李天成 夏愷 鄒淑娟 劉鈞

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041

本文針對(duì)10篇外文文獻(xiàn)[5-6,9-16]和2篇中文文獻(xiàn)[17-18]進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，分析不同類型錯(cuò)畸形患者采取拔牙治療對(duì)上氣道的影響，以期為個(gè)體化拔牙方案的制定提供理論依據(jù)和臨床指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 檢索策略

進(jìn)行電子檢索和手工檢索，檢索過(guò)程無(wú)語(yǔ)言限制。電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Cochrane對(duì)照試驗(yàn)中心注冊(cè)庫(kù)（CENTRAL）、Medline、EMBASE（Ovid）、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（China Biology Medicine disc，CBMdisc）和中國(guó)知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施工程（China National Knowledge Infrastructure，CNKI，簡(jiǎn)稱中國(guó)知網(wǎng)）。檢索時(shí)間為1980年1月至2017年1月。英文檢索詞包括：“orthodontic”、“tooth extraction”、“teeth OR tooth OR premolar”、“extract”、“airway”。中文檢索詞包括：“正畸”、“正畸治療”、“拔牙”、“拔牙矯治”、“氣道”、“上氣道”、“錯(cuò)畸形”、“牙頜畸形”。

1.2 文獻(xiàn)篩選

納入文獻(xiàn)的篩選由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，不同意見(jiàn)通過(guò)與第3名研究者討論解決。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）納入對(duì)象：正畸治療患者，無(wú)性別、年齡、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位限制；干預(yù)組：患者接受固定正畸矯治，拔除4顆前磨牙；對(duì)照組：包括接受非拔牙正畸矯治的患者和空白對(duì)照組（不給予任何治療）。2）研究設(shè)計(jì)：前瞻性或回顧性臨床試驗(yàn)，病例組分析。3）測(cè)量方法：通過(guò)頭側(cè)位片、三維影像分析或牙列模型測(cè)量評(píng)估牙齒和骨骼變化。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）研究設(shè)計(jì)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、病例報(bào)告、評(píng)論文章和摘要。2）包含其他治療手段：上頜擴(kuò)弓、上頜前牽引、下頜前徙等。3）患者有正畸或正頜治療史。4）患者有顱頜面畸形病史，咽部疾病或鼻阻塞，慢性的口呼吸、打鼾、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、腺樣體切除術(shù)后或扁桃體切除術(shù)后。

1.5 數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，不同意見(jiàn)通過(guò)與第3名研究者討論解決。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文件均為回顧性臨床試驗(yàn)，選用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括對(duì)象選擇、可比性、結(jié)局（隊(duì)列研究）或暴露（病例對(duì)照）共3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下設(shè)評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目恰當(dāng)時(shí)以☆表示，其中，可比性一項(xiàng)最高的可以獲得2☆[19-20]。該評(píng)價(jià)表中，質(zhì)量最高的文獻(xiàn)可得9☆。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，得到超過(guò)5☆的納入文獻(xiàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量的文獻(xiàn)。2名研究者獨(dú)立對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，不同意見(jiàn)通過(guò)與第3名研究者討論解決。

1.6 關(guān)于方法學(xué)的問(wèn)題

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)均為回顧性臨床試驗(yàn)。由于納入文獻(xiàn)的放射學(xué)方法、結(jié)局指標(biāo)的選擇存在較大差異，且文章間研究人群年齡及錯(cuò)畸形類型不完全一致，異質(zhì)性較大，難以進(jìn)行數(shù)據(jù)合并及Meta分析。

然而，納入文獻(xiàn)均采用了科學(xué)的研究設(shè)計(jì)和合理的分析方法，文章數(shù)據(jù)可信。因此，筆者依據(jù)患者錯(cuò)畸形的類型將納入文獻(xiàn)分為不同亞組進(jìn)行歸類描述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期得到較為統(tǒng)一的結(jié)論為臨床工作提供參考。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

納入文獻(xiàn)[5-6,9-18]的基本信息、主要結(jié)果和討論詳見(jiàn)表1、2。

初步篩查出107項(xiàng)相關(guān)研究，其中共32篇重復(fù)文獻(xiàn)被移除。2名研究員根據(jù)文章題目和摘要篩出與本研究相關(guān)的文獻(xiàn)15篇，閱讀全文后排除3篇研究。排除的3篇研究中，有1篇文獻(xiàn)由于其納入診斷為OSA的患者被排除，2篇文獻(xiàn)由于缺乏有效數(shù)據(jù)被排除。最終得到12篇[5-6,9-18]符合該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。12篇文章均為回顧性臨床試驗(yàn)。

