黃滿英 付云

1.合肥市第二人民醫(yī)院口腔科 合肥 230011；2.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院牙周科 廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州 510055

牙齦生物型（gingival biotype）的評(píng)估是牙周臨床工作中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其內(nèi)容包括：角化齦寬度、角化齦厚度、牙槽骨厚度、生物學(xué)寬度、齦緣與釉牙骨質(zhì)界距離、齦乳頭高度、前牙長(zhǎng)寬比等。研究[1-5]發(fā)現(xiàn)：牙齦生物型中各因素通常相互關(guān)聯(lián)，如薄齦型常伴隨角化帶窄、唇側(cè)骨板薄、齦乳頭高和上前牙窄而長(zhǎng)或三角形，厚齦型牙槽骨厚、齦乳頭低、上前牙短而方。多項(xiàng)研究證明：薄齦型作為牙周生物型的重要指標(biāo)，通常預(yù)示高風(fēng)險(xiǎn)的存在，如薄齦型更容易出現(xiàn)牙周治療后牙齦退縮[6-7]，修復(fù)體邊緣暴露[8]，正畸后黑三角[9-10]，種植體基臺(tái)暴露等[11-12]。

1 視覺(jué)檢查法（visual inspection）

視覺(jué)檢查法最直觀，檢查者直接觀察受試者的正面，將受試者牙齦生物型分類為：薄-扇型、厚-平型。De Rouck等[13]根據(jù)受試人群實(shí)際情況將牙齦生物型進(jìn)行更詳細(xì)分類（圖1）：A1型，瘦長(zhǎng)牙+窄而薄的牙齦；A2型，瘦長(zhǎng)牙齒+厚齦；B型，方形牙+厚齦+低平齦乳頭。視覺(jué)檢查法操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)額外費(fèi)用、容易被患者接受，缺點(diǎn)在于測(cè)試結(jié)果主觀性強(qiáng)，測(cè)試的可重復(fù)性不穩(wěn)定。Eghbali等[14]的研究發(fā)現(xiàn)：由5名修復(fù)醫(yī)生、5名牙周醫(yī)生和5名口腔科學(xué)生組成的3組測(cè)試者中，2次測(cè)試組內(nèi)一致性僅57%～78%，組間一致性34%～72%，作為高危的薄扇型受試者，高達(dá)50%被漏診。Cuny-Houchmand等[15]組織了124名口腔科從業(yè)人員對(duì)58名志愿者的牙齦生物型進(jìn)行視覺(jué)檢查，組內(nèi)一致性低于50%，表明視覺(jué)檢查法客觀性差，不適合作為牙齦生物型的常規(guī)檢查方法。

圖1 視覺(jué)檢測(cè)法的牙齦生物型分類Fig 1 Classification of gingival biotypes by visual inspection

2 牙周探針透視法（probe transparency）

牙周探針透視法目前應(yīng)用最為廣泛。該方法將牙周探針置入測(cè)試牙齒的唇側(cè)正中齦溝內(nèi)，若牙周探針外形輪廓可見(jiàn)，為薄齦型，反之則為厚齦型。樂(lè)迪等[16]在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步將牙齦生物型分為3型（圖2）：1）厚齦型，牙周探針探入齦溝內(nèi)的輪廓在齦緣處和探針前端透過(guò)牙齦組織均完全不可辨認(rèn)；2）中間型，牙周探針探入齦溝內(nèi)的輪廓在齦緣處透過(guò)牙齦組織可以辨認(rèn)，探針前端部分則無(wú)法辨認(rèn)；3）薄齦型，牙周探針探入齦溝內(nèi)的輪廓在齦緣處和探針前端透過(guò)牙齦組織均完全可以辨認(rèn)。

圖2 牙周探針透視法的牙齦生物型分類Fig 2 Classification of gingival biotypes by probe transparency

樂(lè)迪等[16]根據(jù)該分型標(biāo)準(zhǔn)將牙周探針透視法與錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（cone beam computed tomography，CBCT）檢測(cè)法比較，證實(shí)該方法具有良好的一致性和可重復(fù)性。該方法的缺點(diǎn)仍在于主觀性較強(qiáng)，只能定性，不能定量。2015年，Rasperini等[9]發(fā)明了一種新的牙齦生物型探針（圖3）。

圖3 豪孚迪牙齦生物型探針Fig 3 HU-FRIEDY colorvue biotype probe

該組探針末端分別為白色、綠色和藍(lán)色，當(dāng)白色末端在齦溝內(nèi)可見(jiàn)時(shí)，牙齦為薄齦型；當(dāng)白色不可見(jiàn)，綠色和藍(lán)色可見(jiàn)時(shí)，則為中間型；當(dāng)白色和綠色不可見(jiàn)，藍(lán)色可見(jiàn)時(shí)，則為厚齦型；當(dāng)白色、綠色和藍(lán)色均不可見(jiàn)時(shí)，則為極厚型。該探針進(jìn)一步細(xì)分了牙齦生物型，大大降低了測(cè)試者的主觀性，但仍不能定量，可靠性也有待進(jìn)一步證實(shí)。

