郭淑娟 劉倩 丁一

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙周科 成都 610041

目前，國(guó)內(nèi)外廣泛使用的牙周疾病分類方法是在1999年美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)（American Academy of Periodontology，AAP）組織召開(kāi)的牙周病分類國(guó)際研討會(huì)上制定的，隨著牙周病學(xué)的發(fā)展和疾病診療技術(shù)的進(jìn)步，這個(gè)分類法逐漸顯現(xiàn)出一些不足之處：1）沒(méi)有明確定義牙周健康的概念和標(biāo)準(zhǔn)；2）缺乏對(duì)不同牙周狀況下的疾病和健康的定義和說(shuō)明；3）缺乏對(duì)某些疾病及狀況（如牙齦退縮）的詳細(xì)分類說(shuō)明；4）對(duì)牙周表型、生物學(xué)寬度等的名詞和表述不統(tǒng)一；5）缺乏對(duì)植體周健康與疾病的定義和分類。

因此，暌違20年，歐洲牙周病聯(lián)合會(huì)（European Federation of Periodontology，EFP）與美國(guó)牙周病學(xué)會(huì)于2018年6月在荷蘭組織召開(kāi)了牙周病與植體周病新分類國(guó)際研討會(huì)，經(jīng)會(huì)議討論后形成了一致的共識(shí)性報(bào)告（consensus report）[1]（圖1） 。新分類多以診斷或治療為導(dǎo)向，對(duì)今后的臨床診斷治療將會(huì)有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義。該新分類及有關(guān)說(shuō)明已正式發(fā)表，本文對(duì)其內(nèi)容及要點(diǎn)進(jìn)行簡(jiǎn)要介紹。牙周病和植體周病國(guó)際新分類詳見(jiàn)表1[2-7]。

1 牙周健康

本共識(shí)明確指出“牙周健康”是指牙周組織沒(méi)有炎癥表現(xiàn)的狀態(tài)，是評(píng)價(jià)牙周病的發(fā)生發(fā)展和疾病治療效果的重要參照指標(biāo)[2-3]。臨床上，牙周健康可分為以下2種情況：完整牙周組織的牙齦健康和退縮牙周組織的牙齦健康（包括穩(wěn)定的牙周炎患者、非牙周炎患者），其診斷指標(biāo)見(jiàn)表1[2]。值得注意的是，當(dāng)患者僅有個(gè)別牙位發(fā)生輕度炎癥的情況叫做初期牙齦炎（incipient gingivitis），這屬于“牙周健康”的范疇，但如果不進(jìn)行治療或干預(yù)，發(fā)展為牙齦炎的風(fēng)險(xiǎn)很高[4]。在新分類中，評(píng)價(jià)牙周健康的4個(gè)診斷指標(biāo)包括：探診出血（bleedingn on probing，BOP）、探診深度（probing depth，PD）、附著喪失、影像學(xué)骨喪失。新分類明確指出，BOP是評(píng)價(jià)牙齦健康或炎癥的首選指標(biāo)[3-4]。在流行病學(xué)研究中，沒(méi)有將“退縮牙周組織的牙齦健康（穩(wěn)定的牙周炎患者）”這個(gè)類別納入牙周健康，即使曾罹患牙周炎的患者處于牙齦健康或患者僅患有初期牙齦炎時(shí)，仍被記入牙周炎的范疇，并且流行病學(xué)只評(píng)價(jià)BOP、PD兩個(gè)指標(biāo)[4]。

表1 牙周病和植體周病國(guó)際新分類Tab 1 A new classification scheme for periodontal and peri-implant diseases and conditions

續(xù)表1

2 牙齦病及狀況

牙齦病包含菌斑性牙齦炎和非菌斑性牙齦病兩大類別，新分類縮減了菌斑性牙齦炎的分類，增加了非菌斑性牙齦病的種類，完善了疾病的命名和ICD-10診斷代碼[2-5]。不同狀況下牙齦健康與牙齦炎的診斷及對(duì)比見(jiàn)表2[2,8-10]。