表2 納入文章的主要結(jié)果及討論Tab 2 Main outcomes and conclusions of the included articles

續(xù)表2

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表3。評(píng)價(jià)項(xiàng)目主要包括對(duì)象選擇、可比性、結(jié)局（隊(duì)列研究）或暴露（病例對(duì)照）共3個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目下設(shè)評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目恰當(dāng)時(shí)以☆表示[19-20]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，得到超過(guò)5☆的納入文獻(xiàn)被認(rèn)為是高質(zhì)量的文獻(xiàn)。

2.3 分組

基于拔牙的適應(yīng)證，納入文獻(xiàn)被分為4組，分別是安氏Ⅰ類雙頜前突組、安氏Ⅰ類擁擠組、安氏Ⅱ類組和拔牙指征不明組。納入文獻(xiàn)中，有1篇文獻(xiàn)[11]將患者分為3組：拔牙后最小支抗正畸組、非拔牙正畸組和拔牙后最大支抗正畸組，以非拔牙正畸組作為對(duì)照組。由于拔牙后最小支抗正畸組的拔牙指征是擁擠，而拔牙后最大支抗正畸組的指征是矢狀向不調(diào)。因此，這篇文章被同時(shí)納入安氏Ⅰ類雙頜前突組和安氏Ⅰ類擁擠組。

表3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab 3 Quality assessment of the included articles

2.3.1 安氏Ⅰ類雙頜前突組 6篇文獻(xiàn)[6,9-11,14,16]被納入本組。所有患者均為安氏Ⅰ類雙頜前突，并拔除4顆第一前磨牙。本組患者在正畸治療后，可以觀察到患者顯著的切牙內(nèi)收和切牙傾斜度減小，沒(méi)有明顯的骨性改變。在6篇文章中，有5篇文章[9-11,14,16]患者為成年人，1篇文章[6]患者為青少年。6篇文章中，有4篇文章[10-11,14,16]結(jié)論為在拔除4顆第一前磨牙并大量?jī)?nèi)收前牙后上氣道體積減小。另2篇文章[6,9]沒(méi)有觀測(cè)到患者治療前后氣道體積的顯著改變；其中，一篇為成人患者，另一篇為青少年患者。

2.3.2 安氏Ⅰ類擁擠組 本組納入了1篇文章[11]。文章中患者為安氏Ⅰ類牙列擁擠，并在治療中拔除了4顆第一前磨牙。在擁擠解除后，剩余間隙由后牙前移關(guān)閉。本研究結(jié)果顯示：治療后，后牙近中移動(dòng)了約3 mm，同時(shí)，上氣道的矢狀向深度增加了約1.5 mm。筆者認(rèn)為：后牙前移可能是這類擁擠患者拔牙后氣道增加的原因。解除擁擠本身不影響氣道體積。

2.3.3 安氏Ⅱ類組 有文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道：Ⅱ類患者OSA的患病風(fēng)險(xiǎn)更高，因此這類針對(duì)特殊人群的研究有一定的臨床借鑒價(jià)值。Zhang等[15]研究了拔牙代償治療對(duì)安氏Ⅱ類高角患者上氣道體積的影響。患者均被診斷為安氏Ⅱ類高角病例，且為凸面型。通過(guò)拔除4顆前磨牙伴最大支抗代償治療，來(lái)改善患者面型。治療結(jié)束后，患者的后牙矢狀向位置保持穩(wěn)定，前牙內(nèi)收。研究結(jié)果顯示：患者治療后氣道體積、高度和橫截面積無(wú)明顯改變，但氣道矢狀向參數(shù)明顯減小。該研究作者認(rèn)為：氣道在前后向受到擠壓，形態(tài)發(fā)生變化，但并不影響體積變化。周靖等[18]研究了拔牙矯治對(duì)安氏Ⅱ類均角患者氣道體積的影響，拔牙組患者均拔除4顆前磨牙；結(jié)果顯示：拔牙組、非拔牙組氣道體積變化無(wú)顯著差異。作者認(rèn)為：頜骨的變化，尤其下頜骨的大小和位置較牙齒的位移對(duì)上氣道口咽部矢狀徑的變化影響較大。

2.3.4 拔牙指征不明組 沒(méi)有明確患者群體拔牙指征的4篇文章[5,12-13,17]被納入本組。其中，2篇文獻(xiàn)[12-13]患者群體是青少年，并拔除4顆前磨牙。盡管這2篇文章中，治療前后拔牙組和非拔牙組患者的上氣道體積都增加了，但結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為：生長(zhǎng)因素可能是代償拔牙對(duì)氣道的影響，消除組間差異的主要原因。同時(shí)，由于這2篇文章作者并沒(méi)有明確支抗類型，也可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果。另外2篇文章[5,17]研究成年患者，至少拔除2顆前磨牙，拔牙指征和支抗類型同樣不明，研究結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pliska等[5]分析了患者擁擠度和拔牙治療對(duì)上氣道的影響，他們認(rèn)為：患者拔牙間隙用于解除擁擠越多，對(duì)氣道影響越小。解除擁擠本身不影響氣道體積。

