陳洪英 李愛琴 楊丹丹 蔣永潑

[摘要] 目的 探討ICU膿毒癥并發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析。 方法 選擇2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的膿毒癥合并急性腎損傷患者68例為研究對(duì)象。收集患者的一般資料、臨床資料以及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，單因素及多因素分析影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。單因素分析結(jié)果顯示：高齡、膿毒癥病情嚴(yán)重、衰竭器官個(gè)數(shù)>2個(gè)、機(jī)械通氣、低LDH、低白蛋白、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）;多因素分析結(jié)果顯示：APACHE Ⅱ、年齡、機(jī)械通氣、膿毒癥休克、低蛋白血癥、MAP、衰竭器官>2、K+是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。 結(jié)論 ICU膿毒癥并發(fā)急性腎損傷死亡率高，患者的年齡、病情嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣、MAP低、衰竭器官個(gè)數(shù)多、低蛋白血癥、高K+是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] ICU;膿毒癥;急性腎損傷;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R459.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）01-0009-04

Analysis on the prognostic risk factors in the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury

CHEN Hongying LI Aiqin YANG Dandan JIANG Yongpo

Department of Critical Care Medicine，Taizhou Hospital in Zhejiang Province，Taizhou? ?317000，China

[Abstract] Objective To investigate the prognostic risk factors of the patients with ICU sepsis complicated with acute renal injury. Methods A total of 68 patients with sepsis complicated with acute kidney injury who were admitted to the ICU in our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the study subjects. General patient information， clinical data， and laboratory results were collected. Univariate and multivariate analysis was used to analyze the risk factors affecting patient's prognosis. Results Of the 68 patients， 21 survived and 47 died. Univariate analysis showed that the age， severity of sepsis， number of organs with failure > 2， mechanical ventilation， low LDH， low albumin， high K+， low CRP， low MAP， and high APACHE Ⅱ are the risk factors affecting patient's prognosis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that APACHE Ⅱ， age， mechanical ventilation， septic shock， hypoproteinemia， MAP， and depleted organs >2， and K+ were independent risk factors of patient's poor prognosis（P<0.05）. Conclusion ICU sepsis complicated with acute renal injury has a high mortality rate. The age， severity of illness， mechanical ventilation， low MAP， multiple organs of failure， hypoproteinemia and high K+ are independent risk factors affected patient's prognosis.

[Key words] ICU; Sepsis; Acute renal injury; Prognosis

膿毒癥是感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)的危及生命的器官功能障礙，常伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致多個(gè)臟器功能障礙。急性腎損傷是膿毒癥常見的并發(fā)癥，在一般膿毒癥患者中發(fā)生率約為19%，重度膿毒癥患者中發(fā)生率約為23%，在血培養(yǎng)陽性的膿毒癥休克患者中發(fā)生率高達(dá)51%。膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷后死亡率可高達(dá)70%。血流動(dòng)力學(xué)改變、應(yīng)激激素、炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素等多種因素可能參與了膿毒癥患者急性腎損傷發(fā)生過程[1-3]。而急性腎損傷也在膿毒癥與多臟器功能衰竭的發(fā)生及發(fā)展過程中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用[4]。本文探討ICU膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷的預(yù)后危險(xiǎn)因素，以期為臨床診斷與治療、預(yù)后判斷提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月～2018年5月在我院ICU入住的膿毒癥合并急性腎損傷患者68例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)與急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[5，6]，年齡≥18周歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎病終末期，其他疾病終末期，各種原因?qū)е碌牟豢赡娴呐R終狀態(tài);非膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷;近1周內(nèi)使用腎毒性藥物;入院立即接受腎臟替代治療;腎臟移植術(shù)史;資料不完整;ICU住院時(shí)間不足12 h。68例患者中男42例，女26例，年齡28～73歲，平均（63.8±11.5）歲;其中21例患者存活，47例患者死亡。

