張真全

咳嗽一癥，臨床甚為常見，然其病因復(fù)雜，明代張景岳執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地將其歸為外感與內(nèi)傷兩大類，并倡“六氣皆令人咳嗽，風(fēng)寒為主”；病機(jī)多端，《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；治法難窮，歷代醫(yī)家論述頗多，大略不出祛邪利肺、扶正補(bǔ)虛之法。筆者研習(xí)經(jīng)典，結(jié)合臨床，試就本病癥病機(jī)作如下探討，以求拓展臨床診療思路與方法，服務(wù)于病患。

氣是維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，故《難經(jīng)·八難》謂：“氣者，人之根本也”。張景岳《類經(jīng)·攝生類》亦說：“人之有生，全賴此氣”。肺主一身之氣，故《素問·五臟生成》謂：“諸氣者皆屬于肺”。津液為機(jī)體一切水液的總稱，同氣血一樣，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。氣的太過與不及，以及氣的升降出入運(yùn)動(dòng)異常，津液的生成、輸布、排泄異常，均可影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)，而出現(xiàn)呼吸的異?！人?。氣液宣通本是生命物質(zhì)、能量、信息運(yùn)行的基本保障，亦是生命發(fā)生、發(fā)展得以維持的基本條件，故，《素問·經(jīng)脈別論》謂：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。 金代醫(yī)家劉完素倡“六氣皆從火化”說，其非常重視氣液宣通，并倡導(dǎo)“氣液不通百病由作”之論，并將這一理論用于指導(dǎo)治療外感熱病、內(nèi)傷雜病、五官疾病而獲卓效，有“長(zhǎng)沙復(fù)生”之譽(yù)[1]。氣液宣通與咳嗽病證亦關(guān)系密切，試從六經(jīng)、五臟、三焦角度以論之。

1 六經(jīng)之咳，六病涉肺

1.1太陽(yáng)之咳《傷寒論》曰：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！碧?yáng)為寒水之經(jīng)，邪氣郁滯，經(jīng)氣不利則頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，肺氣壅塞而不得宣通，故咳嗽上氣；邪氣郁閉，氣不布津，津聚為飲，液凝為痰，故咳嗽吐痰；邪入膀胱，氣化不行，小便不利，腑氣不通則為膀胱蓄水，水飲上迫，則吐涎沫而頭眩，或?yàn)槎虤舛?。故，治太?yáng)經(jīng)證宜用仲景麻黃湯、射干麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯以達(dá)宣肺達(dá)邪、順氣導(dǎo)痰。太陽(yáng)腑證宜以仲景五苓散、桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯等通陽(yáng)化氣，利水解表。

1.2少陽(yáng)之咳《傷寒論》曰：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！鄙訇?yáng)為相火之經(jīng)，邪在少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，少陽(yáng)相火郁而化熱，故口苦，咽干，目眩而胸脅苦滿。膽熱上犯，肺胃氣機(jī)不利，故，咳嗽嘔逆心煩，默默不欲飲食?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“三焦手少陽(yáng)……是動(dòng)則病……嗌腫喉痹?！绷硗猓夺樉募滓医?jīng)》謂：“夫膽者，中精之府……咽為之使”，因此，咽喉部燥癢、疼痛等癥常見于少陽(yáng)之經(jīng)氣液宣通不利所致。故，治少陽(yáng)之咳當(dāng)以仲景小柴胡湯和解少陽(yáng)，通利樞機(jī)為法，以令“上焦得通，津液得下”。

1.3陽(yáng)明之咳《傷寒論》曰：“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也?！标?yáng)明為燥土之經(jīng)，邪入陽(yáng)明，腸胃失調(diào)，邪從燥化，故病以里熱實(shí)證為特征。燥熱之氣未與有形積滯相結(jié)而彌漫全身，或熱壅于肺為咳嗽喘逆，或熱閉于肺則呼吸迫促；抑或燥熱之氣與宿食相合，形成燥屎，結(jié)滯腸中，而成陽(yáng)明腑實(shí)之證，以令下腑(腸腑)氣液不通，上臟(肺臟)津氣不利，而為咳，為喘。故，治陽(yáng)明經(jīng)證之咳，當(dāng)以仲景麻杏石甘湯以宣肺泄熱，降氣平喘；對(duì)于陽(yáng)明腑證之咳，除有仲景三承氣湯之通腑泄熱外，后世溫病學(xué)派尚有宣白承氣湯以治之。

