吳文治，朱啟槐，施紅旗

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.消化內(nèi)二科，2.肝膽胰外科）

產(chǎn)生門靜脈高壓癥后，其來源血管腸系膜上靜脈及脾靜脈回流受阻，繼而開放側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致全身多個部位靜脈曲張，尤以食管胃底靜脈曲張顯著。食管胃底靜脈曲張破裂出血起病兇險、進展迅速、病死率高[1-2]。無論是對門靜脈高壓癥靜脈曲張的一級預(yù)防，二級預(yù)防還是其他治療，內(nèi)鏡治療始終占重要地位；且隨著理念更新、內(nèi)鏡方法探索、治療技術(shù)提高，內(nèi)鏡治療對門靜脈高壓癥的治療作用得到進一步認可。內(nèi)鏡下治療方法主要包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（endoscopic variceal ligation，EVL）、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（endoscopic injection，sclerotherapy EIS）、內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)，等等。盡管這些術(shù)式已經(jīng)應(yīng)用多年，但其內(nèi)涵仍有一些變化，筆者結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)指南、研究成果和操作體驗，針對這些治療方式做一些簡要評述。

1 EVL治療

EVL治療門靜脈高壓癥的適應(yīng)證包括：（1）急性食管靜脈曲張出血；（2）經(jīng)外科手術(shù)、介入等治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；（3）既往有食管靜脈曲張破裂出血，進一步預(yù)防再出血。EVL治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：術(shù)中、術(shù)后大出血，術(shù)后食管狹窄，發(fā)熱等。套扎術(shù)從食管、胃結(jié)合部位賁門開始，向口側(cè)螺旋上移進行套扎，食管曲張靜脈起始部位套扎尤為重要，每根曲張靜脈可行多個套扎環(huán)，每個套扎環(huán)間距約1.5 cm。套扎時避開瘢痕部位，盡可能吸取較多靜脈血管，通常以“滿堂紅”為標準，吸取血管組織困難時，可輕輕前后移動鏡身以吸取更多曲張靜脈。術(shù)后禁食24～48 h，之后冷流向溫軟半流質(zhì)過度。根據(jù)需要，3周左右后再次套扎或進行EIS治療，直至食管靜脈曲張完全或基本消失。由于胃底曲張靜脈直徑過粗，或迂曲走行成團，套扎器直徑很小，不能完整套扎血管，從而造成切割血管現(xiàn)象，嚴重時術(shù)后短期并發(fā)致死性出血，所以不適用于胃體和胃底曲張靜脈，少數(shù)曲張靜脈位于十二指腸時，曲張靜脈一般不像胃那樣粗，亦可行EVL。無論是一級預(yù)防還是二級預(yù)防，EVL均有良好效果，聯(lián)合組織膠序貫療法效果更佳。

大出血是EVL治療門靜脈高壓癥的最嚴重的并發(fā)癥，需盡可能避免。選擇的曲張靜脈直徑過寬，或沒有對準曲張靜脈吸取，導(dǎo)致血管套扎不全，切割血管導(dǎo)致大出血。所以曲張靜脈直徑超過2.0 cm不適合EVL。曲張靜脈位于瘢痕附近，對瘢痕韌度判斷不清，盲目吸取曲張靜脈，套扎不成功，直接至血管破裂。對于反復(fù)套扎后瘢痕附近曲張靜脈套扎需慎重。吸取曲張靜脈過少，套扎球不牢固，致套扎環(huán)脫落過早，血管尚未完全機化閉塞而大出血。完美的套扎球是“頭大脖子細”。另外術(shù)前裝置未檢查，負壓吸引強度不夠，造成套扎失敗或套扎血管過少。因這種方式處于尷尬和危險的境地，給患者造成極大風(fēng)險實屬不該。

2 EIS治療

EIS治療門靜脈高壓癥的適應(yīng)證包括：（1）急性食管靜脈曲張破裂出血；（2）有食管靜脈曲張出血史，進一步預(yù)防再出血；（3）經(jīng)外科手術(shù)、介入等治療后食管靜脈曲張再發(fā)急性出血；（4）不適合行EVL治療的食管靜脈曲張者。EIS治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：術(shù)中、術(shù)后出血，食管穿孔、破裂，縱膈感染，食管狹窄，異位栓塞，等。