1.2 研究方法

收集患者的一般資料，包括年齡、性別等;收集患者的臨床資料，包括感染灶部位、膿毒癥嚴(yán)重程度、心率、體溫、衰竭器官個(gè)數(shù)、尿量、MAP、APACHEⅡ評(píng)分、SAPS Ⅱ評(píng)分;是否進(jìn)行機(jī)械通氣，是否進(jìn)行CRRT治療;實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白蛋白水平、LDH水平、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞、血小板、血鈉、血鉀，CRP、PCT。單因素及多因素分析ICU膿毒癥患者并發(fā)急性腎損傷患者預(yù)后影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者預(yù)后的單因素分析

68例患者中21例患者存活，47例患者死亡。單因素分析結(jié)果顯示：高齡、膿毒癥病情嚴(yán)重、衰竭器官個(gè)數(shù)>2個(gè)、機(jī)械通氣、低LDH、低白蛋白血癥、高K+、低CRP、低MAP、高APACHE Ⅱ是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表1。

2.2影響患者預(yù)后的多因素分析

將單因素分析有意義的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：APACHE Ⅱ、年齡、機(jī)械通氣、膿毒癥休克、低蛋白血癥、MAP、衰竭器官>2個(gè)、K+是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

3討論

膿毒癥患者同時(shí)存在感染與損傷性全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），SIRS的實(shí)質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)，是機(jī)體對(duì)各種刺激失控的反應(yīng)，是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的瀑布效應(yīng)。創(chuàng)傷、感染、休克均可誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)，失控的全身炎癥反應(yīng)可造成免疫功能紊亂和血液高凝，免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加，血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷，上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭[7-8]。嚴(yán)重的膿毒癥患者伴臟器功能不全，低灌注或者低血壓。低灌注包括但不僅限于乳酸性酸中毒、少尿、神志改變。膿毒癥休克是重癥膿毒癥的一個(gè)亞型，膿毒癥導(dǎo)致低血壓并伴灌注障礙，雖經(jīng)充分的液體復(fù)蘇亦不能糾正，須用血管活性藥維持[9-10]。膿毒癥導(dǎo)致的次血壓：收縮壓<90 mmHg或MAP<60 mmHg，或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降>40 mmHg，除外其他原因引起的低血壓。多臟器功能衰竭是指急性起病的兩個(gè)或兩個(gè)以上臟器功能不全，經(jīng)治療臟器功能可逆轉(zhuǎn)。

急性腎功能損傷是膿毒癥的常見并發(fā)癥，在ICU中，50%的急性腎功能衰竭是繼發(fā)于膿毒癥，而且膿毒癥并發(fā)急性腎功能衰竭的患者死亡率顯著升高，是膿毒癥死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在本次研究的68例患者中，47例死亡，死亡率69.1%。膿毒癥患者并發(fā)急性腎功能損傷的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜;膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，動(dòng)脈血管舒張，血管床阻力下降[11-13]。動(dòng)脈舒張導(dǎo)致血管充盈不足，神經(jīng)體液軸興奮，心臟后負(fù)荷下降，心排出量增加[14]。RAS系統(tǒng)興奮，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，垂體后葉素非滲透壓釋放，心排出量增加，這些變化對(duì)維持膿毒癥患者動(dòng)脈循環(huán)穩(wěn)定有利，但是卻會(huì)導(dǎo)致急性腎功能衰竭[15]。膿毒癥患者腎臟微血管系統(tǒng)對(duì)血管收縮物質(zhì)反應(yīng)增加，造成腎血流量下降，腎小球?yàn)V過率下降。膿毒癥早期表現(xiàn)為高排低阻，晚期表現(xiàn)為低排高阻，早期腎血流量減少，嚴(yán)重而持續(xù)的低灌注導(dǎo)致腎細(xì)胞死亡，腎小管壞死[16]。在嚴(yán)重的膿毒癥患者或者膿毒癥休克患者中，腎血流量可能在正常范圍，但仍然導(dǎo)致腎損害，在本次研究中，平均動(dòng)脈壓低是膿毒癥合并疾病腎損傷患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也提示血流動(dòng)力學(xué)異常在膿毒癥患者急性腎損傷的發(fā)生機(jī)制中發(fā)揮重要作用，并且與病情密切相關(guān)，影響預(yù)后。