表2 牙齦健康及牙齦炎的診斷表Tab 2 Diagnostic look-up table for gingival health and plaque-induced gingivitis

菌斑性牙齦炎也可分為2種情況：完整牙周組織牙齦炎和退縮牙周組織牙齦炎（包括穩(wěn)定的牙周炎患者、非牙周炎患者）。BOP是評(píng)價(jià)牙齦健康或炎癥的首選指標(biāo)，在無(wú)附著喪失、無(wú)骨喪失、PD≤3 mm的情況下，BOP陽(yáng)性位點(diǎn)百分比≥10%即可診斷為牙齦炎[4]。該共識(shí)定義了牙齦炎的程度（根據(jù)牙齦色、形、質(zhì)的變化程度或L?e的牙齦指數(shù)分為輕、中、重度）和范圍（BOP位點(diǎn)＜30%為局限型，≥30%為廣泛型）。新分類中明確指出，牙齦炎通過(guò)積極的牙周基礎(chǔ)治療可以恢復(fù)到牙齦健康狀況，其中穩(wěn)定的牙周炎患者的牙齦炎經(jīng)過(guò)積極治療后可以恢復(fù)到牙齦健康狀況，但仍被診斷為牙周炎。

3 牙周病

新分類系統(tǒng)中牙周病分為3類：1）壞死性牙周?。╪ecrotizing periodontal diseases，NPD）；2）牙周炎；3）反映全身系統(tǒng)疾病的牙周炎。本決議還對(duì)NPD進(jìn)行了詳細(xì)的分類，為臨床診斷治療提供了參考[11]。

3.1 牙周炎

目前流行病學(xué)、組織病理學(xué)及臨床證據(jù)尚不能證明慢性牙周炎與侵襲性牙周炎之間存在顯著差別，因此二者均歸為“牙周炎”；對(duì)于沒(méi)有NPD的局部特征，沒(méi)有罕見(jiàn)的免疫性疾病的系統(tǒng)性特征卻合并牙周炎表現(xiàn)的，均被診斷為“牙周炎”，并進(jìn)行分期、分級(jí)描述。

根據(jù)牙周炎的嚴(yán)重程度以及治療的復(fù)雜程度將牙周炎分為4期，根據(jù)疾病進(jìn)展速度分為3級(jí)，以此為復(fù)雜牙周疾病的患者進(jìn)行多學(xué)科序列治療提供指導(dǎo)。在修訂分類時(shí)，牙周炎分類以多維度的分期、分級(jí)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，可隨新證據(jù)的出現(xiàn)而加以調(diào)整（表3、4）[11]。

表3 牙周炎分期Tab 3 Classification of periodontitis based on stages

表4 牙周炎分級(jí)Tab 4 Classification of periodontitis based on grades

3.2 NPD

新分類中的NPD以診斷為導(dǎo)向，將其按照患者的系統(tǒng)性疾病劃分為2大類診斷路徑（詳見(jiàn)表5）[12]，以便指導(dǎo)臨床應(yīng)用。導(dǎo)致NPD的危險(xiǎn)因素包括人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）+/獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、其他系統(tǒng)性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、精神壓力或睡眠不足、不良的口腔衛(wèi)生或曾患NPD、吸煙及飲酒、15～34歲的年輕人群、季節(jié)性（如冬季）及氣候性（如雨季）因素、其他因素（如正畸），疾病可呈現(xiàn)急性或慢性進(jìn)程。NPD的主要表現(xiàn)包括壞死性牙齦炎（necrotizing gingivitis，NG）、壞死性牙周炎（necrotizing periodontitis，NP）、壞死性口炎（necrotizing stomatitis，NS）、壞疽性口炎。

