏模量值明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），正常對(duì)照組與研究組各組間楊氏模量值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。輕度脂肪肝組的肝臟楊氏模量值為（5.32±1.23）kPa，與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中度和重度脂肪肝組的肝臟楊氏模量值分別為（7.65±1.64）kPa和（10.64±2.09）kPa，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

2.2 對(duì)照組與不同程度的NAFLD患者肝功能、血脂水平比較

正常對(duì)照組及輕度、中度及重度脂肪肝各組間AST、ALT、AKP等肝功能指標(biāo)水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中度或重度脂肪肝組AST、ALT、AKP等肝功能指標(biāo)水平明顯大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;輕度脂肪肝組的肝功能指標(biāo)水平雖然大于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。研究組中、重度TC、TG和LDL-C明顯高于對(duì)照組，中、重度組HDL-C值低于對(duì)照組，對(duì)照組與研究組間TG和HDL-C值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），TC和LDL-C值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.3 肝臟楊氏模量值與肝功能檢查值的相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)分析顯示，肝臟楊氏模量值與 AST 呈正相關(guān)（r=0.493，P<0.01），與ALT呈正相關(guān)（r=0.314，P<0.05），與AKP呈負(fù)相關(guān)（r=-0.274，P<0.05）。

2.4 脂肪肝病變程度與楊氏模量值相關(guān)性分析

Spearman 秩相關(guān)分析顯示，肝臟楊氏模量值與非酒精性脂肪肝病變程度呈正相關(guān)（r=0.347，P<0.05）。

3 討論

NAFLD是代謝綜合征的肝臟癥狀，因此也是多系統(tǒng)疾病[6]。NAFLD包括單純性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎，晚期進(jìn)展到肝纖維化、肝硬化以及肝細(xì)胞癌。NAFLD除肝臟的臨床表現(xiàn)外[7-8]，可能會(huì)增加心血管及代謝風(fēng)險(xiǎn)，包括糖尿病的惡化及進(jìn)展。NAFLD患者中有60%～80%的肥胖人群，66%～85%有胰島素抵抗以及18%～33%的糖耐量減低或2型糖尿病。NAFLD發(fā)病率高，占總?cè)丝诘?5%～45%[9-10]，在糖尿病及肥胖人群中更高。近年來，隨著我國人們生活水平的提高，NAFLD的發(fā)病率逐年升高，這方面的研究也越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，NAFLD的及早診斷對(duì)于患者的治療至關(guān)重要。

肝臟穿刺活檢是診斷NAFLD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因其是有創(chuàng)檢查，無法實(shí)現(xiàn)快捷、實(shí)時(shí)監(jiān)測，并存在一定的取樣誤差，因此無法作為常規(guī)檢查方法[11]，NAFLD患者需要一項(xiàng)便于操作、無創(chuàng)、費(fèi)用適中、患者接受度好、易于推廣的診斷方法。Sarvzyan[12]于1998年率先提出SWE技術(shù)，經(jīng)過近年來的技術(shù)不斷提升，越來越被臨床醫(yī)生認(rèn)可。SWE是一項(xiàng)無創(chuàng)的彈性成像技術(shù)[13-14]，通過發(fā)射聲輻射在組織不同深度連續(xù)聚焦從而對(duì)組織施加激勵(lì)，檢測組織內(nèi)產(chǎn)生橫向剪切波傳播速度，進(jìn)而測量不同生物組織的硬度，得到楊氏模量值。生物組織的硬度越大[15-16]，剪切波的速度越快，測得的楊氏模量值也就越大。

現(xiàn)階段，對(duì)于SWE應(yīng)用于NAFLD檢測存在一定分歧。孫璐璐等[17]回顧性分析NAFLD住院患者124例，發(fā)現(xiàn)在判斷NAFLD纖維化程度上，肝臟楊氏模量值與血清指標(biāo)一致，SWE用于評(píng)價(jià)NAFLD纖維化與肝臟病理有較好的臨床價(jià)值。趙一冰等[18]認(rèn)為SWE對(duì)于診斷脂肪肝具有良好的穩(wěn)定性，與MR mDixon序列測量的脂肪含量具有很高的相關(guān)性，SWE可在評(píng)估脂肪肝方面發(fā)揮重要作用。汪惠鵬[19]等回顧性分析158例非酒精性脂肪肝患者，發(fā)現(xiàn)脂肪肝嚴(yán)重程度與肝臟楊氏模量值呈弱相關(guān)，各亞組間肝臟楊氏模量值比較，輕度組與重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出此結(jié)論可能由于該研究排除肝功能異?；颊摺６愶w等[20]的研究顯示隨著脂肪肝嚴(yán)重程度加重，肝臟脂肪變性程度加重，肝臟質(zhì)地變硬，彈性值增加。本研究選擇176例NAFLD患者，采用SWE檢測不同病變程度的患者與健康人的肝臟組織彈性，發(fā)現(xiàn)輕度脂肪肝患者的肝臟楊氏模量值雖略高于健康成人，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而中度及重度組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），肝臟楊氏模量值與脂肪肝病變程度呈正相關(guān)。說明隨著NAFLD的嚴(yán)重程度提高，肝臟的組織彈性值變大，尤其是中、重度NAFLD患者，常伴有肝炎、肝硬化等情況，因而肝臟楊氏模量值升高。本研究中不同病變程度的NAFLD患者的肝功能和血脂檢查結(jié)果可驗(yàn)證此結(jié)論。