在本次研究中，高齡是患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年患者機(jī)體功能下降，自我調(diào)節(jié)能力下降，膿毒癥后更容易并發(fā)多臟器功能衰竭，因此在臨床上，對(duì)于高齡患者應(yīng)早期進(jìn)行腎功能管理，盡早進(jìn)行腎替代治療，改善預(yù)后[17]。在既往的研究中認(rèn)為機(jī)械通氣是危重患者發(fā)生急性腎功能損害的高危因素。機(jī)械通氣患者提示呼吸系統(tǒng)功能障礙，患者存在低氧血癥與高碳酸血癥，而過度的正壓通氣會(huì)加重組織缺血缺氧，導(dǎo)致有效血容量銳減，血壓下降。高碳酸血癥、低氧血癥還會(huì)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，心肌對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性下降，心臟抑制，同時(shí)擴(kuò)張外周小動(dòng)脈，導(dǎo)致有效血容量不足，發(fā)生頑固性低血壓，導(dǎo)致腎臟持續(xù)性缺血缺氧。另外，頑固性低血壓還會(huì)誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放，導(dǎo)致腎細(xì)胞凋亡，加重腎功能受損。侵入性操作增加了醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，加重炎癥反應(yīng)。在本次研究中，機(jī)械通氣也是導(dǎo)致患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低蛋白血癥是ICU重癥患者不良預(yù)后的獨(dú)立影響因素，血清白蛋白下降，ICU住院時(shí)間延長，死亡率增加[18]。白蛋白在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定中發(fā)揮重要的作用，白蛋白能夠與氧自由基等有害物質(zhì)清除，減輕對(duì)機(jī)體的損害。APACHE Ⅱ、膿毒癥休克、功能衰竭器官個(gè)數(shù)>2個(gè)，均提示患者病情危重，是不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床工作中，可以用APACHE Ⅱ來評(píng)估患者病情，預(yù)測患者預(yù)后。對(duì)于膿毒癥休克的患者及時(shí)給予必要的治療及護(hù)理，爭取能夠糾正修改，改善衰竭臟器功能，扭轉(zhuǎn)病情。了解膿毒癥合并急性腎損傷的發(fā)病機(jī)制以及影響預(yù)后的高危因素，在膿毒癥的早期給予積極的治療與護(hù)理，對(duì)改善預(yù)后具有積極的臨床意義。膿毒癥患者應(yīng)重癥監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理，休克體位，吸氧，嚴(yán)密觀察病情，制定相應(yīng)的治療護(hù)理方案，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查[19]。對(duì)于有機(jī)械通氣的患者注意口腔清潔護(hù)理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者血?dú)夥治觯皶r(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)。早期重視規(guī)范化的液體復(fù)蘇，注意觀察MAP、心率、尿量等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎功能，記錄出入量、尿液顏色，發(fā)生尿量急劇減少時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，動(dòng)態(tài)監(jiān)測電解質(zhì)，避免高K+血癥的發(fā)生。加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，掌握各參數(shù)的測量方法，異常標(biāo)準(zhǔn)，臨床意義，一旦發(fā)生異常，及時(shí)通知醫(yī)生[20]。在本次研究中，CRRT治療對(duì)患者的預(yù)后并沒有顯著的影響，但CRRT仍然是治療膿毒癥合并急性腎損傷有效、可靠的方法之一。在臨床上，對(duì)于實(shí)施CRRT治療的患者做好相關(guān)護(hù)理，監(jiān)測患者腎功能、電解質(zhì)水平、血?dú)夥治鲆约澳獣r(shí)間等，觀察治療過程中皮膚、黏膜是否出現(xiàn)出血點(diǎn)等。給予飲食指導(dǎo)，減輕飲食對(duì)腎臟造成的負(fù)擔(dān)。對(duì)神志清醒的患者應(yīng)注意進(jìn)行心理護(hù)理，維持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

綜上所述，急性腎損傷是ICU膿毒癥的常見并發(fā)癥，并且具有較高的死亡率。影響患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素較多，臨床治療護(hù)理工作中，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，及時(shí)給予有效的措施，提高患者救治的成功率。

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