3 討論

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)旨在分析正畸治療過(guò)程中拔牙對(duì)氣道的影響。由于拔牙是正畸治療中的一項(xiàng)重要治療措施，明確拔牙治療對(duì)口頜系統(tǒng)的影響是每位正畸醫(yī)生應(yīng)了解的知識(shí)。本文分析了拔牙可能影響氣道體積變化的眾多因素，希望能為臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)；同時(shí)，就納入研究的設(shè)計(jì)和結(jié)論的可靠性作評(píng)價(jià)，以期為今后的研究提供參考。

3.1 前牙內(nèi)收和后牙前移

多數(shù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：正畸治療中，拔除前磨牙后，前牙內(nèi)收和磨牙近中移動(dòng)是影響上氣道體積的2個(gè)主要因素。前牙內(nèi)收導(dǎo)致了氣道體積的減小[10-11,14,16]，而后牙近中移動(dòng)有助于增大氣道體積[11]。舌根、軟腭及后側(cè)咽壁組成了口咽的周界。前牙大量?jī)?nèi)收造成了口腔前界的后退，可能因此影響舌體及軟腭的位置，導(dǎo)致上氣道體積減小。有研究[23-25]表明：下頜后退術(shù)造成的舌體位置后移將導(dǎo)致氣道體積減小。亦有研究[7]表明：下頜后縮的患者，舌根位置靠后下，推擠軟腭，導(dǎo)致口咽深度減小。這些情況表明：口咽周界解剖結(jié)構(gòu)的變異是可能改變氣道體積的。

本文安氏Ⅰ類雙頜前突組中，4篇納入文章[10-11,14,16]結(jié)果均支持切牙內(nèi)收后氣道體積減小?？紤]到這些文章研究人群均為成年人，不存在氣道生長(zhǎng)對(duì)結(jié)果的影響，且正畸治療中均設(shè)計(jì)了最大支抗，排除了后牙前移對(duì)結(jié)果的影響，因此結(jié)論較為可靠。盡管Al Maaitah等[9]得出了相反的結(jié)論，但考慮到其并未明確支抗類型，且未設(shè)計(jì)對(duì)照組，其結(jié)論不可靠。對(duì)于研究對(duì)象為青少年的研究[6]，本文認(rèn)為生長(zhǎng)因素可能掩蓋了實(shí)驗(yàn)結(jié)果，代償了前牙內(nèi)收對(duì)氣道體積的影響。由此，可以推斷前牙大量?jī)?nèi)收可能導(dǎo)致舌體位置后移，壓迫軟腭，造成氣道體積減小。

控制性的磨牙近中移動(dòng)和磨牙支抗丟失可能增加了舌體后部的空間，并因此導(dǎo)致了舌體前移，氣道體積的增加。Germec-Cakan等[11]研究中的部分患者在拔除4顆前磨牙解除前牙擁擠后，采用最小支抗前移后牙來(lái)關(guān)閉拔牙間隙。作者把治療后患者氣道體積的增加歸于磨牙約3 mm的近中移動(dòng)。但Al Maaitah等[9]的雙頜前突治療患者，由于未采用最大支抗的設(shè)計(jì)，磨牙前移可能部分抵消了前牙內(nèi)收的作用，這可能是其最終得到陰性結(jié)果的原因之一。

3.2 骨面型

有研究[26-30]發(fā)現(xiàn)了上氣道體積與不同的矢狀或垂直骨面型的相關(guān)性，并且顯示了某些骨面型的患者罹患OSA風(fēng)險(xiǎn)較高[31-34]。因此，筆者認(rèn)為有必要了解這類患者正畸治療時(shí)的拔牙選擇是否需要更加謹(jǐn)慎，以及患者對(duì)氣道體積的變化是否會(huì)更加敏感。Zhang等[15]研究了安氏Ⅱ類高角患者拔除前磨牙，最大支抗內(nèi)收前牙后氣道體積的變化，他們認(rèn)為：治療后氣道受到擠壓，形態(tài)改變，但體積并無(wú)變化。盡管周靖等[18]在研究Ⅱ類均角患者時(shí)，也得出了相似的結(jié)論，并發(fā)現(xiàn)下頜位置改變對(duì)患者氣道體積有較大影響，未來(lái)依然需要更多的研究去進(jìn)一步闡明拔牙矯治對(duì)不同骨面型患者氣道體積的影響，同時(shí)，臨床醫(yī)生在面對(duì)高角、安氏Ⅱ類錯(cuò)畸形等高?；颊邥r(shí)，也應(yīng)更加細(xì)致地考慮分析治療中影響氣道體積的因素，力求最大限度保證患者氣道功能的健康。