1.4太陰之咳《傷寒論》曰：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛。若下之，必胸下結(jié)硬。”太陰為濕土之經(jīng)，外感寒邪或內(nèi)傷生冷，則脾土不運(yùn)而寒濕停滯，腸胃氣機(jī)不利，氣不宣通則腹?jié)M時(shí)痛，液不宣通則濁陰上逆，影響胃氣則為吐，為食不下，影響肺氣則為痰，為飲，為咳嗽上氣。清陽(yáng)不升，土濕下行，則為泄，為利。故，治太陰之咳，宜以仲景苓桂術(shù)甘湯、苓甘五味姜辛湯、理中湯以溫陽(yáng)化飲，健脾利濕。所謂“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，后世平胃二陳湯、六安煎、參苓白術(shù)散亦為健脾利濕，溫化痰飲之治。

1.5少陰之咳《傷寒論》曰：“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！鄙訇帪榫鹬?jīng)，寒化則心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛而有脈微細(xì)，但欲寐，以及陽(yáng)氣不達(dá)，氣液不得宣通，寒飲內(nèi)生而肢厥下利，口渴嘔逆，寒飲犯肺則咳嗽胸滿，無熱惡寒；熱化則陰虧于下，火亢于上，而為心肺火郁，氣液不得宣通，或?yàn)樵锘鹱平鸲胨煽?，或?yàn)殛幉粩筷?yáng)而不得眠。故，治少陰之咳，當(dāng)以仲景麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、小青龍湯以溫陽(yáng)散寒，利水化飲。甚而用腎氣丸以溫補(bǔ)腎陽(yáng)，益火消陰。對(duì)于熱化證，宜以仲景黃連阿膠湯、豬苓湯以滋陰降火，利水化飲。

1.6厥陰之咳《傷寒論》曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。”厥陰為風(fēng)木之臟，病入厥陰，氣火內(nèi)郁，疏泄失常，而發(fā)生上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之證。氣火上擾，則心中疼熱，胃脘嘈雜，甚而肺氣不利而為咳嗽胸痛，遷延不愈。故，治厥陰之咳，宜以仲景烏梅丸、麻黃升麻湯以清上溫下，宣暢氣液。

2 五臟之咳，五臟及肺

2.1肺臟之咳《素問·咳論》謂：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳?！币嗉捶螢閶膳K，不耐寒熱，外感六淫，內(nèi)傷飲食均可涉及于肺，令肺失宣降，氣液不得宣通，而為風(fēng)、為寒、為燥、為濕、為痰、為火、為虛之咳，此即明代張景岳咳嗽分外感、內(nèi)傷之淵藪。外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，常令肺氣失宣而鼻塞氣促、胸悶咳嗽，內(nèi)傷飲食多令肺氣不降而咳嗽咳痰、胸悶氣短。治法常用荊防達(dá)表湯、止嗽散、桑菊飲、杏蘇散、桑杏湯、清燥救肺湯等以祛邪利肺、以沙參麥冬湯、補(bǔ)肺湯等以扶正補(bǔ)虛。

2.2心臟之咳《素問·五臟生成》謂：“諸血者皆屬于心，諸氣者皆屬于肺?！奔葱闹餮⒎沃鳉?，心主行血、肺主呼吸。肺主宣發(fā)肅降和“朝百脈”，能促進(jìn)心行血之作用……反之，只有正常的血液循環(huán)，方能維持肺呼吸功能的正常進(jìn)行，故又有“呼出心與肺”之說。若心氣不足、心陽(yáng)不振、瘀阻心脈等導(dǎo)致氣血異常，氣液不得宣通，從而影響肺的宣發(fā)和肅降功能，出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸悶氣促等癥。治法常用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯、血府逐瘀湯、桃仁紅花煎等以理氣活血，化痰止咳。

2.3肝臟之咳《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》謂：“天氣通于肺……風(fēng)氣通于肝”。肝具風(fēng)氣，主升、主動(dòng)，故肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，對(duì)全身氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)具有重要作用。肝的疏泄功能是否正常，對(duì)于氣的升降出入之間的平衡起著調(diào)節(jié)作用，肝之疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官的功能活動(dòng)亦能正常和調(diào)。倘肝疏泄太過，亢逆化火，木火刑金則為咳嗽氣逆，胸滿脅痛。肝之疏泄不及，或曰肝失疏泄，令全身氣機(jī)郁結(jié)，氣液不得宣通，導(dǎo)致氣血津液代謝障礙，為痰、為飲、為水、為濕，痰濁蘊(yùn)肺或水飲迫肺，亦為之咳。治法常用化肝煎、加減瀉白散以清肺平肝，順氣降火；或以柴平湯、柴苓湯以疏肝運(yùn)脾，燥濕利水。

2.4脾臟之咳《素問·至真要大論》謂：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。亦即脾主運(yùn)化水濕，脾氣健運(yùn)，氣液宣通，而無痰、飲、水濕等病理產(chǎn)物的生成。脾失健運(yùn)，津液代謝障礙，水液停滯，則聚而生痰、成飲，影響肺的宣發(fā)和肅降，而現(xiàn)喘咳痰多等癥，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”說。此外，脾氣虛損，不能為胃行其津液，散精于肺，而使肺失滋養(yǎng)，或?yàn)榉螝馓澨?，或?yàn)榉侮幉蛔?，均可令肺虛而咳嗽氣短，胸悶喘息，此即土不生金之謂也。治法常用六君子湯、參苓白術(shù)散以培土生金，化痰利濕。

