張靜遠(yuǎn) 倪衛(wèi)東 周春祥

《傷寒雜病論》由《傷寒論》《金匱要略》組成，被后世列入四大經(jīng)典，其“以六經(jīng)辨治傷寒，以臟腑統(tǒng)論雜病”，將醫(yī)學(xué)理論與臨床思維有機(jī)地結(jié)合起來，確立了辨證論治的基本框架。書中雖言外感與雜病的示范性治療方藥，但其病證治療思路與辨證思維等更具指導(dǎo)價(jià)值[1]，本文就以書中示范為例，探討相關(guān)肝肺相關(guān)理論與應(yīng)用，為臨床病證提供思路與參考。

1 生理基礎(chǔ)

論中所涉及肝肺相關(guān)應(yīng)用是基于肝肺生理上關(guān)聯(lián)。其生理包括如下內(nèi)容。

1.1經(jīng)絡(luò)相關(guān)《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋……其支者，復(fù)從肝別，貫膈，上注肺。”且十二經(jīng)脈的氣血循環(huán)流注順序是起于肺經(jīng)，止于肝經(jīng)，肝經(jīng)與肺經(jīng)首尾相連，使經(jīng)脈氣血循環(huán)流注生生不息，從而維持人體正常的生理功能。這是肝肺相關(guān)的最基本的生理關(guān)聯(lián)，為相互間影響提供了基礎(chǔ)。

1.2氣機(jī)關(guān)聯(lián)從氣機(jī)升降而言，《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右”，肝理氣，主升發(fā)，調(diào)達(dá)一身之氣機(jī)，肺司氣，主肅降，維持全身氣機(jī)調(diào)暢，左肝右肺，一升一降，相互制約，相互協(xié)調(diào)，為氣機(jī)升降的樞紐，是機(jī)體臟腑氣機(jī)暢通的重要環(huán)節(jié)。這為氣機(jī)升降失調(diào)病證從肝肺角度調(diào)理提供了理論支撐。

1.3調(diào)節(jié)氣血肺司氣，肝主疏泄，二者氣與血調(diào)節(jié)方面有密切關(guān)聯(lián)。一方面肺輔助心行血，助心血?dú)w藏于肝，肝得滋養(yǎng)，則可制約涵養(yǎng)肝陽，使肝陽不亢。另一方面肝主疏泄，調(diào)達(dá)氣機(jī)，肝主疏泄，條暢氣機(jī)，使全身臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的運(yùn)行暢達(dá)有序。氣能運(yùn)血，氣行則血行。肝肺兩臟，一氣一血，一升一降，對人身氣血條暢至關(guān)重要。這為心肺及肝類疾病從肝肺角度調(diào)治提供了理論支持。

1.4水液代謝配合在水液代謝上，肺主行水，通過宣發(fā)與肅降功能，推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布與排泄；肝主疏泄，通利三焦，能夠助氣化，促進(jìn)水液正常代謝。這一相互配合為臨床水液代謝失常類疾病從肝肺調(diào)治提供了理論基礎(chǔ)。

2 病理影響

正是基于生理上相互關(guān)聯(lián)，密切聯(lián)系，在病理上二者相互影響，有肝之生理功能失常導(dǎo)致肺系病變，亦有肺之功能失常導(dǎo)致肝系病變。前者較為多見，有肝郁氣滯，升發(fā)不及，肺氣郁閉的咳嗽，還有肝熱上亢，木火刑金的咳嗽及反侮于大腸的瀉痢等；亦有肝血瘀滯，氣阻血停或血瘀阻肺而發(fā)氣逆咳喘，此正所謂“瘀血乘肺，咳逆喘促”；肝風(fēng)內(nèi)動，上犯于肺等。后者肺病及肝，有肺氣失司的久咳導(dǎo)致脅肋不適，胸脅引痛；肺熱證引發(fā)的肝風(fēng)內(nèi)動，如小兒多發(fā)性抽動癥；肺氣虛無以主一身之氣導(dǎo)致肝郁不暢，疏泄失司等[2]。

3 肝肺相關(guān)應(yīng)用

通過上述生理、病理探討，對肝肺之間關(guān)聯(lián)有了系統(tǒng)的認(rèn)知，這些也是《傷寒雜病論》肝肺臨床應(yīng)用的重要基礎(chǔ)。論中以條文形式，闡述了肝肺相關(guān)病理治療思路，治則治法及用藥等，通過對這些應(yīng)用的解讀，有助于掌握這一理論與應(yīng)用，提高臨床診療能力。

