方可仁 左冬冬 王世燕 王奕丹 凌桂晨 李宛芝 尹 艷△

養(yǎng)正除積是指通過(guò)培養(yǎng)正氣，提升臟腑功能，達(dá)到消除積滯、祛邪外出的目的，即所謂“正復(fù)邪自去”。中醫(yī)認(rèn)為氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的記載,強(qiáng)調(diào)了正氣的重要性。金元醫(yī)家張?jiān)厥状翁岢霾⒔庾x了“養(yǎng)正積自除”思想：“養(yǎng)正積自除,猶之滿座皆君子，縱有一小人,自無(wú)容地而出。今令真氣實(shí),胃氣強(qiáng),積自消矣?！睆?jiān)刂委焹?nèi)傷雜病,非常重視內(nèi)因,主張以扶正為主。強(qiáng)調(diào)即使有實(shí)邪,亦當(dāng)扶養(yǎng)正氣,惟正氣強(qiáng)盛,氣血通暢,才能使積滯自消,病邪自祛。這一治療思想, 從張氏所創(chuàng)制的枳術(shù)丸一方中,便可充分體現(xiàn)出來(lái)[1]。其弟子李東垣繼承了這一思想，重視顧護(hù)脾胃生生之氣，由此創(chuàng)立了“補(bǔ)土派”。

《醫(yī)宗金鑒》提出“形虛病盛先扶正，形證俱實(shí)去病急，大積大聚衰其半，須知養(yǎng)正積自除”[2]，將養(yǎng)正除積法用以治療諸積證。馬麗亞等[3]根據(jù)中醫(yī)學(xué)養(yǎng)正積自除理論,配合中藥方劑十全大補(bǔ)湯進(jìn)行氣血雙補(bǔ),扶正培本,提高了腫瘤患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間。葉美秀等[4]提出并淺析了養(yǎng)正除積治療子宮內(nèi)膜異位癥的思路。朱元秋[5]在臨床實(shí)踐過(guò)程中運(yùn)用養(yǎng)正消積法治愈1例卵巢腫瘤患者，療效顯著。由上可見(jiàn)養(yǎng)正積自除思想在臨床上應(yīng)用廣泛，尤其在難治性疾病的治療中效果顯著。

各種疑難雜癥的發(fā)生，其實(shí)質(zhì)是人體臟腑功能的低下。正氣不足，陰陽(yáng)兩虧，肝腎陰精不足，脾腎陽(yáng)氣虧虛，不僅氣血化源不足，同時(shí)日久痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，終致氣滯、痰濕、血瘀甚至熱毒等病理產(chǎn)物蓄積。導(dǎo)師尹艷主任從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教育與臨床工作20余載，將“養(yǎng)正積自除思想”融入臨床實(shí)踐中，把中醫(yī)健康管理切入疑難雜癥的治療之中。筆者有幸跟師門(mén)診，現(xiàn)擷取2例導(dǎo)師運(yùn)用養(yǎng)正除積法治療疑難病癥驗(yàn)案，加以整理，介紹如下。

1 骨髓增生異常綜合征

吳某，女，54歲，2015年8月14日初診。主訴：乏力、出血傾向11年，復(fù)發(fā)2年。既往心功能不全、肝血管瘤切除史。患者于30年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、頭暈、面色蒼白未予重視，11年前自覺(jué)乏力、頭暈、面白漸加重，血常規(guī)示全血細(xì)胞減少，經(jīng)骨穿等檢查診斷為“骨髓增生異常綜合征”，予調(diào)節(jié)免疫、刺激造血、輸血等對(duì)癥治療，癥狀改善后出院，此后口服藥物治療，血象逐漸下降。2年前乏力、出血傾向加重，每年需要2次入院輸血治療，每次輸血400～800 ml。2015年7月24日就診時(shí)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.10×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.80×1012/L，血紅蛋白27 g/L，血小板8×109/L。癥見(jiàn)：面色蒼白，皮膚瘀斑，牙齦出血，手心熱，眠差、寐而不酣，食納一般，大便秘或不成形，舌體胖大，舌色淡暗，苔薄黃，兩側(cè)有沫線，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷為虛勞，證屬陰陽(yáng)兩虧，夾有氣滯、痰濕、瘀血。處方以導(dǎo)師自擬固本湯為主進(jìn)行加減：龜甲10 g，黃精30 g，生地黃30 g，天冬30 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，木香10 g，陳皮10 g，香櫞10 g，肉桂10 g，水牛角20 g，墨旱蓮15 g，酸棗仁15 g，龍眼肉15 g，知母15 g，雞內(nèi)金15 g，佩蘭15 g，炒薏苡仁30 g。7劑，每日1劑，水煎，早、晚飯后2次分服。同時(shí)，囑患者兼顧飲食起居：避風(fēng)寒，暢情志，勿過(guò)勞，飲食均衡，種類多樣，忌生、澀、黏、涼、辛辣之品。

