張廣業(yè) 張 剛

筆者在中醫(yī)理論“肝腎同源”和“肝腎母子關(guān)系”的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對骨髓干細(xì)胞的研究，臨床實踐中發(fā)現(xiàn)補腎法治療慢性肝病、肝纖維化和肝硬化可獲得滿意的臨床療效，本文從中西醫(yī)理論和臨床角度進(jìn)一步論證補腎法治療肝纖維化的依據(jù)。

1 中醫(yī)研究

1.1 中醫(yī)理論研究肝腎同源的中醫(yī)學(xué)理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》， 一般認(rèn)為肝腎同源是指肝腎雖然屬于不同的臟器，但其起源相同，生理病理密切相關(guān)，本理論經(jīng)漢唐金元時代醫(yī)家的豐富的臨床實踐所驗證，其理論體系在明代進(jìn)一步完善升華。

1.1.1 生理上肝腎為母子關(guān)系，功能密切相關(guān)《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，髓生肝，即腎生肝，水生木也，揭示了肝腎兩臟之間的母子關(guān)系，母子相生,精血同源，腎藏精,肝藏血,腎為肝之母。明代李中梓根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論提出“乙癸同源,腎肝同治”的理論觀點，在五行上因腎屬水，肝屬木，水生木，故腎水為肝木之母，而成為密切的母子關(guān)系，同時在天干上腎屬壬癸，肝屬甲乙，所以就將肝腎這種密切的母子關(guān)系稱為乙癸同源，亦即肝腎同源。生理上主要表現(xiàn)為精血相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系，肝藏血，腎藏精，精充可以化血，血足能夠養(yǎng)精，腎精充足則肝血化生有源，使肝血充盛，并能制約肝陽不亢；同樣肝血足則能滋養(yǎng)腎精，使腎精充足，維持腎中陰陽的協(xié)調(diào)平衡。正如清代《張氏醫(yī)通》曰:“氣不耗,歸精于腎而為精,精不泄,歸精于肝而為清血”，肝腎陰液相互資生，肝陰充足，則下藏于腎，腎陰旺盛，則上滋肝木。肝腎通過經(jīng)脈密切聯(lián)系。肝腎通過各自所屬的經(jīng)脈相溝通聯(lián)系，正如張介賓在《類經(jīng)》所說：“肝腎為子母,其氣相通也”，在經(jīng)脈循行上足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)均行于體內(nèi)側(cè)，并上行通過肝、膈、肺、腎等相互直接聯(lián)系，并且均通過三陰交穴聯(lián)系。腎主骨生髓，腎生骨，骨生髓，即骨和髓為腎所主，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生”，《素問·脈要精微論》曰：“骨者髓之府”，《素問·解精微論》說：“髓者骨之充也”，說明了腎主骨生髓，髓屬于腎之精氣所化生。即補骨生髓即是補腎。

1.1.2 病理上相互影響1)通過情志相互影響。肝與腎之陰陽密切相關(guān)，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，在病理上也相互影響，可以子盜母氣和母病及子。肝氣虛可以引起恐懼，恐懼可以傷腎，如《靈樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐,恐懼不解則傷精,精傷則骨酸痿厥”。2)肝腎之陽病理上相互影響。肝腎之陽，同出于命門之火，皆稱為相火，二者皆依靠命門之元陽的溫養(yǎng)，命門火衰，二者同衰，命門火旺，二者皆健。如形寒怯冷、少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫吹劝Y狀，常為肝陽虧虛、寒滯肝脈，由肝陽虛損、寒邪直中臟腑而發(fā)病，其病位在肝，累及于腎，此可補養(yǎng)命門之火，使筋脈得養(yǎng)則愈；再例如腎陽虛弱所出現(xiàn)的形寒肢冷、生殖功能下降，陽痿、水腫等，皆可溫補命門之火。3)肝腎之陰病理上相互影響。因肝腎陰液相互資生，故在病理上也相互影響，肝陰虛可因子盜母氣導(dǎo)致腎陰不足，腎陰虛可以母病及子不能上滋肝木，致肝陰亦虛，故肝腎陰液的盈虧，往往表現(xiàn)同盛同衰的病理特點。《病機(jī)沙篆》曰:“血之源頭在乎腎”。腎藏精,精不泄,歸精于肝而化清血，肝為血臟,體陰用陽，而厥陰之血必待少陰精足而后能生，若腎不養(yǎng)肝,則肝木萎枯不榮。故腎精肝血一充俱充,一損俱損,盛衰與共。