3.1應(yīng)用特征把《傷寒雜病論》中這些應(yīng)用加以總結(jié)，即可發(fā)現(xiàn)其應(yīng)用特征，涉及肝肺相關(guān)的病理，無論肝病及肺或肺病及肝，其特征有二，一是在病證方面都存在肝與肺相關(guān)的病證。可以表現(xiàn)為肺及相關(guān)連屬的功能失常，如咳喘、無汗、鼻鳴、皮膚發(fā)黃或瘙癢、大便秘結(jié)、水腫、咽干等，如外感病、大腸病變等，也可以是神態(tài)、情志、行為等失常，如面發(fā)白、易悲、愛哭、重義氣等，如臟燥、婦人雜病梅核氣等，甚至應(yīng)用類象思維，分析更多。同理肝亦是如此。

3.2應(yīng)用范圍從《傷寒雜病論》中所看，在下列應(yīng)用范圍者，都可以從肝肺角度考慮論治，或以肝為主或以肺為主，具體當(dāng)結(jié)合臨證權(quán)衡。1)氣機(jī)失調(diào)方面。肝氣郁滯，氣機(jī)不暢出現(xiàn)肺氣失宣的，如咳嗽等?！督饏T要略》奔豚氣肝邪上沖出現(xiàn)的咽喉窒息、胸悶等氣機(jī)失常。2)肝肺臟腑絡(luò)屬病變。如關(guān)節(jié)病變，關(guān)節(jié)為肝所屬，論中有宣肺散寒或化濕治療者。大腸為肺系所屬，論中有黃芩湯清利肝膽治療腸熱瀉痢。3)氣血病變方面。如肝著所致的瘀血證伴隨肺功能失常。4)濕熱證方面。如麻黃連軺赤小豆湯治療濕熱黃疸。5)肝熱上亢或風(fēng)動上擾病變。如柴胡加龍骨牡蠣湯證火熱上擾，風(fēng)動于內(nèi)，肺氣不降之證。6)肝膽郁滯，火熱上擾導(dǎo)致精神神志病變。如柴胡加龍骨牡蠣湯證，以清肝平肝、通降陽明胃腸治療。論中還有其他一些應(yīng)用，但多為后世在張仲景論述基礎(chǔ)上的拓展，不一一列舉。

3.3應(yīng)用規(guī)律肝肺病理相關(guān)，以恢復(fù)肝肺生理功能為原則，以調(diào)和肝肺為基本治法，治療分為從肝治肺和從肺治肝，但以肝病及肺為常見，因此在肝肺相關(guān)的治療規(guī)律方面，以從肝治肺為多，但從肺治肝也是另辟蹊徑，尤其對肝膽相關(guān)病變治療。

3.3.1從肝治肺肺系相關(guān)病變，調(diào)理肺腸自不必說，除此外，張仲景以整體觀為原則，示范了隔臟治療的思路，即從肝來調(diào)理肺之問題。該法在應(yīng)用上因病證表現(xiàn)、性質(zhì)及輕重等不同，具體分為疏肝和解法、疏肝理肺法、清肝燥濕法、清肝降逆法，平肝降肺法等

3.3.1.1疏肝和解法該法以肝郁為主，氣機(jī)失常，導(dǎo)致三焦氣機(jī)不暢，上下不通。因病在肝膽，肺系病變?yōu)榇?，故疏肝和解法治療。代表?yīng)用為《傷寒論·辨少陽病脈證并治》：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！睉?yīng)用小柴胡湯治療大便不通，小柴胡湯疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，和暢氣機(jī)。也為后世從肝辨證論治便秘奠定了堅(jiān)實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

3.3.1.2疏肝理肺法該法以《金匱要略·婦人雜病脈證并治》半夏厚樸湯治療“婦人咽中如有炙臠”為代表。此亦即后世之梅核氣，因肝郁氣結(jié)，肝木反侮肺金，致使肺氣機(jī)不暢，氣逆于上，出現(xiàn)咽喉如物堵、胸悶不適等。治療上以疏肝兼以理肺。

3.3.1.3清肝燥濕法主要以白頭翁湯和黃芩湯為代表，前者為肝經(jīng)濕熱下迫大腸，后者為膽熱迫腸，出現(xiàn)的大腸濕熱下利為主的病變。因肝損及肺相關(guān)的，治療從肝入手，清肝燥濕法為主。這一思路也為后世治療濕熱的下利與痢疾提供了參考，其中芍藥湯最為突出。

3.3.1.4清肝降逆法肝郁化熱或肝火內(nèi)熱導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，上沖于心胸，出現(xiàn)了咽哽如死，胸悶窒氣，氣短無以呼吸等肺功能失司，代表?xiàng)l文即《金匱要略》之奔豚氣，治療以清肝降逆法。這也為后世治療肝熱導(dǎo)致氣機(jī)逆亂提供了參考。

3.3.1.5平肝通腑法或因素體陽盛，抑或七情內(nèi)傷等導(dǎo)致肝陰陽失衡，出現(xiàn)肝陽上亢或熱盛生風(fēng)之證，亢盛之陽上犯于肺,則肺失清肅。故此法用于肝陽上亢,或內(nèi)風(fēng)上擾出現(xiàn)一系列病證。代表為《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯證，肝郁化火陽亢于上，肺氣失于肅降，出現(xiàn)小便不利、大便不通、胸悶煩驚、譫語等，治療以平肝通腑法。此思路為后世肝火上擾導(dǎo)致精神、神志病變的治療提供了參考。