此后每周復(fù)診一次，治療以扶正為主，根據(jù)兼夾氣滯、痰濕、瘀血情況適當(dāng)加減，服藥1個(gè)月即脫離輸血，服藥3個(gè)月停藥3～4周。期間血象和臨床癥狀持續(xù)改善。2015年10月12日查血常規(guī)示：白細(xì)胞2.51×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.11×1012/L，血紅蛋白41 g/L，血小板11×109/L。2016年01月26日查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.23×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.74×1012/L，血紅蛋白63 g/L，血小板9×109/L。

間斷服藥2年余，期間僅2016年6月輸血治療一次，癥狀較前改善明顯，生活質(zhì)量顯著提高，2017年10月17日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.51×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.93×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板10×109/L。近期隨訪，患者自行復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.05×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.06×1012/L，血紅蛋白73 g/L，血小板12×109/L，已完全脫離輸血。

按：骨髓增生異常綜合征可歸屬中醫(yī)“虛勞”范疇。本案患者病程較長(zhǎng)，久病遷延，臟腑受損，正氣難復(fù)，陰陽(yáng)兩虧?；颊吒文I陰精不足，而致虛熱內(nèi)生；陽(yáng)氣不足，臟氣虛弱，運(yùn)行乏力而氣機(jī)阻滯，日久則痰濕內(nèi)生；濕邪阻滯氣機(jī)，加重氣滯，氣血運(yùn)行不暢，終致血瘀，此為正虛邪亦實(shí)。故治療上當(dāng)扶正祛邪合參，既注意補(bǔ)脾益腎，使陰陽(yáng)互生，又使氣機(jī)條達(dá)，祛邪逐瘀，陽(yáng)氣漸旺，氣血始生。組方以導(dǎo)師自擬固本湯為主進(jìn)行加減，方中黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾、助氣血生化之源；生地黃、黃精、天冬、龜甲益腎肝、滋精血，養(yǎng)先天之本；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，一方面少火生氣，另一方面與養(yǎng)陰藥配合陽(yáng)中求陰；水牛角清熱涼血、瀉火解毒、定驚，可防肉桂燥烈太過(guò)；陳皮、木香、香櫞皆為理氣之品，既祛瘀滯之邪，又防諸藥壅滯氣機(jī)；薏苡仁、佩蘭健脾除濕；酌加墨旱蓮等滋陰益腎、涼血止血之品；或加入酸棗仁、龍眼肉等補(bǔ)心血、安神志。囑患者注意飲食起居生活改變，如少食生冷以保護(hù)陽(yáng)氣、避免黏澀之品阻遏氣機(jī)，以防止不良生活習(xí)慣加重體質(zhì)偏頗，不利向愈。