3 穿齦測(cè)量法（transgingival probing）

穿齦測(cè)量法為最原始的牙齦厚度測(cè)量方法，測(cè)試者使用根管側(cè)壓針帶止動(dòng)片垂直刺入待測(cè)區(qū)牙齦，待感受到骨阻力后穩(wěn)定根管側(cè)壓針，止動(dòng)片接觸牙齦外表面，拿出根管側(cè)壓針并使用游標(biāo)卡尺測(cè)量刺入部分的長(zhǎng)度即為牙齦厚度（圖4）[17]。

圖4 穿齦測(cè)量法Fig 4 Transgingival probing

該方法能定量測(cè)量牙齦厚度，得出可靠數(shù)據(jù)，缺點(diǎn)在于測(cè)量為侵入性操作，需在局部麻醉下進(jìn)行，為有效避免局部麻醉操作對(duì)牙齦厚度的影響，需注意局部麻醉部位應(yīng)盡量遠(yuǎn)離測(cè)量部位，并且需小心掌握刺入力度，避免刺入牙槽骨，導(dǎo)致測(cè)量偏差；同時(shí)，若刺入角度不能保證，垂直牙槽骨也可能導(dǎo)致測(cè)量數(shù)據(jù)的誤差。Sharma等[18]利用電子游標(biāo)卡尺，將個(gè)性化丙烯酸袖套套在其中一個(gè)測(cè)量臂上，并利用袖套將一截探針固定在另一測(cè)量臂上，局部麻醉下，將電子游標(biāo)卡尺固定在待測(cè)量部位，歸零，然后通過(guò)滾動(dòng)按鈕推動(dòng)游標(biāo)卡尺的測(cè)量臂，使探針刺入牙齦，待感受到骨面阻力，停止推動(dòng)并讀出數(shù)據(jù)，即為所測(cè)牙齦厚度（圖5、6）。該方法不僅能直接得到精確數(shù)據(jù)且與超聲測(cè)量法所得數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。操作難點(diǎn)在于：1）制作個(gè)性化的丙烯酸袖套；2）正確掌握刺入力度和刺入角度。

圖5 個(gè)性化的電子游標(biāo)卡尺Fig 5 Personalized electronic vernier caliper

圖6 個(gè)性化的電子游標(biāo)卡尺測(cè)量牙齦厚度Fig 6 Measuring gingival thickness with personalized electronic vernier caliper

4 艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x法（Iwanson's guage）

1999年，Baldi等[19]對(duì)19名牙齦退縮患者實(shí)施冠向復(fù)位瓣術(shù)，并在術(shù)中用艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x測(cè)量翻瓣后的牙齦厚度，并得出實(shí)驗(yàn)結(jié)果：當(dāng)牙齦厚度≥0.8 mm，術(shù)后3個(gè)月根面覆蓋率達(dá)到100%。然而傳統(tǒng)的艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x由于測(cè)量臂的限制，只能用于翻瓣后的牙齦厚度測(cè)量。2016年，Rathee等[20]通過(guò)改良艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x測(cè)量端，使得測(cè)量尖端可以探入齦溝，從而測(cè)得牙齦厚度（圖7、8），改良后的測(cè)量?jī)x臂需要一定的長(zhǎng)度，便于探入齦溝并且和牙長(zhǎng)軸平行，尖端需細(xì)而圓鈍，以免損傷牙齦，兩臂打開(kāi)時(shí)需要完全無(wú)張力，以免壓縮牙齦軟組織導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)。Memon等[21]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：改良艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x直接測(cè)量牙齦厚度的方法與牙周探診透視法實(shí)驗(yàn)結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該方法簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)，容易被患者接受，同時(shí)還能夠定量；但其有效性和可重復(fù)性有待大樣本實(shí)驗(yàn)的證實(shí)，改良后的艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x尚未見(jiàn)產(chǎn)品銷售。

圖7 改良艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)xFig 7 Modified Evanson measuring instrument

圖8 改良艾萬(wàn)森測(cè)量?jī)x測(cè)量牙齦厚度Fig 8 Measuring gingival thickness with modified Evanson measuring instrument