1.1.3 治療上肝腎同治 肝病從腎論治肝和腎生理上相互制約、相互依存、相互為用，又同居下焦，為身之根本，病理上相互影響和制約，故在肝腎病的治療上多相互兼顧，特別是肝臟疾病多從腎臟論治或肝腎同治。唐代孫思邈提出肝腎病的治療應(yīng)遵循“熱則瀉于肝,寒則補于腎”，即肝腎的陽熱亢盛有余多屬實病，實則瀉其子，故瀉肝，肝腎的虛寒性疾病多為陰陽氣血不足所致，虛則補其母，故補腎。北宋錢乙在《小兒藥證直訣》曰：“肝有相火，有瀉而無補；腎有真水，有補而無瀉。”即肝有實而無虛，腎有虛而無實，補肝從補腎論治，瀉腎從瀉肝論治，至明代李中梓根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，提出“乙癸同源,腎肝同治”的理論觀點。其在《醫(yī)宗必讀》中說：“東方之木，無虛不可補，補腎即所以補肝；北方之水，無實不可瀉，瀉肝即所以瀉腎。”以上說明肝腎無論從生理方面還是病理方面皆有著密切的聯(lián)系，故治療上可以肝病從腎論治。

1.2 中醫(yī)臨床方面的研究正氣虛損，肝腎虧虛證是多種慢性肝病后期特別是肝硬化最常見的證候類型，其他證型也多伴有此證，故滋陰養(yǎng)血、補益肝腎是慢性肝病、肝硬化的常用治療方法。因腎主骨生髓，故補腎可以促進(jìn)腎生骨髓，髓生肝的目的，目前國內(nèi)多家報道顯示，中藥補腎復(fù)方和中藥單體成分均可誘導(dǎo)骨髓干細(xì)胞(BMSC)向肝細(xì)胞分化。

1.2.1 補腎中藥促進(jìn)骨髓干細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)楦渭?xì)胞的動物實驗研究近年來的研究進(jìn)展證實骨髓干細(xì)胞可以分化為肝細(xì)胞，人體無論是在生理或病理條件下，骨髓干細(xì)胞都可以轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞。李瀚曼根據(jù)上述理論提出了“補腎生髓成肝”的假說，并開展了通過補腎促進(jìn)肝細(xì)胞再生的實驗研究，首先通過實驗觀察大鼠骨髓間質(zhì)細(xì)胞向肝臟細(xì)胞轉(zhuǎn)化的能力，結(jié)果表明骨髓間質(zhì)細(xì)胞在一定的條件下可轉(zhuǎn)化為肝細(xì)胞[1]。為進(jìn)一步證實“補腎生髓成肝”的理論，李瀚曼[2，3]采用骨髓移植模型實驗及體外細(xì)胞實驗方法，研究具有滋陰補腎、填精益髓的經(jīng)典古方左歸丸含藥血清對骨髓間質(zhì)細(xì)胞向肝細(xì)胞分化的影響，結(jié)果顯示補腎藥含藥血清體外可誘導(dǎo)BMSC表達(dá)肝細(xì)胞標(biāo)志物AFP、CK18 和白蛋白，提示該方在體內(nèi)外均可誘導(dǎo)BMSC向肝細(xì)胞樣細(xì)胞分化，明顯提高骨髓間充質(zhì)細(xì)胞向肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，體內(nèi)可以誘導(dǎo)移植入肝的小鼠BMSC表達(dá)白蛋白，反映了補腎藥物可以促進(jìn)骨髓間充質(zhì)細(xì)胞向肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)化。劉瑩等[4]研究表明濟(jì)生腎氣湯可有效促進(jìn)移植后的骨髓干細(xì)胞向肝臟歸巢定植，且安全性良好。一貫煎滋陰養(yǎng)血，補益肝腎，是慢性肝病、肝硬化肝腎陰虛證型的傳統(tǒng)首選方劑，各種慢性肝病后期多正氣虛損、肝腎陰虛證。平鍵等[5]研究發(fā)現(xiàn)一貫煎可誘導(dǎo)大鼠BMSC向肝細(xì)胞樣細(xì)胞分化，這是一貫煎補腎養(yǎng)肝的微觀機(jī)理。以上研究從宏觀和微觀的不同層次揭示“補腎生髓成肝”的科學(xué)內(nèi)涵，但具體的調(diào)節(jié)機(jī)制尚待進(jìn)一步探討。