2 再生障礙性貧血

麻某，女，65歲，2016年5月9日初診。主訴：活動(dòng)后氣喘、心悸，伴失眠。既往淋巴結(jié)結(jié)核病史，胸膜炎病史，冠心病病史。患者于3年前無(wú)明顯誘因皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑、鼻衄，經(jīng)血象、骨穿等檢查診斷為“再生障礙性貧血”，予免疫抑制劑環(huán)孢素、雄性激素康力龍、止血等對(duì)癥治療，口服中藥治療半年，癥狀明顯緩解，后停用環(huán)孢素、康力龍。兩年前因鼻出血不止、上呼吸道感染反復(fù)入院治療。就診時(shí)癥見(jiàn)：活動(dòng)后氣喘，心悸，入睡困難，無(wú)明顯寒熱癥狀，大便黏、便不盡感，舌淡紅有齒痕，脈滑略數(shù)。血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.47×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.66×109/L，血紅蛋白55 g/L，血小板19×109/L。中醫(yī)診斷為虛勞，證屬氣血兩虧型，兼有氣滯、痰濕。處方：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，生地黃30 g，黃精30 g，天冬30 g，木香10 g，陳皮10 g，炒薏苡仁30 g，佛手15 g，水牛角20 g，肉桂15 g，雞內(nèi)金15 g，合歡皮15 g，龍齒15 g，靈芝15 g。根據(jù)患者的病情及體質(zhì)，給予健康指導(dǎo)，囑患者避風(fēng)寒，暢情志，勿過(guò)勞，飲食均衡，品種豐富，忌生、澀、黏、涼之品，以防耗正氣，加重瘀滯。

2016年5月23日復(fù)診，癥狀有所好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后仍心悸。處方：守上方去酸棗仁加姜黃15 g，淫羊藿15 g。

2016年6月1日復(fù)診，癥見(jiàn)：偶入睡難，下肢沉，有時(shí)膚癢，偶有小疹，大便黏較前改善，舌有齒痕、小裂紋。處方：黨參20 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，香櫞15 g，佛手15 g，枳殼15 g，連翹15 g，水牛角20 g，肉桂15 g，生地黃30 g，酸棗仁15 g，制何首烏30 g，炒山藥30 g，菟絲子20 g。

間斷服藥一年余，期間隨癥狀加減處方，現(xiàn)患者自覺(jué)癥狀明顯改善，近期自查血常規(guī)示；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.50×109/L，血紅蛋白73 g/L，血小板35×109/L?，F(xiàn)患者血象控制平穩(wěn)，未再入院治療。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為再生障礙性貧血屬于“虛勞”“髓勞”的范疇。本案患者為老年女性，年老體弱，氣血不足，又久病耗傷氣血，致心脾氣血兩虧。脾虛生濕，濕邪阻滯氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢必有瘀滯。治療當(dāng)補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼以理氣除濕。組方以導(dǎo)師自擬固本湯加減，黨參、白術(shù)補(bǔ)氣健脾；生地黃、天冬、黃精三藥合用，滋陰生津，補(bǔ)益肝腎；茯苓、炒薏苡仁健脾除濕；木香、陳皮、佛手理氣和中，疏導(dǎo)壅滯；再加入水牛角更能佐制補(bǔ)藥溫燥之性，以防傷陰；合歡皮安神解郁；龍眼肉補(bǔ)心脾、益氣血；肉桂補(bǔ)火助陽(yáng)，溫通經(jīng)脈，有陽(yáng)中求陰之意；龍齒鎮(zhèn)驚安神；因患者年邁體虛，酌加靈芝等補(bǔ)氣安神之品。諸藥合用，氣血陰陽(yáng)并調(diào)，恢復(fù)正氣、提升臟腑功能?；颊唧w質(zhì)虛弱，易于患病，尚需結(jié)合飲食起居等方面綜合調(diào)整，以調(diào)理體質(zhì)，力求“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。

3 討論

骨髓增生異常綜合征和再生障礙性貧血都屬于血液系統(tǒng)常見(jiàn)疑難病癥，病程漫長(zhǎng)，預(yù)后較差，患者常需定期輸血維持，日常生活深受影響。西醫(yī)治療再生障礙性貧血，一般使用免疫抑制、促進(jìn)造血、骨髓移植等治療方法。但長(zhǎng)期服用雄激素和環(huán)孢素極易損害患者肝腎功能，出現(xiàn)手顫、牙齦增生、面部痤瘡、多毛癥等一系列并發(fā)癥, 影響預(yù)后[6]。骨髓增生異常綜合征是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病, 其病因尚不明確，且一部分患者有轉(zhuǎn)為白血病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)該病治療時(shí)主要采用的方法有：刺激造血、免疫抑制、化療等，但其臨床療效并不理想[7]。2012 年美國(guó)ASH年會(huì)資料顯示，阿扎胞苷、地西他濱用于治療MDS的總反應(yīng)率為18%～52%，總生存10.0～24.4個(gè)月[8]。

