葉晟楨 陳明嶺

1 脾胃的重要性

自古以來，脾胃為歷代醫(yī)家所重視?！端貑枴れ`蘭秘典論》述：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸案吡恢儯闵蠖?。”東漢醫(yī)圣張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治》提出“四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之”。在《傷寒論》中分述陽明經(jīng)及太陰病的總綱：“陽明之為病，胃家實(shí)是也?！薄疤幹疄椴?，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛、若下之，必胸下結(jié)硬?！苯鹪拇蠹抑焕顤|垣創(chuàng)立了脾胃學(xué)說，在其所著的《內(nèi)外傷辨惑論》中指出：“夫元?dú)狻⒐葰?、榮氣、清氣、衛(wèi)氣、生發(fā)諸陽上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃在人體生命活動中的重要作用。明代外科學(xué)家陳實(shí)功受《脾胃論》之影響，在《外科正宗·癰疽治法總論第二》倡：“蓋瘡全賴脾土, 調(diào)理必要端詳”，且論:“脾胃者，脾為倉廩之官，胃為水谷之海，胃主司納，脾主消導(dǎo)，一表一里一納一消，運(yùn)行不息，生化無窮，至于周身氣血，遍體脈絡(luò)，四肢百骸，五臟六腑，皆借此以生養(yǎng)。又謂得土者昌，失土者亡……所以命賴以活，病賴以安，況外科尤為緊要?！背珜?dǎo)治療中尤其要重視固護(hù)脾胃，不可濫用寒涼之藥。明代醫(yī)家王肯堂在《女科證治準(zhǔn)繩》提出：“脾為生化之源，統(tǒng)諸經(jīng)之血?！鼻宕t(yī)家葉天士繼承張仲景及李東垣的脾胃學(xué)說，汲取后世醫(yī)家的思想，在脾胃分治、固護(hù)胃陰、通補(bǔ)陽明、辛通胃絡(luò)及調(diào)理肝木等方面均有所發(fā)展，在《臨證指南醫(yī)案》中以“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”為立法基礎(chǔ)，提出“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰自安”的治則治法[5]。晚清著名醫(yī)家唐宗?！堆C論·臟腑病機(jī)論》云：“經(jīng)云脾統(tǒng)血，血之運(yùn)行上下，全賴于脾，脾陽虛，則不能統(tǒng)血。”[4]可見，脾胃在皮膚疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后中起著關(guān)鍵作用，當(dāng)以重視。

2 脾胃與皮膚病

2.1 脾為后天之本脾胃為氣血生化之源，主化生氣血、傳輸散布津液，內(nèi)可濡養(yǎng)五臟六腑，外可榮于經(jīng)脈肌表，若脾胃虛弱，氣血生化乏源，則五臟六腑皆不得濡養(yǎng)，經(jīng)脈肌表皆不得榮潤，發(fā)為疾病。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的魚鱗病、皮膚瘙癢癥、維生素A缺乏癥等。

2.2 脾主統(tǒng)血脾有統(tǒng)攝血液之功，各種原因所致的脾失健運(yùn)，可使血液統(tǒng)攝失司，外溢血脈成斑。臨床可見的過敏性紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)形紫癜等。

2.3 脾開竅于口，其華在唇脾開竅于口，其華在唇，胃經(jīng)“入上齒中,還出挾口,環(huán)唇，”故口周唇部病變與脾胃密切相關(guān)。中氣健旺則口唇紅潤有光澤，中氣虛衰則發(fā)為疾病。

2.4 脾喜燥惡濕，為生痰之源皮膚病以濕邪者為多，濕邪有內(nèi)外之分，尤以內(nèi)生濕邪者居多，如濕疹、天皰瘡等。脾胃是人體氣機(jī)樞紐，傳輸津液，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢形竅。若脾胃之氣虛弱，則津液不得輸布，痰濕內(nèi)生，流動莫測，停聚為病。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為人體腸道菌群與多種皮膚病的發(fā)生關(guān)系密切。腸道菌群指人體腸道的正常微生物，能合成多種人體生長發(fā)育必需的維生素，還能利用蛋白質(zhì)殘?jiān)铣杀匦璋被?，并參與糖類和蛋白質(zhì)的代謝，同時還能促進(jìn)鐵、鎂、鋅等礦物元素的吸收。小兒濕疹的根源是胃腸道系統(tǒng)的不完善，研究表明濕疹與腸道屏障功能受損或腸道通透性減低有關(guān)。各種流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，腸道微生物組成的變化和遠(yuǎn)離腸道的身體部位的過敏性疾病有關(guān)[3]?，F(xiàn)代人飲食不規(guī)律，腸道菌群紊亂，對機(jī)體生理代謝和免疫功能產(chǎn)生重要影響,誘發(fā)濕疹、銀屑病、特應(yīng)性皮炎、痤瘡等皮膚病。這與中醫(yī)脾胃功能失調(diào)致病不謀而合。

