王高峰

（昆山市中醫(yī)院，江蘇 昆山 215300）

指導(dǎo) 單兆偉

慢性萎縮性胃炎（CAG）是一種臨床常見的消化系統(tǒng)疾病。失眠容易導(dǎo)致焦慮抑郁等不良心理因素的發(fā)生，而不良心理因素又與慢性萎縮性胃炎的復(fù)發(fā)密切相關(guān)［1］，因此臨床失眠與慢性萎縮性胃炎需同時(shí)治療，才能達(dá)到預(yù)期的療效。單兆偉教授為全國名老中醫(yī)，師承孟河醫(yī)家張澤生，深得精髓，從事中醫(yī)臨床及教學(xué)50 余載，臨床上診治慢性萎縮性胃炎合并失眠，藥物選擇頗具特色，現(xiàn)結(jié)合具體案例，將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病案舉例

1.1 案例1 患者，男，47歲。2018年3月14日初診。主訴：胃脘部脹痛5年。胃脘脹滿，餐后加重，燒心，反酸，乏力，口干，有口氣，大便干結(jié)，夜寐差，舌紅苔薄黃膩，脈細(xì)小滑。2017 年12 月16 日于江蘇省中醫(yī)院查胃鏡：慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎（LA-A）；病理檢查示：慢性萎縮性胃炎伴腸化生，Hp（+）。2017年12月予奧美拉唑、膠體果膠鉍、阿莫西林、克拉霉素四聯(lián)抗Hp 治療，既往有飲酒史6 年。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎，反流性食管炎。中醫(yī)診斷：胃痞病-氣陰不足、濕熱阻滯證。治以益氣養(yǎng)陰，清化濕熱，兼以安神。藥用：太子參10 g、白術(shù)10 g、法半夏6 g、麥冬15 g、黃芩10 g、仙鶴草15 g、薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、烏賊骨15 g、浙貝母10 g、百合15 g、茯神12 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。二診：胃脘脹滿稍緩解，夜寐改善，大便干結(jié)不暢，予原方加佛手5 g、枳殼10 g、紫菀10 g。14 劑，煎服同前。三診：諸癥皆消，飲食清淡，隨訪3月未再復(fù)發(fā)。

按：該病機(jī)為飲食不節(jié)日久，傷及脾胃之氣陰；脾胃運(yùn)化失職，濕熱內(nèi)生；內(nèi)生之濕熱日久又傷及脾胃之氣陰。治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、清化濕熱為主。這種情況，單老認(rèn)導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)是：氣血生化乏源，心失所養(yǎng)，可致不寐；濕熱內(nèi)停，“火熱為陽邪，其性炎上”，順胃之別絡(luò)上擾于心，更導(dǎo)致夜不成寐；涉及心失所養(yǎng)、濕熱上擾虛實(shí)兩個(gè)方面。單老對(duì)于這種癥情多加用百合、茯神來治療失眠。蓋百合味甘，性寒滑利；《本草述》載“百合之功，在益氣而兼之利氣，在養(yǎng)正而更能去邪……乃滲利和中之美藥也”；《綱目拾遺》則言“百合有清痰火、補(bǔ)虛損之功”；可見百合既能補(bǔ)氣益陰而扶正，又可清熱化痰而驅(qū)邪。茯神甘淡而平，《中華本草》載其有寧心、安神、利水之能；《藥品化義》言“俱宜溫養(yǎng)心神，非此不能也”；蓋茯神既能補(bǔ)養(yǎng)心神，又可清利水濕，正合心失所養(yǎng)、濕熱上擾的病機(jī)。百合、茯神兩藥合用可扶脾胃之氣陰、能養(yǎng)心安神之不足，又能清化濕熱之?dāng)_。如此既可治療失眠之癥，又能輔助主方治療慢性胃炎。另外，單師認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的病機(jī)特點(diǎn)為：脾胃虧虛為本，濕熱血瘀為標(biāo)［2］；百合和茯神既可補(bǔ)益又能清熱祛痰濕，正合該病的基本病機(jī)；所以各型慢性萎縮性胃炎合并失眠的情況，均可配合使用，對(duì)于氣陰不足、濕熱阻滯證尤為適合。