3.3.2從肺治肝與上法一樣，從肺治肝也為肝膽疾病提供了新的思路，因病變部位、病證表現(xiàn)及側(cè)重等不同，分為清宣利濕法、降肺活絡(luò)法、通腑泄熱法。

3.3.2.1清宣利濕法《傷寒雜病論》從肺調(diào)治肝膽病變，最多是清宣利濕法，該法主要針對肝膽濕熱類疾病或風(fēng)濕熱痹證的肝屬關(guān)節(jié)病變。如麻黃連軺赤小豆從肺論治濕熱發(fā)黃證(黃疸)，“肺為氣主，氣化則濕熱俱化”，仲景該思路可謂“從肺治肝”法應(yīng)用與實(shí)踐的最初典范，且被后世醫(yī)家所重視，用之于肝膽病等臨床治療，療效確切，拓展了肝病治療的方法與手段，擴(kuò)大豐富了肝系疾病的治療學(xué)內(nèi)容[3～6]。麻黃湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯等皆宣肺利濕以治療身痛、骨節(jié)煩疼的風(fēng)濕熱痹證，宣肺以清利濕熱，氣行則血暢。

3.3.2.2降肺活絡(luò)法《金匱要略》中從肺治肝著即是該法代表，《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋復(fù)花湯主之。”肝著乃肝經(jīng)氣血郁滯，著而不行所致，反逆于肺，正如《金匱要略心典》云：“然肝雖著，而氣反注于肺，所謂橫之病也，胸者，肺之位也，蹈之欲使氣內(nèi)鼓而出肝邪?！彼云洳≡诟?，逆在肺，故仲景用入肺之旋覆花為主藥，以金制木，降肺氣而通肝絡(luò)；蔥白辛溫入肺，通陽行氣。肝著之病治療體現(xiàn)了從肺論治的思路，這與肝病實(shí)脾這一思想是相一致的，都是中醫(yī)治療學(xué)上的臟腑整體觀的應(yīng)用。

3.3.2.3通腑泄熱法除上面所述外，仲景在論中還提及從調(diào)理肺系之腑大腸入手的治法，即通腑泄熱法治療黃疸病證。《金匱要略·黃疸病脈證并治》：“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之”“一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之”。提出了“熱而下之”法,這為后世從大腸角度創(chuàng)立通腑泄?jié)?，通腑開竅等理論奠定基礎(chǔ)與示范，為臨床治療肝膽病及肝性腦病等提供了思路[7，8]。這一思路也為現(xiàn)代從調(diào)理腸道菌群紊亂治療肝膽疾病提供了理論與臨床依據(jù)。

綜上所述，在《傷寒雜病論》中有關(guān)肝肺相關(guān)病理內(nèi)容較多，治法豐富多彩，應(yīng)用具有一定特征與規(guī)律，對臨床有較好指導(dǎo)價(jià)值。

4 臨床應(yīng)用舉隅

秦某某，女，36歲，秋天來診?；颊咦杂X喉右梗阻疼痛，有時(shí)走竄至胸部，胸悶微疼，時(shí)欲太息，已歷5月余。一月份拍片發(fā)現(xiàn)食道遠(yuǎn)端變窄，診斷為食道痙攣，屢進(jìn)疏肝化痰法無效；大便干燥，小便黃，苔薄白，脈沉小，改擬理肺宣郁治之：桔梗6 g，紫菀12 g，川郁金9 g，炒枳殼9 g，炙枇杷葉(包)12 g，粉甘草3 g，甘松10 g。上方連服6劑，喉梗痛消失。竄痛消失，胸悶寬舒，大便如常，小便黃，惟食道仍有火辣感，前法再增清宣郁熱之品。于前方中桔梗、甘草更加3 g，并增入炒梔子9 g，淡豆豉6 g。5劑后食道火辣感消失，查食道鋇透已無食道狹窄改變。

按：此病若以走竄性、太息、咽喉不適等，前數(shù)予疏肝理氣解郁，但應(yīng)于秋令，應(yīng)在肺，病在肝，根在于肺，且從右側(cè)梗阻(右應(yīng)肺)、大便干燥(肺腸相關(guān))，正應(yīng)于肺肅降失常，因?yàn)榉尾唤凳沟酶紊С?，故肝氣不升緣于肺氣不降，理肺降肺，則治節(jié)有權(quán)，肅降令行，升降協(xié)調(diào)，遏郁之氣易于斡旋，三焦氣化通暢，從而使肝郁得以解除。案例也正合前述內(nèi)容，可謂是肝肺相關(guān)理論應(yīng)用示范。