EVS治療機制為硬化劑注射入靜脈后破壞血管內(nèi)皮，引起白細胞浸潤，形成血管閉塞[3]。EVS常用聚桂醇、5%魚肝油酸鈉。注射硬化劑起效慢，拔針時常出現(xiàn)噴血或涌血，因而曲張靜脈粗大，靜脈壓力高時風(fēng)險更高，這也是EVS應(yīng)用受限的原因。胃底靜脈曲張團一般較粗大，靜脈內(nèi)壓力較高，硬化劑注射后曲張靜脈血管壁出現(xiàn)潰瘍，血管機化不徹底時，血管潰爛破裂會大出血導(dǎo)致死亡[4]。因此，一般不建議胃靜脈曲張單獨行EIS治療。由于組織膠迅速凝固，能及時堵塞注射針孔，減少出血風(fēng)險[4]，因而EIS治療往往成為組織膠治療的一個環(huán)節(jié)。

3 內(nèi)鏡下組織黏合劑栓塞術(shù)治療

組織黏合劑治療門靜脈高壓癥的適應(yīng)證包括：（1）急性食管胃底靜脈曲張破裂出血；（2）擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張。組織黏合劑治療門靜脈高壓癥的并發(fā)癥包括：異位栓塞，近期及遠期排膠出血，局部黏膜潰瘍壞死。傳統(tǒng)胃底靜脈曲張栓塞術(shù)采用碘油+組織膠+碘油的“三明治”方法。該方法碘油異位報道相對較多[5-6]?，F(xiàn)在多是采用北京地壇醫(yī)院李坪教授[7]創(chuàng)新的液體（聚桂醇+組織膠+聚桂醇）的“三明治”注射法。應(yīng)用23 G一次性注射針，需其內(nèi)外鞘透明，穿刺入靜脈內(nèi)能看到血液自然回流，以幫助判斷注射位置是否準確。注射完畢后，迅速回撤針尖，予以外鞘管輕壓注射點2～4 s，以防止組織膠外溢，針孔出血，組織膠毀損內(nèi)鏡。根據(jù)需要可重復(fù)其他點注射。充分有效阻斷血流才能達到治療效果和避免并發(fā)癥，組織膠用量主要取決于靜脈曲張的容積和內(nèi)鏡下分型。對于直徑為10 mm的血管，建議首次組織膠用量約2 mL，直徑為15 mm血管，用量約3.0 mL，可以有效阻斷血流，在同一條靜脈內(nèi)2點或多點注射組織膠，能增加完全阻斷血流效果。一般胃曲張靜脈需要組織膠1～4 mL，每次增加量應(yīng)為0.5～1.0 mL，過大量注射組織膠，可能引起異位栓塞。通常是倒鏡注射，對于GOV1型靜脈曲張亦可采取順鏡方式注射。治療胃靜脈曲張的患者，如果伴有食管靜脈重度曲張，可同時進行硬化劑或套扎治療，亦可采取序貫療法治療，有研究仍為其同樣具有較好的臨床應(yīng)用價值[8]。李坪教授對胃食管曲張靜脈組織膠的治療理念是：內(nèi)鏡下精準食管胃靜脈曲張斷流術(shù)（endoscopic selective varies devascularization，ESVD），得到了多數(shù)同行認可并廣泛推廣應(yīng)用。所謂ESVD，是根據(jù)門靜脈MR或CTA及胃鏡下曲張靜脈走行，有條件可超聲內(nèi)鏡，在胃黏膜內(nèi)用穿刺針確定血管來源支，選擇性血管來源支，予以硬化劑+組織膠+硬化劑“三明治”注射法。按照靜脈曲張內(nèi)鏡下分型，將食管胃靜脈曲張分為4型，具體見李坪教授主編《食管胃底靜脈曲張?zhí)剿鳌穂7]，在此不再多述。精準治療方法的核心是準確找到靜脈分支，聚桂醇+組織膠充分灌注，完全阻斷曲張靜脈。食管胃底聯(lián)通型的靜脈曲張來源分支非常豐富，只有盡可能阻斷所有胃底曲張靜脈來源血管，才能達到治療效果。超聲內(nèi)鏡對于血管判斷有其優(yōu)勢，可借助輔助尋找曲張靜脈來源。Romero-Castro等[9]在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下注射組織膠治療胃底靜脈曲張5例，結(jié)果顯示該方法安全有效，1年內(nèi)未再出血。國內(nèi)已有學(xué)者輔助內(nèi)鏡超聲，不僅尋找血管來源支，而且可準確測定曲張靜脈血管截面大小，測量血管容積，判斷血管間是否相通，精確指導(dǎo)注射，實時監(jiān)測血管閉塞情況，合理應(yīng)用組織膠的用量，減少栓塞風(fēng)險。