2.5腎臟之咳《素問·逆調(diào)論》謂：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也，腎者水臟，主津液，主臥與喘也?！蹦I中精氣的蒸騰氣化，實(shí)際主宰著整個(gè)津液代謝過程，肺、脾、三焦、膀胱等臟腑對(duì)津液的氣化，均依賴于腎中精氣的蒸騰氣化，尤其是尿液的生成和排泄，更是與腎中精氣的蒸騰氣化直接相關(guān)，而尿液的生成和排泄，在維持體內(nèi)津液代謝平衡中又有極其關(guān)鍵的作用，故謂腎主水液。若腎中精氣蒸騰氣化失常，氣液不得宣通，則可關(guān)門不利而見尿少、水腫，甚則凌心射肺而為悸、為眩、為咳、為喘。另外，腎氣充盛，吸入之氣方能經(jīng)肺之肅降而下納于腎，故有“肺為氣之主，腎為氣之根”之說。若腎臟之精氣不足，攝納無權(quán)，氣浮于上；或肺臟久虛，久病及腎，均可導(dǎo)致腎不納氣，而見動(dòng)則氣喘，甚則咳吐涎唾之癥。治法常用金匱腎氣丸、七味都?xì)馔?、金水六君煎、蘇子降氣湯等以補(bǔ)腎降氣、化痰利水。

3 三焦之咳，聚胃關(guān)肺

《素問·靈蘭秘典論》謂：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比褂惺柰ㄋ溃\(yùn)行水液的作用，是水液元?dú)馍党鋈氲耐?。全身的水液代謝，是由肺、脾、肝、腎、膀胱等許多臟腑協(xié)同作用而完成，但必須以三焦為通道，才能正常地升降出入。若三焦水道不通，氣液宣通不利，則肺、脾、腎等輸布調(diào)節(jié)水液的功能就難以實(shí)現(xiàn)，上焦不利，則為咳、為悸，中焦不利，則為痰、為飲，下焦不利，則為水濕腫滿、便溺不利。

是故，《素問·咳論》謂：“久咳不已，則三焦受之，三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲。此皆聚于胃，關(guān)于肺，使人多涕唾而面浮腫氣逆也?！薄案?jié)M，不欲食飲”——中焦受之；“多涕唾而面浮腫氣逆”——上下二焦受之。因此，久咳不已，三焦受累，中氣虛羸而痰飲水濕積聚于胃，甚則上犯于肺，故謂聚于胃，關(guān)于肺。此為后世“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”理論淵源。

《傷寒論》230條曰：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”張令韶注曰：“不大便者，下焦不通，津液不得下也。嘔者，中焦不治，胃氣不和也。舌上白苔者，上焦不通，火郁于上也?？膳c小柴胡湯，調(diào)和三焦之氣，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃氣因和而嘔止。三焦通暢，氣機(jī)旋轉(zhuǎn)，身濈然汗出而解也?！盵2]故，針對(duì)三焦之咳，當(dāng)以仲景小柴胡湯法和解少陽(yáng)，通利三焦樞機(jī)，以令“上焦得通，津液得下，胃氣因和”。若上焦癥劇，可合麻黃湯、桂枝湯之類；中焦癥劇，可合平胃散、三仁湯、小陷胸湯、半夏厚樸湯之類；下焦癥劇，可合五苓散之類。

清代醫(yī)家唐容川在《血證論》卷六中謂：“茲有一方，可統(tǒng)治肺胃者，則莫如小柴胡湯……蓋小柴胡湯能通水津，散邪火，升清降濁，左宜右有，加減合法，則曲盡其妙?！盵3]陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》卷二中亦謂：“胸中支飲咳源頭，方外奇方勿慢求(熟讀《金匱》者自得之)，又有小柴加減法，通調(diào)津液治優(yōu)優(yōu)。”[4]當(dāng)代醫(yī)家，國(guó)醫(yī)大師張琪教授早年作文曾謂：“小柴胡湯能使上焦通，津液得下，胃氣因和，故凡屬于外感咳嗽無論新感或曠日持久之咳嗽用之咸宜?！盵5]諸家均得經(jīng)旨，均悟仲景旨趣，確為中肯之語(yǔ)。

概言之，“氣液宣通”當(dāng)源起于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“水精四布，五經(jīng)并行”，發(fā)揚(yáng)于金元醫(yī)家劉完素，是中醫(yī)理論的重要組成部分，其對(duì)臨床咳嗽的辨證論治，審證求機(jī)具有重要的指導(dǎo)作用。