由此可見，SWE作為一項(xiàng)新的無創(chuàng)診斷技術(shù)，可定量測量NAFLD患者肝臟組織的楊氏模量值，在評(píng)估NAFLD病變程度方面具有應(yīng)用價(jià)值。由于SWE在此方面的應(yīng)用還在摸索階段，需要更為深入的臨床研究來提供更為充分、可靠的臨床依據(jù)。相信不久的將來SWE在NAFLD方面會(huì)有廣闊的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡中杰，張晶. 我國非酒精性脂肪性肝病的研究現(xiàn)狀[J].臨床肝膽病雜志，2016，32（3）：552-556.

[2] 張曉彤，郭麗蘋. 超聲彈性成像對(duì)肝臟病變的診斷價(jià)值[J]. 臨床肝膽病雜志，2016，32（11）：2210-2213.

[3] 張植蘭，朱才義. 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像技術(shù)在肝臟中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2014，11（2）：108-110.

[4] 王紅衛(wèi)，史華寧. 肝臟剪切波彈性成像影響因素的研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2016，32（9）：1452-1456.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 非酒精性脂肪性肝病診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006， 14（3）：161-163.

[6] Traussnigg S，Kienbacher C，Halilbasic E，et al. Challenges and management of liver cirrhosis：Practical issues in the therapy of patients with cirrhosis due to NAFLD and NASH[J]. Dig Dis， 2015，4（33）：598-607.

[7] 李丹，李異玲. 非酒精性脂肪性肝病發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用藥物與臨床，2017，20（11）：1340-1343.

[8] Ahmed A，Wong RJ，Harrison SA. Nonalcoholic fatty liver disease review：Diagnosis，treatment，and outcomes[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2015，13（12）：2062-2070.

[9] Pinella ME. Nonalcoholic fatty liver disease：A systematic review[J]. JAMA，2015，313（22）：2263-2273.

[10] Torres DM，Williams CD，Harrison SA. Features，diagnosis，and treatment of nonalcoholic fatty liver disease[J]. Clin Gastroenterol Hepatol，2012，10（8）：837-858.

[11] 賀鵬，任波，李玲，等. 剪切波彈性成像技術(shù)在非酒精性脂肪性肝病診斷及肝纖維化分級(jí)中應(yīng)用的初步研究[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2017，28（9）：637-641.

[12] 支欣，錢林學(xué)，耿慧英，等. 剪切波彈性成像技術(shù)臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（12）：66-70.

[13] Samir AE，Dhyani M，Vij A，et al. Shear-wave elastography for the estimation of liver fibrosis in chronic liver disease：Determining accuracy and ideal site for measurement[J]. Radiology，2015，274（3）：888-896.

[14] Piscaglia F，Salvatore V，Mulazzani L，et al. Ultrasound shear wave elastography for liver disease. A critical appraisal of the many actors on the stage[J]. Ultraschall Med，2016，37（1）：1-5.

[15] Xie LT，Yan CH，Zhao QY，et al. Quantitative and noninvasive assessment of chronic liver diseases using two-dimensional shear wave elastography[J]. World J Gastroenterol，2018，24（9）：957-970.

[16] 鄭榮琴，金潔玚. 超聲剪切波彈性成像在肝臟疾病中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 器官移植，2017，8（4）：260-266.

[17] 孫璐璐，鄭權(quán)，保潔，等. 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像與血清學(xué)檢查評(píng)價(jià)非酒精性脂肪性肝病患者纖維化的相關(guān)性研究[J]. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（10）：1121-1124.

[18] 趙一冰，張淑敏，張勇，等. 超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像評(píng)價(jià)脂肪肝的價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2017，32（5）：462-465.

[19] 汪惠鵬，劉艷君，王學(xué)梅. 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像在非酒精性脂肪肝分度診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（4）：249-251.

[20] 陳飛，姚亞寧，馬蘇美，等. 聲脈沖輻射力成像技術(shù)在非酒精性單純性脂肪肝患者中的診斷價(jià)值[J]. 臨床肝膽病雜志，2013，29（10）：756-759.