NG主要臨床表現(xiàn)為：鄰間牙齦乳頭壞死和潰瘍、牙齦出血、疼痛、假膜、口臭；兒童中疼痛、口臭表現(xiàn)較少見(jiàn)，發(fā)熱等全身癥狀更常見(jiàn)。NP除了上述表現(xiàn)，還伴有牙周附著喪失和骨質(zhì)破壞，全身癥狀較明顯。NS及壞疽性口炎有更廣泛的骨質(zhì)和黏膜破壞，伴有大面積的骨炎和死骨，全身癥狀明顯[11-12]。

表5 NPD的建議分類方式Tab 5 Proposal of classification for NPD

3.3 反映全身疾病的牙周炎

反映全身疾病的牙周炎是指一組伴有全身疾病的、有嚴(yán)重而迅速破壞的牙周炎，也強(qiáng)調(diào)了其所涵蓋的是一組以牙周炎作為其突出表征之一的全身疾病，主要包括血液疾病（如白細(xì)胞數(shù)量和功能的異常、白血病等）和遺傳疾病（如掌趾角化綜合征、唐氏綜合征等）兩大類。具體詳見(jiàn)表1第三部分[6-7]。

4 其他影響牙周組織的狀況

新分類中其他牙周疾病主要包括5類：影響牙周支持組織的系統(tǒng)疾病及狀況，牙周膿腫和牙周牙髓聯(lián)合病變，膜齦異常和狀況，創(chuàng)傷性力，牙齒和修復(fù)體相關(guān)因素[7]。新分類中使用“創(chuàng)傷性力”代替了“過(guò)度咬合應(yīng)力”的概念；創(chuàng)傷性力不會(huì)導(dǎo)致牙周炎或者牙周附著喪失，少數(shù)證據(jù)表明創(chuàng)傷性力會(huì)加快牙周炎的進(jìn)展[7,13]?！吧飳W(xué)寬度”（biological width）被“牙槽嵴頂冠方附著組織”（supracrestal tissue attachment）取代，牙槽嵴頂冠方附著的組織包括上皮結(jié)合和牙槽嵴頂冠方的結(jié)締組織，與炎癥及其導(dǎo)致的牙周支持組織的喪失有關(guān)[7]。

各種修復(fù)體的設(shè)計(jì)、制作、材料、佩戴等因素以及牙齒解剖異常與菌斑的堆積、牙齦退縮和牙周附著喪失有關(guān)，在良好的菌斑控制情況下，修復(fù)體的邊緣并不會(huì)導(dǎo)致牙齦炎[7,14]。

4.1 牙周膿腫與牙周牙髓聯(lián)合病變

1999年的分類中牙周膿腫主要基于膿腫發(fā)生的部位（牙齦、牙周、冠周、根尖周）進(jìn)行分類，但診斷過(guò)程中有時(shí)難以區(qū)分病變的精確位置（如牙齦、牙周膿腫），且冠周膿腫、根尖周膿腫也不宜列入牙周膿腫的分類[7,12]。本共識(shí)基于其病因?qū)W對(duì)牙周膿腫進(jìn)行分類（圖2）[12]。牙周牙髓聯(lián)合病變的分類多采用1972年Simon等[15]制定的分類法，該分類法在臨床操作中存在一些缺點(diǎn)[7,12]：1）大多數(shù)病例很難收集完整的病史；2）無(wú)法根據(jù)現(xiàn)有疾病狀態(tài)判斷感染來(lái)源；3）感染源的確定與治療措施的選擇并沒(méi)有明顯相關(guān)性。新分類中根據(jù)牙周牙髓聯(lián)合病變的疾病進(jìn)程和波及牙齒病變程度進(jìn)行分類（圖3）[12]。新分類將對(duì)臨床治療有更多指導(dǎo)意義。

4.2 牙周膜齦異常及狀況

“正常膜齦狀況”是指?jìng)€(gè)體差異（解剖學(xué)和形態(tài)學(xué)）范圍內(nèi)，膜齦組織“無(wú)病變（如牙齦萎縮、牙齦炎、牙周炎）”，或當(dāng)無(wú)明顯病理改變時(shí)，某些超出個(gè)體差異范圍的膜齦狀況[7,16]。