食管曲張靜脈破裂活動性出血時，組織膠亦是止血利器。在破裂出血點遠端血管內(nèi)精準注射組織膠封堵血管來源，或在出血點近側(cè)端注射組織膠直接封堵出血口，均可達到立竿見影的效果。但活動性出血時，往往視野受到嚴重影響，加大操作難度和風(fēng)險，同時病情往往極度兇險，往往伴隨窒息、休克、肝性腦病。需要醫(yī)師快速止血，充分顯露出血點尤為關(guān)鍵，注水鏡有一定幫助，特殊情況下甚至需右側(cè)位或?qū)⒒颊哳^位抬高，依靠重力作用，暴露出血點，快速精準治療。這些方法在急診氣道保護，搶救設(shè)備充分的條件下往往需要用到。

組織膠應(yīng)用較以往廣泛，但同樣不能忽視并發(fā)癥風(fēng)險，尤其是栓塞。內(nèi)鏡下治療食管胃底靜脈曲張出血的組織膠引起異位栓塞的機制是復(fù)雜的，正常情況下，胃靜脈匯入的是門靜脈，經(jīng)過肝竇，一般不會引起異位栓塞。但是門脈系統(tǒng)壓力升高，除常見的門體分流外，存在各種復(fù)雜吻合支曲張，如胃-腎分流、脾-腎分流、椎旁及腹膜后靜脈等等[10]，有報道稱門靜脈壓力梯度＜12 mmHg時，患者存在胃-腎和胃-腔分流的可能性達85.0%[11]。這種自發(fā)性分流通道可增加異位栓塞的風(fēng)險，所以術(shù)前門靜脈系CTA或MR除可以精確指導(dǎo)組織膠注射，亦可預(yù)測和避免栓塞風(fēng)險。水化碘油是一種液態(tài)栓塞劑，由于不能迅速凝固，容易可通過吻合支分流進入體循環(huán)引起異位栓塞[12]，也因此，傳統(tǒng)碘油三明治注射法應(yīng)用減少。但也有研究報道指出，組織膠異位栓塞風(fēng)險與注射速度呈反相關(guān)，與劑量呈正相關(guān)[13]。最后，門靜脈高壓時，門靜脈血流淤滯容易形成門靜脈血栓，血栓脫落可致肺栓塞。而聚桂醇能夠加速血管硬化，閉塞血管，不僅可以增加組織膠充分填塞血管效果還可有效減少異位栓塞的發(fā)生[14]，另一方面，血管閉塞可以減少組織膠的用量，加速排膠，降低排膠出血風(fēng)險[15]。血管機化，胃黏膜組織潰瘍，組織膠會逐步排出。有報道顯示，內(nèi)鏡下組織膠治療后每年累計再出血率在18%～28%不等[16]，排膠時間在術(shù)后7～168 d，平均排膠時間（51.47±42.14）d。封堵不全是排膠大出血的主要原因，排膠出血后仍可重復(fù)內(nèi)鏡下治療。

盡管這些風(fēng)險發(fā)生率不高，但很多是致命性的，治療前詳細溝通和告知尤為必要。

此外，曲張靜脈彈簧圈栓塞也有學(xué)者嘗試，2011年，Binmoeller等[17]首次應(yīng)用EUS引導(dǎo)下將彈簧圈成功置入患者的胃壁曲張靜脈中，隨后將組織粘合劑注入曲張的胃底靜脈而達到治療靜脈曲張的目的。作為一種將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的新興技術(shù)，EUS越來越多的應(yīng)用于臨床實踐中。

4 小結(jié)與展望

由于門靜脈高壓癥多以靜脈曲張破裂出血于急診首診，起病急，病情兇險，因而急診床旁內(nèi)鏡治療靜脈曲張出血在門靜脈高壓癥內(nèi)鏡治療中極為常見，風(fēng)險極高，難度最大的操作，不能要求各個醫(yī)院都能常規(guī)實施。未糾正的失血性休克、未被控制的肝性腦病，大量腹水曾經(jīng)都是內(nèi)鏡治療門靜脈高壓癥的禁忌證，但指南認為，隨著危重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)的進步，在ICU及麻醉科的支持下，在征得家屬充分理解和知情的基礎(chǔ)上，或在全麻插管下，這些成為相對禁忌證，技術(shù)成熟的醫(yī)院仍推薦采取急診內(nèi)鏡治療?；仡櫸以?018年1月1日至2019年1月1日一年來內(nèi)鏡治療基本情況，曲張靜脈內(nèi)鏡治療323人次，其中搶救室床旁急診治療124人次，曲張靜脈內(nèi)鏡治療比高達38.4%，急診床旁內(nèi)鏡僅有7例治療失敗，止血成功率高達94.3%，相當一部分患者是在病情極度兇險狀態(tài)下完成的，取得了相當好的治療效果。因此，各層次醫(yī)院都有必要掌握門靜脈高壓癥的內(nèi)鏡治療基本知識，技術(shù)成熟的醫(yī)院積極幫助基層醫(yī)院提高內(nèi)鏡團隊技術(shù)，惠及更多患者。