1.2.2 補腎中藥治療肝腎陰虛型肝硬化的臨床研究在肝病早期正確辨證論治，及時護(hù)養(yǎng)先天腎精、肝陰，對于防治病情進(jìn)展尤為重要。梁健等[6]認(rèn)為從腎論治肝病是治療肝纖維化的重要思路，肝纖維化應(yīng)重視從腎論治，以維持人體生理上的陰陽動態(tài)平衡，達(dá)到逆轉(zhuǎn)纖維化目的。林立生等[7]認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出的“腎生骨髓，髓生肝”理論是“肝腎同源”的理論基礎(chǔ)和核心內(nèi)容，補腎養(yǎng)肝法(滋水涵木)治療慢性肝病是慢性病毒性肝炎的治本之法，并且運用補腎養(yǎng)肝法(滋水涵木)治療慢性乙型肝炎療效顯著。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

肝損傷是臨床上的常見病，嚴(yán)重且持續(xù)的肝損傷最終可導(dǎo)致急慢性肝功能衰竭，肝損傷的修復(fù)機(jī)制一直是肝臟疾病研究的熱點問題，肝損傷的修復(fù)是個復(fù)雜的過程, 近年來大量研究發(fā)現(xiàn)骨髓干細(xì)胞可能參與肝臟損傷修復(fù)，為臨床治療肝病提供新的途徑。

2.1 肝臟的干細(xì)胞(卵原細(xì)胞)來源于骨髓干細(xì)胞試驗證明，骨髓干細(xì)胞(BMSC)是存在于骨髓中的多能干細(xì)胞， 包括造血干細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞兩類，它是一類未經(jīng)分化的、具有自我更新潛能的細(xì)胞群體，在適當(dāng)條件和刺激下可分化為不同類型的功能細(xì)胞，有資料表明骨髓干細(xì)胞可能是肝干細(xì)胞的來源[8]。人類BMSC可以轉(zhuǎn)移定位于肝臟并分化為成熟的肝實質(zhì)細(xì)胞，而部分肝干細(xì)胞來源于骨髓細(xì)胞，Theise等[9]的試驗對2例接受男性骨髓移植的女性患者、4例接受女性肝臟移植的男性患者，取其肝臟標(biāo)本，檢測肝細(xì)胞內(nèi)CK8、CK18、CK19的表達(dá)及X、Y染色體，結(jié)果在女性患者肝臟標(biāo)本中檢測到Y(jié)染色體陽性信號，在男性患者肝臟標(biāo)本中也發(fā)現(xiàn)了Y染色體陽性的骨髓來源細(xì)胞，從而證明來自骨髓的細(xì)胞分化成肝細(xì)胞并表達(dá)肝細(xì)胞的表面標(biāo)志。另有多項研究證明BMSC可遷移、歸巢至肝細(xì)胞內(nèi)，定向分化為有功能的肝樣細(xì)胞和膽管細(xì)胞，參與肝臟的損傷修復(fù)、細(xì)胞更新、功能重建等病理生理過程[10，11]。并且BMSC可通過調(diào)解多種細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制肝星狀細(xì)胞(HSC)增殖及活化、促使基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)高表達(dá)，從而抑制膠原合成、降解細(xì)胞外基質(zhì)、減輕肝纖維化，改善肝功能。此外，BMSC還能分泌白蛋白，使血清中白蛋白水平升高[12]，因此，BMSC移植在治療肝硬化的臨床研究中具有廣泛的應(yīng)用價值。