1.2 案例2 患者，女，64歲。2018年3月18日初診。主訴中上腹脹滿8 年余。中上腹隱痛，噯氣，食納欠佳，面色萎黃，形體消瘦，大便偏干，入睡困難，寐中易醒，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。2018年1月18日至蕪湖第二人民醫(yī)院查胃鏡示慢性淺表—萎縮性胃炎，病理檢查示：慢性中度萎縮性胃炎伴腸化生，Hp（-）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴活動(dòng)，中醫(yī)診斷：胃脘痛——脾胃虛弱證。治以益氣健脾，養(yǎng)血安神。藥用：黨參10 g、生白術(shù)10 g、生黃芪15 g、白芍15 g、當(dāng)歸6 g、法半夏6 g、陳皮5 g、仙鶴草15 g、百合15 g、酸棗仁15 g、柏子仁10 g、白花蛇舌草15 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。二診：上腹部隱痛緩解，夜寐好轉(zhuǎn)，大便不暢，予原方加佛手5 g、肉蓯蓉10 g。14 劑，煎服同前。三診：諸癥已除，囑避免疲勞，禁熬夜，繼服14劑以資鞏固，隨訪3月未復(fù)發(fā)。

按：該病機(jī)為患者年已花甲，脾胃虛弱，胃絡(luò)失養(yǎng)，久病入絡(luò)，氣虛瘀血，發(fā)為本病。治當(dāng)益氣健脾、和胃為主。這種情況，單老認(rèn)為導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)是“榮衛(wèi)之道澀”，臟腑精血不足所致，而不單是脾胃虛弱，血不養(yǎng)心所致。如《難經(jīng)·四十六難》言“血?dú)馑ィ∪獠换?，榮衛(wèi)之道澀，故晝?nèi)詹荒芫?，夜不得寐也”；又馬蒔注《素問·病能論》言“此言人有臥而不安者，以臟氣傷而精氣耗也。蓋五臟為陰，各藏其精，臟有所傷及精有所之，則臟傷而精耗者，臥不安也”。對(duì)于這種癥情，單老多加用酸棗仁、柏子仁來治療不寐。蓋酸棗仁味甘酸而性平能益精血而安神，《本草匯言》載“酸棗仁，均補(bǔ)五藏，……是皆五藏偏失之病，得酸棗仁之酸甘而溫，安平血?dú)狻保帧侗静輩R言》言“斂氣安神，榮筋養(yǎng)髓，和胃運(yùn)脾”。柏子仁，性平而不寒不燥，《本草綱目》載“其氣清香，能透心腎，益脾胃，蓋上品藥也，宜乎滋養(yǎng)之劑用之”，蓋柏子仁有先后天并補(bǔ)而安神之功；另《本草備要》言“柏子仁潤藥而香能舒脾”。酸棗仁、柏子仁兩藥合用，既可益氣養(yǎng)血以營五臟、通榮衛(wèi)而安神，又可健脾和胃治療主病。