該共識(shí)強(qiáng)烈建議用“牙周表型”來(lái)描述不同個(gè)體的膜齦狀況，因?yàn)椤氨硇汀敝冈谶z傳和環(huán)境等多因素作用下器官的表觀（其表現(xiàn)包括生物型），會(huì)隨著環(huán)境因素和臨床干預(yù)而改變，且可能具有位點(diǎn)特異性。

牙周表型對(duì)治療效果的評(píng)估及牙齦退縮的預(yù)后有著重要作用，其中較薄的表型更容易發(fā)生牙齦退縮，在進(jìn)行牙周及種植、修復(fù)、正畸治療時(shí)應(yīng)當(dāng)更謹(jǐn)慎，或可以通過(guò)膜齦手術(shù)來(lái)預(yù)防局部牙齦退縮。牙周表型由牙齦表型（牙齦厚度、角化組織寬度）和骨形態(tài)類型（頰骨板厚度）決定，其主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括牙齦厚度、角化組織寬度、牙槽骨厚度[7,16]。通常，牙周表型可分為薄型、厚型，或分為厚扁平型、厚扇貝型、薄扇貝型，本文列舉了后者，詳見(jiàn)表6[17]，該分類可作為臨床診斷、治療的參考。

表6 牙周表型Tab 6 Peridontal biotype

圖2 牙周膿腫的分類（基于病因因素）Fig 2 Classification of periodontal abscess (based on the etiological factors)

圖3 牙周牙髓聯(lián)合病變的分類Fig 3 Classification of endo-periodontal lesions

隨著預(yù)期壽命的增加、人們余留牙更多，牙周膜齦異常的發(fā)生愈發(fā)頻繁，主要包含以下6類情況：1）牙齦/軟組織退縮；2）牙齦增生；3）缺乏角化齦；4）前庭溝深度變淺；5）異常的系帶/肌肉位置；6）牙齦顏色異常。其中，新分類在1999年分類的基礎(chǔ)上完善了牙齦退縮的類型、與膜齦手術(shù)預(yù)后效果及患者訴求相關(guān)的內(nèi)容，如“退縮的嚴(yán)重程度”“牙齦厚度”“牙齦寬度”“頸部的非齲性病變和根面齲”“患者審美（微笑美學(xué)指數(shù)）”“敏感癥狀”等[7,16]。

膜齦異常中最常見(jiàn)的是牙齦退縮（gingival recession），它是指由不同病因或情況導(dǎo)致的，牙齦邊緣相對(duì)于釉牙骨質(zhì)界向牙根方向退縮，與附著喪失及牙根暴露有關(guān)[16]；牙周表型、刷牙、修復(fù)體的牙頸部邊緣、正畸等因素可能影響牙齦退縮的發(fā)生，新分類主要參考了Cairo等[18]的分類方法，根據(jù)鄰間附著喪失水平將牙齦退縮程度分為3類：RT（recession type）1～3（表7）。