4 五味異功散的方義解析

五味異功散首載于宋代兒科名醫(yī)錢乙的《小兒藥證直訣》，書中有云“溫中和氣，治吐瀉，不思乳食。凡小兒虛冷病，先與數(shù)服，以助其氣?！痹摲接伞短交菝窈蛣┚址健分械乃木訙雨惼ざ桑街腥藚榫?，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃；白術(shù)為臣，苦溫健脾燥濕，助君行氣；佐以茯苓甘淡滲濕健脾；陳皮芳香健脾和中；炙甘草使之甘溫調(diào)中諸藥，共湊健脾益氣，行氣化滯之功，有補(bǔ)而不滯的優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于治療多種脾胃氣虛兼氣滯證，是調(diào)理脾胃的基礎(chǔ)方劑。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，異功散中的四君子湯能增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫的作用，陳皮能促進(jìn)呼吸道平滑肌運(yùn)動，有利于痰液排出，還有增進(jìn)食欲的作用[1]。

5 五味異功散在常見皮膚病中的應(yīng)用

5.1 濕疹中醫(yī)稱之為“濕瘡”，是一種常見的由于稟賦不耐，因內(nèi)外因素作用而引起的過敏性炎癥性皮膚病。其臨床特點(diǎn)為皮損形態(tài)多樣，對稱分布，瘙癢劇烈，有滲出傾向，易反復(fù)發(fā)作。濕疹的病因復(fù)雜，中醫(yī)認(rèn)為其常因稟賦不耐，飲食不節(jié)，過食肥甘厚味而損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，又兼受風(fēng)濕熱邪等搏結(jié)于肌膚所致。當(dāng)代社會生活壓力大，工作繁忙易熬夜，飲食不節(jié)，易損傷脾胃，故臨床上屬脾虛濕蘊(yùn)證的濕疹患者居多。常以五味異功散為基礎(chǔ)方，配以木香、砂仁、枳實(shí)、地膚子、白鮮皮等，共湊健脾除濕止癢之功。

5.2 過敏性紫癜中醫(yī)稱之為“葡萄疫”，是血管壁滲透性或脆性增高所致皮膚、黏膜下出現(xiàn)瘀點(diǎn)或瘀斑為主要表現(xiàn)的一種血管炎性疾病。過敏性紫癜好發(fā)于兒童，明代醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗·雜瘡毒門·葡萄疫》曰：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點(diǎn)，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥?！毙壕哂信K腑嬌嫩，形氣未充的生理特點(diǎn)，《靈樞·逆順肥瘦》有言：“嬰兒者，肉脆血少氣弱”?！缎翰≡捶秸摗ゐB(yǎng)子十法》亦云：“小兒一周之內(nèi),皮毛、肌肉、筋骨、腦髓、五臟六腑、營衛(wèi)、氣血,皆未堅(jiān)固。”《育嬰家秘·五臟證治總論》中述：“五臟之中肝有余，脾常不足，腎常虛?！笨梢?，過敏性紫癜是否發(fā)生與脾胃功能的完善與否息息相關(guān)。脾主統(tǒng)攝血液，脾胃虛弱，則攝血功能失司，血溢脈外成斑。因而臨床上常用五味異功散合歸脾湯為基礎(chǔ)，配以隔山撬、焦三仙、雞內(nèi)金等助消食，以防脾胃食積，氣機(jī)不暢，脾失健運(yùn)。

5.3 唇炎即中醫(yī)所言“唇風(fēng)”，是一種發(fā)生于唇部的炎癥性疾病。通常分為急性唇炎和慢性唇炎?！鹅`樞·脈度》提到：“脾氣通于口，脾和則能知五谷矣”?！端貑枴の宀厣伞份d：“脾之合，肉也 ，其榮唇也?！?《靈樞·五閱五使》曰：“口唇者 ，脾之官也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》載：“胃足陽明之脈,起于鼻,交頞中,旁約太陽之脈,下循鼻外,入上齒中,還出挾口,環(huán)唇,下交承漿……”。足陽明胃經(jīng)挾口兩旁，環(huán)繞嘴唇，故脾胃病變可反映在口唇上[2]。《諸病源候論·緊唇候》 指出：“脾與胃合，胃為足陽明，其經(jīng)脈起于鼻，環(huán)于唇，其支脈入絡(luò)于脾。脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡。而重被風(fēng)邪寒濕之氣搏于瘡，則微腫濕爛，或冷或熱，乍瘥乍發(fā)，積月累年，謂之緊唇，亦名沈唇?！薄吨T病源候論·唇瘡候》道：“脾與胃合，足陽明之經(jīng)，胃之脈也，其經(jīng)起于鼻，環(huán)于唇，其支脈入絡(luò)于脾。脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡。”《諸病源候論·口吻瘡候》云：“足太陰為脾之經(jīng)，其氣通于口。足陽明為胃之經(jīng)，手陽明為大腸之經(jīng)，此二經(jīng)脈交并于口。其腑臟虛，為風(fēng)邪濕熱所乘，氣發(fā)于脈，與津液相搏，則生瘡，恒濕爛有汁，世謂之肥瘡，亦名燕口瘡?！鼻抑嗅t(yī)常道：“上唇屬胃，下唇屬脾”，可見口唇與脾胃二臟密不可分。尤其是慢性唇炎多屬脾胃虛弱證，常兼夾風(fēng)濕熱邪，日久可傷陰耗氣，致氣陰兩傷。臨床常用五味異功散合二至丸加減治療慢性唇炎。

