李冬冬，江濤，周紹榮，焦蘭農(nóng)，姚建根

（泰州市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)泰州附屬醫(yī)院 肝膽外科，江蘇 泰州 225300）

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和臨床數(shù)據(jù)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[1]。過去認(rèn)為對(duì)于急性膽囊炎行LC的黃金時(shí)間規(guī)定為72 h內(nèi)，如錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間，往往先行保守治療，待4～6周后擇期手術(shù)治療。近年來腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)而行“一刀切式”的擇期手術(shù)治療，是否仍是最佳治療方案，值得進(jìn)一步探討。因此筆者選取2017年1月1日至2018年8月31日在泰州市中醫(yī)院肝膽外科行LC治療急性結(jié)石性膽囊炎200例，重新評(píng)估LC的治療效果及其安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共200例，其中男83例，女117例，平均年齡52.5歲?；颊甙l(fā)病時(shí)間為1～9 d。其中術(shù)中證實(shí)壞疽性膽囊炎13例，膽囊結(jié)石嵌頓42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：急性中上腹痛或右上腹疼痛不適；彩超、CT等結(jié)果提示膽囊結(jié)石；血常規(guī)中白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽總管結(jié)石、膽源性胰腺炎；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分II級(jí)以上者；肝硬化及凝血功能障礙者；既往有上腹部大手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全麻，頭高足低左傾臥位，采用三孔法置入腹腔鏡器械，臍環(huán)下緣及劍突下分別作10 mm切口，右上腹鎖骨中線處作5 mm切口，術(shù)中CO2氣腹壓力維持在12～14 mmHg之間。腔鏡進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)探查患者腹腔、尋找病變膽囊、判斷膽囊張力及粘連情況。如膽囊張力較大，器械難以抓取，行穿刺減壓。經(jīng)膽囊后-前三角聯(lián)合入路，充分解剖膽囊三角，清晰辨認(rèn)出膽囊管、膽囊動(dòng)脈肝總管及膽總管。術(shù)中多采用順行切法，如膽囊三角解剖困難則采用逆行切除或順逆結(jié)合切除，殘留膽囊管長(zhǎng)度約3～5 mm，放置引流管，術(shù)后予抗感染、止血等處理。

1.3 結(jié)果

本組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間30～140 min，平均56 min；術(shù)后排氣時(shí)間1～3 d，平均1.2 d；術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，引流管于術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染5例，均為劍突下切口，無膽瘺等其他并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均痊愈出院，無死亡病例。隨訪2個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

2 討論

LC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、傷口美觀、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療膽道系統(tǒng)疾病的常用手術(shù)方式。急性結(jié)石性膽囊炎如處理不及時(shí)，容易形成膽囊穿孔、膽瘺等嚴(yán)重后果，如果早期行手術(shù)治療，能夠縮短住院時(shí)間，節(jié)省住院費(fèi)用，達(dá)到保護(hù)和疏通機(jī)體微循環(huán)的目的[2]，減輕延期手術(shù)期間病情再次發(fā)作和再次手術(shù)帶來的心理負(fù)擔(dān)。

2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

過去認(rèn)為72 h內(nèi)是急性膽囊炎的最佳手術(shù)時(shí)間，然而在臨床工作中，很難確定患者的發(fā)病時(shí)間，部分患者就醫(yī)時(shí)已經(jīng)超過72 h，還有部分患者因顧慮膽囊缺失后的生活質(zhì)量影響而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。日本《東京指南（2018）》[1]是全球最被認(rèn)可的急性膽道感染指南，默認(rèn)LC是治療急性膽囊炎的首選治療方式，并且擴(kuò)大了手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)間。認(rèn)為發(fā)病早期（＜72 h）和晚期（＞1周）行手術(shù)治療在病死率和并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），并且LC能夠減少總住院時(shí)間、治療費(fèi)用等。因此，建議無論發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)短，輕、中和部分重度急性膽囊炎患者只要符合標(biāo)準(zhǔn)患者能耐受手術(shù)，均可實(shí)行手術(shù)治療，同時(shí)對(duì)醫(yī)院設(shè)施和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧提出了更高的要求[3]。

2.2 手術(shù)入路的選擇

合理的手術(shù)入路能夠減少術(shù)中大出血、肝膽管損傷等副損傷的發(fā)生。膽囊三角解剖入路選擇可以簡(jiǎn)單概括為3種：經(jīng)膽囊后-前三角聯(lián)合入路行LC、Rouviere溝引導(dǎo)定位下行LC、V形解剖膽囊三角[4]。本研究病例主要采用后-前三角聯(lián)合入路，對(duì)膽囊三角區(qū)的處理遵循、“關(guān)鍵安全視野”原則（critical view of safety，CVS）。即在膽囊三角區(qū)解剖辨認(rèn)出膽囊管與膽囊動(dòng)脈，明確膽囊管、肝總管、膽總管的關(guān)系后，再夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈[5]。后-前三角聯(lián)合入路有三點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）右側(cè)無肝臟遮擋；（2）對(duì)膽囊壺腹部、膽囊管、膽總管上段能夠良好顯露；（3）疏松的結(jié)締組織，易于分離，損傷膽囊動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較小。因此這是LC比較理想的手術(shù)入路，尤其存在膽囊粘連的患者，膽囊三角后入路縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，降低中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。