近年來(lái)，中醫(yī)藥治療這兩種疾病的研究逐漸增多，張玉榮等[9，10]相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，可改善患者后期生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，這2種疾病都可歸為中醫(yī)“虛勞”范疇。虛勞病位在五臟，病理性質(zhì)主要為氣血陰陽(yáng)的虛損，由于五臟相關(guān)，氣血同源，陰陽(yáng)互根，在疾病發(fā)展過(guò)程中，常由一臟累及他臟，終致陰陽(yáng)具損，氣血共傷，病勢(shì)日漸發(fā)展，病情日漸復(fù)雜。

導(dǎo)師從事臨床工作多年，認(rèn)為各類疑難雜癥，病機(jī)復(fù)雜，即使是典型的虛證表現(xiàn)，也會(huì)兼夾各種由于臟腑功能低下而產(chǎn)生的實(shí)邪，如脾腎陽(yáng)氣不足日久會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，肝血不足會(huì)導(dǎo)致肝氣郁滯，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言“若五臟虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，氣化不利，則津液停滯，痰濁亦由此而生?！痹谂K腑虛衰、陰陽(yáng)氣血失調(diào)的過(guò)程中必會(huì)產(chǎn)生病理性代謝產(chǎn)物；而那些實(shí)證表現(xiàn)突出者，其實(shí)邪的產(chǎn)生，也無(wú)不與五臟功能低下相關(guān)，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，才給實(shí)邪以可乘之機(jī)。

人的飲食及生化起居不當(dāng)易出現(xiàn)體質(zhì)偏頗，不同體質(zhì)的人對(duì)相同的疾病易感程度也有所不同。中醫(yī)健康管理作為我國(guó)獨(dú)具特色的健康服務(wù)資源，是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，對(duì)人體不同狀態(tài)給予調(diào)攝，有利于實(shí)現(xiàn)中醫(yī)“未病先防”“既病防變”“瘥后防復(fù)”的防治境界, 對(duì)維持人們的健康狀態(tài)和生命質(zhì)量有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

導(dǎo)師認(rèn)為，疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后，都與正氣的盛衰、臟腑功能的強(qiáng)弱有密切關(guān)系，各種疑難雜癥的產(chǎn)生，不外乎肝腎陰精不足和脾腎陽(yáng)氣虧虛，終致氣滯、痰濕、血瘀、熱毒等病理產(chǎn)物蓄積。所以針對(duì)各種疑難雜癥，導(dǎo)師提出應(yīng)遵循“養(yǎng)正積自除思想”，并且將“養(yǎng)正除積法”貫穿于疾病治療始末，完善了“養(yǎng)正除積法”的應(yīng)用。在疾病治療過(guò)程中，不僅要扶正祛邪、對(duì)癥治療，而且在疾病后期，更要重視體質(zhì)的調(diào)養(yǎng)和正氣的培護(hù)。導(dǎo)師將中醫(yī)健康管理內(nèi)容融入疾病的治療，根據(jù)不同的體質(zhì)或狀態(tài)，將藥物治療和體質(zhì)養(yǎng)生相結(jié)合，以調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)平衡，達(dá)到調(diào)質(zhì)拒邪、調(diào)質(zhì)防變的目的。總結(jié)為以下兩點(diǎn)：1)既病防變——在已病之時(shí)，調(diào)節(jié)臟腑功能，培補(bǔ)正氣，驅(qū)除病邪，正氣得復(fù)，邪氣自去，疾病不再傳變；2)瘥后防復(fù)——病愈之后，仍需注重正氣的顧護(hù)，防止疾病復(fù)發(fā)。