5.4 黃褐斑中醫(yī)稱之為“黧黑斑”，是一種發(fā)生在面部的色素沉著性疾病，多發(fā)生于中青年女性，尤其是孕婦和經(jīng)血不調(diào)的婦女。陳實(shí)功在《外科正宗·女人面生黧黑斑第九十五》中說到：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成斑黑，色枯不澤，朝服腎氣丸以滋化源，早晚以玉容丸洗面斑上，日久漸退。兼戒憂思、動火、勞傷等……。”宋代王懷隱等編著的《太平圣惠方》道：“夫面者，由臟腑有痰飲，或皮膚受風(fēng)邪，致令氣血不調(diào)，則生黑?！薄吨T病源候論·面皯候》指出：“人面皮上，或猶如烏麻，或如雀卵上之色是也。此由風(fēng)邪客于皮膚，痰飲漬于腑臟，故生皯。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》述“此證一名黧黑斑，初起色如塵垢，日久黑似煤形，枯暗不澤，大小不一。小者如粟粒、赤豆，大者如蓮子、芡實(shí)，或長或斜或圓，與皮膚相平。由憂思抑郁，血弱不華，火燥結(jié)滯而生于面上，婦女多有之?！笨梢婞S褐斑的發(fā)病與肝、脾、腎三臟最為密切，而肝郁、脾虛、腎虛是其主要病因。脾為后天之本，為氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血生化乏源，氣血皆不能上承于面，顏面失養(yǎng)，日久成瘀；脾胃虛弱，不能升清降濁，痰濕內(nèi)生，循經(jīng)絡(luò)上熏于面，又外感風(fēng)濕熱邪，蘊(yùn)結(jié)肌膚而成斑。治宜疏肝解郁、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰。

6 顧護(hù)脾胃，重視忌口

在臨床治療皮膚病的過程中，對于濕熱證型的疾病常用以苦寒清熱藥，雖能清熱除濕，也易傷中，故常同時運(yùn)用五味異功散固護(hù)脾胃。飲食是維持人體生命的重要途徑，但飲食不節(jié)，飲食偏嗜，寒溫不適等均可損傷脾胃，發(fā)為疾病。《素問·生氣通天論》云：“高粱之變，足生大丁?！薄耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔。”《外科正宗》亦道：“凡病雖在于用藥調(diào)理，而又要關(guān)于雜禁之法……雞、鵝、羊肉、蚌、蛤、河豚、蝦、蟹、海腥之屬，并能動風(fēng)發(fā)癢……不減口味，后必瘡癢無度。大瘡須忌半年，小瘡當(dāng)緊百日”。許多皮膚病乃稟賦不耐，食禁而發(fā)，如蕁麻疹、濕疹等瘙癢性皮膚病。故臨床中治療疾病囑患者忌口，同時方藥中合以五味異功散調(diào)補(bǔ)后天之本，以強(qiáng)壯體質(zhì)。

從脾胃入手是臨床上治療皮膚病的一條良好思路，適用于多種皮膚病，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”的思想。皮膚疾病固護(hù)脾胃貫穿治療始終，加之濕邪是皮膚病發(fā)病的重要因素之一，使病程漫長，纏綿不愈，《景岳全書·腫脹》云：“水惟畏土，故其制在脾，”采用健脾除濕之法，水濕得除，其病自愈。亦如《外科正宗》言：“外科尤以調(diào)理脾胃為要。”脾為后天之本，水谷之海，運(yùn)化水谷精微，充養(yǎng)五臟六腑，化源氣血使人體陰陽平和，故臨床實(shí)踐中要重視對脾胃的調(diào)補(bǔ)，往往有其妙效。