3.3 舌骨影響

Sharma等[6]的研究表明：正畸治療中拔牙會(huì)導(dǎo)致舌骨向后下移動(dòng)，且舌骨位置參數(shù)變化與氣道體積參數(shù)變化相關(guān)。Chen等[10]同樣認(rèn)為：拔牙正畸治療后，舌骨向后下移動(dòng)，其后移程度和上氣道體積減小的程度相關(guān)。這一結(jié)論和之前的一些研究結(jié)果[23,35]一致。Wang等[14]同樣認(rèn)為：拔牙正畸治療后，舌骨向后下移動(dòng)，而且其位置改變是對(duì)舌體侵入氣道的適應(yīng)性改變。因此，正畸治療中拔牙對(duì)舌骨位置的影響，結(jié)論較為明確。但其具體機(jī)制依然需要進(jìn)一步的研究。

3.4 年齡和生長(zhǎng)潛力

研究[36-37]表明：青少年顱面生長(zhǎng)引起的氣道長(zhǎng)度和體積增加主要發(fā)生在8～18歲，13歲左右是高峰。因此，本文把18歲以下的研究對(duì)象定義為青少年?？紤]到納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象年齡差異較大，青少年尚存在生長(zhǎng)潛力，難以與成年患者直接比較。青少年患者顱面將持續(xù)生長(zhǎng)，上氣道體積將快速增加；相反，成年患者氣道停止生長(zhǎng)。因此，在分析拔牙對(duì)氣道影響時(shí)，需要考慮生長(zhǎng)潛力對(duì)氣道的影響。絕大多數(shù)研究對(duì)象為青少年的研究[6,12-13]，均表現(xiàn)出了陰性的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。這其中固然有其他因素的影響，但生長(zhǎng)發(fā)育的掩蓋可能是決定因素之一。這既包括外界因素造成氣道體積增加過(guò)快時(shí)的限制，也包括氣道生長(zhǎng)不足時(shí)的促進(jìn)。此外，也難以保證研究中納入的青少年生長(zhǎng)速率完全一致。因此，年齡和生長(zhǎng)潛力是分析拔牙對(duì)氣道影響的一個(gè)重要因素。研究中，納入青少年的年齡差異應(yīng)當(dāng)盡可能小，以減小生長(zhǎng)潛力、生長(zhǎng)速率對(duì)結(jié)果可靠性的影響。研究的觀察周期應(yīng)該盡可能到生長(zhǎng)高峰期后，以繼續(xù)觀察正畸治療后，后續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育對(duì)氣道的影響。

3.5 放射學(xué)方法

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入研究中使用到了3種成像方法，即頭顱側(cè)位片、錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）以及多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（multi-slice spiral computed tomography，MSCT）。成像方式及測(cè)量方式的不同也將影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性和結(jié)果間的可比性。盡管有文獻(xiàn)[38]報(bào)道：頭影測(cè)量和三維成像方式測(cè)得的氣道參數(shù)存在高度相關(guān)性，具有一定的可靠性和準(zhǔn)確性，但氣道是一個(gè)三維管狀結(jié)構(gòu)，二維成像方式存在一定的局限性，只能反映矢狀向和垂直向的氣道形態(tài)變化，不能直觀分析氣道整體形態(tài)、體積，易遺失氣道的一些空間特征。Zhang等[15]的實(shí)驗(yàn)顯示：患者正畸矯治中，氣道在前后向受到擠壓，空間形態(tài)發(fā)生變化，如果用二維頭影測(cè)量法來(lái)分析，將顯示氣道體積減小，但此時(shí)氣道體積并無(wú)變化。

隨著數(shù)字化正畸診斷手段的發(fā)展，CBCT等影像技術(shù)以其放射量低、圖像質(zhì)量高、可靠性高等優(yōu)勢(shì)在臨床得到了普及。研究表明：CBCT在氣道體積的測(cè)量和分析方面具有可靠性和準(zhǔn)確性。因此，未來(lái)的相關(guān)研究應(yīng)盡量使用CBCT、MSCT等三維影像測(cè)量方法。

4 結(jié)語(yǔ)

安氏Ⅰ類患者中，雙頜前突者，前牙內(nèi)收和后牙前移是影響氣道體積的2個(gè)可能因素；拔牙解除牙列擁擠不會(huì)影響患者上氣道體積。對(duì)于安氏Ⅱ類患者，頜骨位置的變化可能較拔牙更能影響上氣道形態(tài)及體積。由于納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大，暫時(shí)無(wú)法得出可靠循證證據(jù)表明拔牙對(duì)氣道尺寸存在影響。建議后續(xù)試驗(yàn)研究的納入人群應(yīng)在年齡、身高、體重等體格指標(biāo)方面精確配比，著重研究特定錯(cuò)畸形患者，且觀察周期應(yīng)長(zhǎng)，以獲得更高質(zhì)量的證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。