2.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

膽囊炎急性期術(shù)野易被滲出液遮擋，膽囊床與肝臟之間的疏松結(jié)締組織間隙模糊甚至消失。在暴露膽囊后三角時(shí)應(yīng)保持有效的牽引，采用電鉤緊貼膽囊表面切開漿膜層，寧高勿低。吸引器推剝、吸引尋找組織間隙時(shí)，應(yīng)盡可能向膽囊床方向游離，減少結(jié)石進(jìn)入膽總管和誤傷膽總管的機(jī)會(huì)。在尋找解剖間隙的基礎(chǔ)上，采用分離鉗進(jìn)行有效解剖分離。充分解剖膽囊管，避免切斷膽囊管后附著于膽囊管壁的血管出現(xiàn)活動(dòng)性出血。膽囊管殘留過長(zhǎng)，有癌變可能。對(duì)于膽囊動(dòng)脈的顯露要保留部分周圍組織，保證可吸收夾夾閉效果。如膽囊水腫較重，與結(jié)腸、十二指腸、網(wǎng)膜粘連致密，需警惕“膽腸融合”形成膽腸漏的可能。如發(fā)現(xiàn)膽囊腸道瘺，可采用修剪、縫合或用切割閉合器閉合瘺口。如無腸道損傷應(yīng)殘留少許膽囊壁于腸管，以免損傷腸道[7]。難以解剖的膽囊三角，警惕膽囊折疊、膽囊管過長(zhǎng)、彎曲等情況。

在處理膽囊床時(shí)應(yīng)遵循“寧傷膽，勿傷肝”的原則。膽囊床電灼面黃色顆粒多為膽囊組織，如出現(xiàn)暗紅色多為肝臟組織，表示深入肝臟實(shí)質(zhì)，易損傷肝臟細(xì)小膽管及重要血管，尤其是肝中靜脈的重要屬支，是中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后發(fā)生大出血及膽瘺的重要因素。對(duì)于大部嵌入肝臟難以完整剝離的膽囊，可采用膽囊大部切除，并用電凝棒滾動(dòng)灼燒滅活殘留膽囊壁。在肝臟組織電凝止血時(shí)，電凝形成的焦痂與肝臟結(jié)合不夠致密而易脫落，導(dǎo)致止血不徹底甚至加重出血。電鉤對(duì)于微小的出血能夠做到精確的點(diǎn)觸式止血。紗布能夠壓迫止血，吸收滲血、滲液。因此膽囊床出血，應(yīng)首選紗布?jí)浩戎寡斡秒娿^精確止血，慎用電凝棒滾動(dòng)止血。

人體的腹膜具有非常強(qiáng)大的吸收功能，如局部炎癥不重，可不予放置引流管。但對(duì)急性期膽囊炎癥不重而合并有低蛋白血癥、長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗凝類藥物等情況時(shí)，建議常規(guī)放置引流管。

2.4 特殊類型急性結(jié)石性膽囊炎的處理

2.4.1 膽囊結(jié)石嵌頓：因急性炎癥反應(yīng)，膽汁排出不暢，膽囊內(nèi)壓力持續(xù)增大，導(dǎo)致膽囊穿孔。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，容易形成冰凍三角及Mirizzi綜合征，術(shù)中易發(fā)生膽管損傷及膽囊管解剖不徹底等問題。處理膽囊三角時(shí)應(yīng)使用吸引器鈍性分離+沖洗，如滲血較多，可采用紗布加壓，判斷動(dòng)脈的存在，切勿盲目使用電刀切割、止血。膽囊管嵌頓性結(jié)石，器械抓取膽囊會(huì)使膽囊內(nèi)壓力驟然升高，膽囊管內(nèi)細(xì)小結(jié)石可能進(jìn)入膽總管，因此抓取膽囊前行穿刺減壓。膽囊管的解剖應(yīng)盡可能明確膽總管、肝總管及膽囊管“三管匯合部”，在嵌頓結(jié)石和膽總管之間使用可吸收夾夾閉[8]。術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)膽囊管梗阻有一定的診斷作用，但不可過分依賴，術(shù)中耐心的解剖膽囊管、膽總管、肝總管，才能有效避免膽囊管殘株結(jié)石的可能[9]。

2.4.2 急性壞疽性膽囊炎：急性壞疽性膽囊炎的炎癥極為嚴(yán)重。如膽囊內(nèi)壓力較大，可先用穿刺器減壓，如膽汁稠厚可用電鉤在膽囊底部開一小口，用吸引器抽吸，避免膿性膽汁污染腹腔。對(duì)于膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石且體積較大，可先將膽囊內(nèi)結(jié)石取出放置在肝右葉下方。如膽囊內(nèi)流出的細(xì)小結(jié)石，切口處上一鈦夾，避免結(jié)石隨沖洗液擴(kuò)散。在腹腔內(nèi)可放置一塊紗布，用于壓迫止血、吸附膽汁、確定沖洗術(shù)野后是否存在細(xì)小的活動(dòng)性出血。當(dāng)膽囊三角區(qū)無法顯露膽囊管時(shí)，不能強(qiáng)行分離以免損傷肝外膽管，此時(shí)應(yīng)逆行分離與順行分離相結(jié)合，以逆行分離為主，游離膽囊后將其上提即顯露出膽囊管至切除膽囊。當(dāng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)順、逆行分離仍不能清晰解剖膽囊三角區(qū)時(shí)，應(yīng)果斷行腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎，盡早手術(shù)治療能夠降低手術(shù)難度，提高手術(shù)的安全性，但也不能因?yàn)殄e(cuò)過所謂的治療時(shí)機(jī)一概保守治療。充分評(píng)估病情，結(jié)合相關(guān)影像學(xué)結(jié)果和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，制定合理的個(gè)體化的手術(shù)方案，均可行LC治療。