5 X線側(cè)面平行投照法（parallel profile radiograph）

Alpiste-Illueca[22]在2004年采用X線側(cè)面平行投照技術(shù)測(cè)量了左上前牙的牙齦生物型數(shù)據(jù)，使用該方法能同時(shí)測(cè)得各部位的牙齦厚度、唇側(cè)牙槽骨骨板厚度、生物學(xué)寬度以及齦溝深度。Galgali等[23]通過(guò)有效標(biāo)記，使得X線側(cè)面平行投照技術(shù)測(cè)量牙齦生物型更為可行，見(jiàn)圖9、10。

圖9 X線平行投照裝置Fig 9 X-ray parallel projection device

圖10 平行投照X線片F(xiàn)ig 10 Parallel projection X-ray film

如圖9、10所示：牙齦表面放置阻射作用的錫箔紙以標(biāo)記軟組織表面，齦溝內(nèi)放置牙膠以標(biāo)記齦溝底，特制支架保證了球管與膠片的垂直、X線與牙齦表面切線的平行。由于該方法設(shè)備簡(jiǎn)單、操作無(wú)痛、可多次反復(fù)測(cè)量，在修復(fù)體位置確定、牙周術(shù)前組織評(píng)估、冠延長(zhǎng)術(shù)后齦牙復(fù)合體成熟度評(píng)估等工作中都可發(fā)揮重要作用。由于目前尚無(wú)統(tǒng)一的關(guān)于投照角度和投照距離等的操作指南，同時(shí)由于投照限制，該方法只適用于前牙。

6 CBCT測(cè)量法

CBCT是近幾年新興的放射檢查技術(shù)，因放射量低、成像清晰，在口腔科中的應(yīng)用得到迅速推廣。由于口腔系統(tǒng)的復(fù)雜性，CBCT用于硬組織測(cè)量效果極佳，軟組織則極易發(fā)生重疊導(dǎo)致各組織影像界限不清，成像不穩(wěn)定。為解決此問(wèn)題，研究者做出了各項(xiàng)努力。2016年，Kim等[24]應(yīng)用柏拉圖軟件重組CBCT影像和口內(nèi)三維掃描影像，測(cè)量實(shí)驗(yàn)對(duì)象前牙區(qū)自牙槽嵴頂至根方5 mm處軟硬組織的厚度，并得到了豐富的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)（圖11）。

同年，Esfahanizadeh等[25]使用彈性塑料開(kāi)口器牽拉軟組織，達(dá)到分離唇頰軟組織和牙齦軟組織的目的。曹潔等[26]應(yīng)用硅橡膠取初印模作為個(gè)別托盤(pán)，藻酸鹽混合顯影劑放置于個(gè)別托盤(pán)戴入口腔，再應(yīng)用CBCT掃描取得影像，該方法獲得的影像中，牙齦軟組織處于顯影劑和牙槽骨之間，形成特殊的“三明治”樣結(jié)構(gòu)（圖12），使相應(yīng)的牙齦組織輪廓在CBCT下完整呈現(xiàn)。由于測(cè)量精準(zhǔn)，隨著CBCT技術(shù)的普及和成熟，該測(cè)量可能成為主流方法。

圖11 CBCT結(jié)合三維掃描測(cè)量牙齦生物型Fig 11 Measurement of gingival thickness by CBCT combined with 3-D scan

圖12 利用顯影劑形成“三明治”樣結(jié)構(gòu)Fig 12 Formation of sandwich-like structure with developer

7 其他的測(cè)量方法

2013年，Lee等[27]的研究發(fā)現(xiàn)：雙側(cè)尖牙之間的5個(gè)齦乳頭高度之和大于24 mm可以作為高風(fēng)險(xiǎn)的薄齦生物型的標(biāo)準(zhǔn)，Malhotra等[28]調(diào)查了50人前牙區(qū)的牙齦生物型（牙周探針透視法），同時(shí)在模型上測(cè)量牙冠長(zhǎng)度、寬度，齦乳頭高度和寬度，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：薄齦型實(shí)驗(yàn)對(duì)象牙冠長(zhǎng)度7.9～12 mm（平均9.706 mm），厚齦型者牙冠長(zhǎng)度6～10.5 mm（平均8.478 mm），組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）；該實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：薄齦型的實(shí)驗(yàn)對(duì)象其齦乳頭的平均面積為25.100 4 mm2，厚齦型者的為24.500 0 mm2，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。一些學(xué)者推薦以牙冠長(zhǎng)度為單一判斷牙齦生物型的標(biāo)準(zhǔn)，界值為8.62 mm，該標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、易行，但尚需大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，超聲影像學(xué)也被用于牙齦組織厚度的測(cè)量，根據(jù)其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，超聲探頭主要用于測(cè)量腭側(cè)牙齦組織厚度，由于定位困難，技術(shù)敏感性高，費(fèi)用高等問(wèn)題，超聲測(cè)量在口腔臨床和實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用并不廣泛。