表7 牙齦退縮分類Tab 7 Types of gingival recession

5 植體周病及狀況

植體周病及其狀況的分類包含：植體周健康、植體周黏膜炎、植體周炎、植體周軟硬組織缺損等內(nèi)容[19-20]。

1）植體周健康是指種植體周圍組織與正常牙周組織肉眼無(wú)明顯區(qū)別，無(wú)紅腫熱痛、溢膿等炎癥表現(xiàn)，無(wú)BOP，PD≤5 mm或與基線相比基本不變，雖然植體周PD較深、齦乳頭有輕度退縮，但無(wú)種植體周圍骨喪失（或植體周骨喪失與初期愈合時(shí)相比骨喪失＜2 mm）；其可以存在于已經(jīng)發(fā)生過(guò)牙槽骨吸收的種植體，但此時(shí)骨吸收呈靜止?fàn)顟B(tài)，無(wú)進(jìn)展性骨喪失[21]。通常，種植體植入后周圍骨組織隨時(shí)間的推移有生理性吸收：植入后第一年內(nèi)骨吸收0.9～1.6 mm，此后每年吸收0.05～0.13 mm；大于該值則可認(rèn)為是進(jìn)展性骨喪失。值得注意的是：在評(píng)價(jià)植體周健康時(shí)，PD并不能說(shuō)明植體周圍是否存在炎癥，因?yàn)镻D可隨著種植體周圍軟組織的高度不同而有很大差異，只有當(dāng)PD變深時(shí)才有參考價(jià)值。

2）植體周黏膜炎是一種菌斑為始動(dòng)因素的局限于種植體周圍軟組織的可逆的炎癥過(guò)程，臨床表現(xiàn)為：植體周軟組織有紅腫熱痛、溢膿等炎癥表現(xiàn)，有BOP，PD與基線相比增加，種植體周圍無(wú)骨喪失（或植體周骨喪失與初期愈合時(shí)相比骨喪失＜2 mm）。植體周黏膜炎的診斷主要基于臨床觀察軟組織的炎癥表現(xiàn)，BOP是其主要的表現(xiàn)[19]。去除菌斑可以使種植體周圍黏膜恢復(fù)到健康狀態(tài)；植體周黏膜炎常常被認(rèn)為在植體周炎之前發(fā)生，若缺乏治療會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)程呈現(xiàn)非線性并且加速的模式[22]。

3）植體周炎是指菌斑為始動(dòng)因素的種植體周圍黏膜炎癥伴持續(xù)進(jìn)展的種植體周圍骨組織喪失，臨床表現(xiàn)為植體周軟組織有紅腫熱痛、溢膿等炎癥表現(xiàn)，有BOP，PD與基線相比增加或PD≥6 mm，種植體周圍有骨喪失（或植體周骨喪失與初期愈合時(shí)相比骨喪失≥2 mm）或種植體開(kāi)始承擔(dān)咬合力后1年有進(jìn)展性骨喪失。對(duì)于沒(méi)有初期愈合時(shí)影像學(xué)資料的患者，植體周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：種植體平臺(tái)到骨結(jié)合區(qū)域的距離≥3 mm和/或PD≥6 mm并伴有BOP。流行病學(xué)中，植體周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：從種植體平臺(tái)到骨結(jié)合區(qū)域的距離≥3 mm，有BOP。該共識(shí)中指出，有嚴(yán)重牙周炎病史的患者，其患植體周炎的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加；植體周炎可發(fā)生在種植體植入的早期，并且可以通過(guò)影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)[19]。總之菌斑是引起的種植體周圍組織病理狀態(tài)的始動(dòng)因子，主要危險(xiǎn)因素包括重度牙周炎、口腔衛(wèi)生欠佳、未行種植體定期維護(hù)；潛在危險(xiǎn)因素包括吸煙、糖尿病等；醫(yī)源性因素包括種植體錯(cuò)位、外傷等[19-20]。

4）植體周軟硬組織缺損指在牙缺失后的愈合過(guò)程中，牙槽突/牙槽嵴骨量減少，表現(xiàn)為軟硬組織的缺損。角質(zhì)化黏膜對(duì)種植體周圍組織長(zhǎng)期健康的影響尚不明確，但是可增加患者舒適性和菌斑控制水平。種植體與牙齒之間的乳頭高度受種植體附近牙齒的牙周組織水平的影響，由植入物之間的骨嵴決定[23]。

6 結(jié)語(yǔ)

本次分類對(duì)今后的臨床診斷治療、教學(xué)、科研將會(huì)有更強(qiáng)的指導(dǎo)意義，其中仍然有不足之處，有待后續(xù)的臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)一步探討、完善。