1.3 案例3 患者，男，62歲。2018年4月18日初診。主訴：噯氣4 年余。噯氣，中上腹脹滿，納差，口中異味，時(shí)有頭暈、精神困倦，大便干結(jié)不暢，夜寐差，多夢(mèng)不祥，舌紅苔厚黃膩，脈細(xì)滑小數(shù)。2017年11月14日于南京市中大醫(yī)院查胃鏡示慢性胃炎伴糜爛，病理檢查示：慢性中度萎縮性胃炎伴腸化生，Hp（-）。平素飲食不規(guī)律，喜食夜宵。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛——脾胃虛弱，痰濕阻滯。治以益氣除濕，化痰安神。藥用：蒼術(shù)10 g、厚樸10 g、法半夏6 g、陳皮5 g、黃芩10 g、仙鶴草15 g、茯苓10 g、白花蛇舌草15 g、焦山楂12 g、焦六神曲12 g、雞內(nèi)金10 g。14劑，水煎服，每日1 劑。二診：噯氣緩解，夜寐較差，大便不暢，予原方加遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲15 g、紫菀10 g。14 劑，煎服同前。三診：諸癥已除，囑飲食規(guī)律，戒除夜宵習(xí)慣，繼服14劑以資鞏固，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：該病機(jī)為飲食不節(jié)，脾胃運(yùn)化失職，谷不為精反為滯，痰濕阻絡(luò)，血行瘀滯，發(fā)為本??；該患者痰濕阻滯較重，成為當(dāng)前的主要矛盾。治療該種癥情多的慢性胃炎，當(dāng)以燥濕、化痰、清熱為主。這種情況，單老認(rèn)導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)是：痰濕阻滯中焦，陽明胃氣不降，上擾心神；如《素問·逆調(diào)論》云“胃者六腑之海，其氣亦下行。陽明逆，不得從其道，故不得臥也。胃不和則臥不安，此之謂也［3］”。治療這種失眠當(dāng)化痰祛濕，消積祛滯，清降陽明以安神。單老常選用遠(yuǎn)志、石菖蒲。蓋《中藥大辭典》載“遠(yuǎn)志有祛痰開竅，安神之功”；且《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言“遠(yuǎn)志入胃又能助生酸汁，蓋其能化痰安神而不傷胃陰”。石菖蒲味辛苦性微溫，王好古言“其可治心積伏粱”；《重慶堂隨筆》載“石菖蒲，清解藥用之，賴以祛痰穢之濁而衛(wèi)宮城，滋養(yǎng)藥用之，借以宣心思之結(jié)而通神明”。諸藥合用，消積滯、化痰祛濕而降陽明，如此痞滿自除而寐亦自安。

1.4 案例4 患者，女，42 歲。2018 年3 月7 日初診。主訴胃脘部脹痛3年。胃脘部脹痛，連及右脅部，胃納一般，夜寐差，每于情緒時(shí)加重，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)。2018年2月22日于江蘇省中醫(yī)院查胃鏡：慢性萎縮性胃炎伴糜爛，十二指腸球炎；病理檢查示：慢性萎縮性胃炎伴腸化生，Hp（-）。既往有肝右葉小囊腫，甲狀腺結(jié)節(jié)病史。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷為胃痞病——肝胃不和證。治以疏肝和胃，制酸護(hù)膜，解郁安神。藥用：柴胡5 g、白芍15 g、當(dāng)歸10 g、黃芩10 g、仙鶴草15 g、薏苡仁15 g、白花蛇舌草15 g、百合15 g、烏賊骨15 g、浙貝母10 g、合歡皮10 g、遠(yuǎn)志6 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。二診：胃脘脹痛稍緩解，夜寐改善，胃納一般，予原方加延胡索10 g、雞內(nèi)金15 g。14 劑，煎服同前。三診：諸癥皆消，囑心情舒暢，繼服14劑以資鞏固，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：該病機(jī)為情志不暢，肝失疏泄，脾胃氣滯，日久導(dǎo)致濕、熱、瘀阻滯，發(fā)為本病。治當(dāng)疏肝和胃為主。單老認(rèn)為這種導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)是肝失疏泄影響到心主神志的功能。肝主疏泄，心主神志；肝藏魄，心藏神；人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)，雖由心所主，但與肝的疏泄功能密切相關(guān)［4］；如《素問·診要經(jīng)終論》言“冬刺春分，病不己，令人欲臥不能眠，眠而有見”，即肝氣受傷會(huì)發(fā)生“欲臥不能眠”。認(rèn)為這種對(duì)于這種癥情，單老多加合歡皮、遠(yuǎn)志。蓋合歡皮，味甘性平，《中藥大辭典》載“合歡皮解郁寧心，可治心神不安，憂郁失眠之證”；另合歡皮又有活血、和血之功，合慢性萎縮胃炎日久瘀血之變的基本病機(jī)。遠(yuǎn)志，《滇南本草》言其入心、肝、脾三經(jīng)；《中藥大辭典》載“遠(yuǎn)志有解郁安神之功”。合歡皮、遠(yuǎn)志合用既可解郁安神治療不寐，又有助疏肝理氣治療其主證。