2.2 骨髓干細(xì)胞在肝損傷時的作用一般認(rèn)為, 在肝組織損傷的修復(fù)過程中主要涉及到3種來源的細(xì)胞：一是成熟肝細(xì)胞，在輕度肝損傷時,肝細(xì)胞的缺失由成熟肝細(xì)胞的增殖來代替；二是卵圓細(xì)胞(肝干細(xì)胞)，在中度肝損傷情況下,細(xì)胞因子誘導(dǎo)定植于肝內(nèi)膽道樹分支終端的卵圓細(xì)胞的激活, 它可以分化為肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞，從而修復(fù)損傷的肝臟；三是骨髓干細(xì)胞，正常情況下健康成人骨髓內(nèi)的干細(xì)胞對于肝細(xì)胞的補充很少, 少量的骨髓干細(xì)胞被動員到肝臟中分化為卵圓細(xì)胞，成為肝臟的祖細(xì)胞，但在重度肝損傷情況下機(jī)體調(diào)動大量骨髓干細(xì)胞定植到肝臟，隨后轉(zhuǎn)化為肝卵圓細(xì)胞，對肝細(xì)胞的再生和肝功能的恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，被稱為肝外源性干細(xì)胞[13，14]。肝卵原細(xì)胞是肝臟的干細(xì)胞，在適當(dāng)?shù)臈l件下可以轉(zhuǎn)化為肝臟的其他細(xì)胞，在多個獨立研究中發(fā)現(xiàn)卵圓細(xì)胞和其他細(xì)胞表達(dá)共同的分子標(biāo)志物, 例如成熟肝細(xì)胞標(biāo)志物包括細(xì)胞角蛋白7、19, 卵圓細(xì)胞標(biāo)志物OV-6，胎肝細(xì)胞標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)，造血干細(xì)胞標(biāo)志物Thy-1、Sca-1, c-kit等[15]，實驗證明其具有干細(xì)胞的特點即具有分化為不同肝實質(zhì)細(xì)胞的潛能，當(dāng)肝細(xì)胞受到損害時, 卵圓細(xì)胞將增殖和侵入到鄰近的肝實質(zhì)內(nèi), 再進(jìn)一步分化為肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞，以補充損傷的肝實質(zhì)細(xì)胞，以前的多個研究已經(jīng)證明, 在急性瞬變的條件下大量的骨髓干細(xì)胞被動員到肝臟中，成為肝卵原細(xì)胞，繼而轉(zhuǎn)化為肝實質(zhì)細(xì)胞，以補充肝細(xì)胞的缺失[16～19]。在對四氯化碳介導(dǎo)的肝損傷的動物模型進(jìn)行人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(hBMMSCs)移植中, 發(fā)現(xiàn)hBMMSCs能通過上述機(jī)制有效地促進(jìn)化學(xué)性肝損傷的恢復(fù)[20]，另有實驗研究[21，22]也證明BMSC用于肝臟損傷的治療獲得良好效果。

2.3 骨髓干細(xì)胞移植及粒細(xì)胞集落刺激因子在肝硬化及肝衰竭患者治療中的作用大量臨床研究表明[23，24]慢性肝衰竭患者自體BMSC移植治療能促進(jìn)肝細(xì)胞再生，改善患者肝功能，移植后患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素明顯好轉(zhuǎn)，凝血酶原活動度逐漸上升，肝臟橫截面積顯著增大，Child-Pugh評分顯著提高，腹水明顯減少或消失，乏力、納差等臨床癥狀改善明顯，生存質(zhì)量提高，住院時間縮短。有研究[25,26]顯示了G-CSF可以促進(jìn)骨髓單個核細(xì)胞向急性肝損傷小鼠的肝臟遷移，其機(jī)制被認(rèn)為是: G-CSF可以改變細(xì)胞因子的水平, 而肝臟是多種細(xì)胞因子的靶器官, 故可能通過細(xì)胞因子對肝臟產(chǎn)生直接或間接的影響；同時,G-CSF可以動員骨髓干細(xì)胞入血, 故動員的肝系相關(guān)的干細(xì)胞可能歸巢入肝臟, 參與肝再生[27]。另有研究[4]發(fā)現(xiàn)對大鼠聯(lián)合注射G-CSF與BMSCs移植，結(jié)果顯示較單純采用BMSCs移植組比較,在移植后4周觀察到的DAPI標(biāo)記的細(xì)胞計數(shù)明顯增多, 也證實了G-CSF有促進(jìn)干細(xì)胞向肝臟定植歸巢的能力。

肝纖維化和肝硬化從腎論治既有中醫(yī)理論和臨床的依據(jù)，同時又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究和臨床實踐的支持，故中醫(yī)從腎論治肝腎陰虛型肝硬化可為臨床肝病的中西醫(yī)治療提供新的思路。