1.5 案例5 患者，男，72歲。2018年4月16日初診。主訴：胃脘部脹滿6 年余。胃脘脹滿，燒心，反酸，口苦，大便易溏，時(shí)有腸鳴，時(shí)有口腔潰瘍，入睡困難，怕冷，舌紅苔薄黃，脈細(xì)。2017年11月23日于上海華山醫(yī)院查胃鏡示胃角胃竇炎，病理檢查示：慢性中毒萎縮性胃炎伴中度腸化生，Hp（-）。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：肝脾不調(diào)，寒熱錯(cuò)雜證。治以辛開苦降，調(diào)和肝脾，兼以交通心腎。藥用：黨參10 g、白術(shù)10 g、法半夏6 g、黃芩10 g、仙鶴草15 g、薏苡仁15 g、干姜3 g、白花蛇舌草15 g、茯神12 g、黃連3 g、肉桂2 g。14 劑，水煎服，每日1 劑。二診：胃脘脹滿緩解，夜寐改善，大便日行兩次，予原方加馬齒莧15 g、炒建曲10 g。14 劑，煎服同前。三診：諸癥已除，囑忌生冷飲食，繼服14劑以資鞏固，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：該病機(jī)為飲食及情志等因素，導(dǎo)致肝熱脾寒，寒熱錯(cuò)雜，中焦氣機(jī)升降失常，氣機(jī)痞塞不通，日久致濕、熱、瘀阻滯發(fā)為本病，治療以“辛開苦降”為大法。單老認(rèn)為這種導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)是心腎不能相交。蓋脾升胃降主導(dǎo)著全身的氣機(jī)升降，中焦氣機(jī)痞塞，影響及心腎的氣機(jī)升降，心火不能下降于腎而獨(dú)亢，腎水不能上濟(jì)于心而凝聚，導(dǎo)致不寐的發(fā)生。如清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·血證求源論》曰：“坎水溫升則肝木遂其疏泄之性，賴脾氣以上達(dá)，上達(dá)則成魂，升于君火則為神，而坎中之一陰寓焉；離火清降則肺金行其收斂之政，賴胃氣以下行，下行則成魄，降于坎水則為精，而坎中之一陽寓焉?！睂?duì)于這種癥情，單老多加用黃連、肉桂乃交泰丸之意：黃連清心瀉火以使心火下降，肉桂扶助腎陽以鼓舞腎水上承，如此水火相濟(jì)，心腎相交，方能成寐；且黃連本身為瀉心湯之主藥，而肉桂味辛，又可助干姜行“辛開之能”。全方既能交通心腎安神治療不寐，又可辛開苦降恢復(fù)脾升胃降的生理功能。

另外，單老認(rèn)為慢性萎縮性胃炎發(fā)病過程中，時(shí)有郁熱情況的出現(xiàn)，如熱象擾心神明顯時(shí)，患者出現(xiàn)夜間輾轉(zhuǎn)反側(cè)，煩躁不寐，此時(shí)加重龍齒、紫貝齒、磁石等性涼而有鎮(zhèn)靜安神作用的藥物，效果會(huì)更好。

2 體 會(huì)

慢性萎縮性胃炎是臨床常見病癥，其基本病機(jī)是：飲食、情志等因素導(dǎo)致脾胃氣滯不暢，津液、水谷不歸正化，水濕痰飲停滯，日久化瘀化熱而成，病變多涉及肝、脾、胃等臟腑。脾胃處中焦為氣血生化之源，又脾升胃降為心腎相交之媒，肝藏血主疏瀉而為心之母，疾病過程中形成的水、濕、痰、飲、瘀血、郁熱又可擾亂“心主藏神”之功，故慢性萎縮性胃炎的患者常常有失眠情況的出現(xiàn)；而失眠又常常導(dǎo)致情志不暢，氣機(jī)郁滯，進(jìn)一步加重慢性萎縮性胃炎的發(fā)展，臨床治療頗為棘手。單兆偉教授臨床治療慢性萎縮性胃炎已數(shù)十載，認(rèn)為不同證型的該病患者，失眠的具體病機(jī)不盡相同，而同一個(gè)患者不寐發(fā)生的直接病機(jī)和主證的病機(jī)也不盡相同，故在治療上立足主證而處方，分析導(dǎo)致不寐的直接病機(jī)而選藥。單老所選擇的藥物既能有效地治療失眠，又能有助于主證的解決，相得益彰，療效顯著。