張斌，吳志勇

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 胃腸外科，上海 200127）

門靜脈高壓癥（portal hypertension）所致食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者的主要死亡原因之一。在20世紀(jì)70年代以前主要以手術(shù)治療為主，80年代開始了內(nèi)鏡治療，90年代以后內(nèi)鏡治療，如食管曲張靜脈內(nèi)鏡套扎（EVL）和內(nèi)鏡下注射硬化劑以及經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位，特別是為最終需行肝移植的患者爭(zhēng)取了時(shí)間。21世紀(jì)初肝移植在我國(guó)蓬勃發(fā)展，一度曾認(rèn)為在肝移植時(shí)代，肝硬化門靜脈高壓癥的傳統(tǒng)手術(shù)已不再重要。事實(shí)上，我國(guó)乙型肝炎肝硬化的發(fā)生率較高，供肝嚴(yán)重短缺、醫(yī)療費(fèi)用昂貴，而且并不是所有食管胃底靜脈曲張出血均是終末期肝病的表現(xiàn)。因此可以預(yù)見(jiàn)，今后幾十年內(nèi)，傳統(tǒng)手術(shù)仍然是治療肝功能處于Child-Pugh A級(jí)或B級(jí)的肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的重要手段。

1 常用手術(shù)方式

傳統(tǒng)手術(shù)主要有三類：各種門奇靜脈斷流術(shù)、門體分流術(shù)及分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。肝硬化所致的門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)變化極為復(fù)雜。術(shù)前進(jìn)行詳盡的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，結(jié)合術(shù)中門靜脈血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，可準(zhǔn)確選擇合適的手術(shù)方式，避免不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)對(duì)患者造成難以挽回的后果。西方國(guó)家術(shù)前多常規(guī)測(cè)定肝靜脈壓力梯度（HVPG），是評(píng)估病情和制定治療方案的重要參考指標(biāo)。我國(guó)目前也在逐步開展這一技術(shù)，但尚未普及。術(shù)中動(dòng)態(tài)測(cè)定自由門靜脈壓（FPP）是選擇手術(shù)方法和評(píng)價(jià)效果最可靠的方法，手術(shù)的目的是將自由門靜脈壓降低到22 mmHg以下。

1.1 門奇靜脈斷流術(shù)

門奇靜脈斷流術(shù)是針對(duì)自然形成的分流側(cè)支血管，采取阻斷、結(jié)扎的方法以達(dá)止血或預(yù)防出血目的[1]。斷流術(shù)的合理性主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：（1）維持門靜脈的向肝血流。（2）斷流術(shù)直接針對(duì)可造成曲張靜脈破裂出血的胃底賁門區(qū)的側(cè)支血管，手術(shù)目的明確，可即刻確切止血。然而，斷流術(shù)也存在一些缺點(diǎn)：（1）某些情況下斷流不易徹底，遺漏曲張的血管，尤其是高位食管支，而造成復(fù)發(fā)出血。（2）術(shù)后遠(yuǎn)期再出血率較高，可達(dá)10%～20%[2]。（3）脾切除斷流術(shù)后的患者，幾乎不可避免地發(fā)生脾靜脈血栓形成，并向門靜脈主干蔓延。斷流術(shù)后的其他并發(fā)癥如腹水、腹水感染、發(fā)熱以及胃腸功能紊亂（胃動(dòng)力差或腹瀉）的發(fā)生率遠(yuǎn)較分流術(shù)高，特別是術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸壁厚（水腫）的患者上述并發(fā)癥的發(fā)生率更高。因此，斷流術(shù)適合于肝臟門靜脈血流灌注減少量為中等或以下、脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP≤20 mmHg者，在沒(méi)有準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)信息時(shí)，不能盲目地行斷流術(shù)。斷流術(shù)的方法很多，在我國(guó)裘法祖教授倡導(dǎo)的賁門周圍血管離斷術(shù)已成為主流術(shù)式，選擇性斷流術(shù)阻斷食管胃底區(qū)危險(xiǎn)血運(yùn)的同時(shí)，維持了機(jī)體部分門靜脈血的自發(fā)性分流，理論上有其合理性，但我們發(fā)現(xiàn)保留的食管旁靜脈隨時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)生栓塞的機(jī)會(huì)增加。

1.2 門體分流術(shù)

門體分流術(shù)是以降低門靜脈壓力達(dá)到止血的目的，雖然有效的門體分流將導(dǎo)致門靜脈入肝血流的減少，有可能引起肝功能惡化[3]，但是分流術(shù)能有效地降低門靜脈壓力，食管胃底靜脈曲張的消失率高，止血效果確切，同時(shí)有利于減輕門靜脈高壓性胃病。肝硬化門靜脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制主要是肝內(nèi)阻力增加及內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。斷流術(shù)和分流術(shù)均不能糾正高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，但降低門靜脈壓力的作用分流術(shù)較斷流術(shù)顯著。因此，理論上治療肝硬化門靜脈高壓癥所致出血門體分流術(shù)最合理。

全門體分流術(shù)主要適合于門靜脈成為流出道者，因?yàn)榇藭r(shí)門靜脈系統(tǒng)的血流非但不流入肝臟反而全部經(jīng)側(cè)支分流，且經(jīng)肝動(dòng)脈流入肝臟的血液經(jīng)門靜脈逆流入體循環(huán)，因此這種情況只能行全門體分流術(shù)或肝移植術(shù)。全門體分流術(shù)有門腔、腸腔靜脈大口徑側(cè)側(cè)分流或架橋分流術(shù)等，但不能行端側(cè)門腔分流術(shù)、腸系膜上-下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)或選擇性遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。更不能施行斷流術(shù)，否則可使門靜脈壓力更顯著地增高，易引起門靜脈高壓性胃病和異位靜脈曲張出血及頑固性腹水等。

部分門體分流術(shù)指在遠(yuǎn)離肝門處、較小口徑的分流術(shù)，通過(guò)限制分流道口徑（8～10mm），在于適當(dāng)降低門靜脈壓的同時(shí)，仍保持一定的門靜脈入肝血流，可維持肝功能和減少肝性腦病的發(fā)生率。主要術(shù)式包括限制性門腔側(cè)側(cè)、腸腔或門腔“橋式”分流和傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)等，適合于門靜脈入肝血流很少、脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP值＞20 mmHg者。傳統(tǒng)脾腎靜脈分流術(shù)可能是部分性分流，也可能是完全性分流，這取決于肝內(nèi)阻力和吻合口大小。

選擇性門體分流術(shù)通過(guò)選擇性降低胃脾區(qū)門靜脈壓力達(dá)到控制食管胃底靜脈曲張破裂出血的目的，具有對(duì)肝功能、全身血流動(dòng)力學(xué)的影響較小的優(yōu)點(diǎn)，代表術(shù)式有遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)、冠腔分流術(shù)和我國(guó)蔡景修教授提出的遠(yuǎn)端脾靜脈與下腔靜脈吻合的術(shù)式。遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)由于操作復(fù)雜，術(shù)中出血多，也不能解決脾大、脾功能亢進(jìn)和腹水等問(wèn)題，又必須存在向肝性門靜脈血流以及無(wú)腹水或僅有少量腹水，所以該術(shù)式在國(guó)內(nèi)尚未被普及。冠腔分流和遠(yuǎn)端脾腔靜脈分流術(shù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度大，失敗率高，廣泛應(yīng)用受到一定的限制[4]。

1.3 分流加斷流聯(lián)合手術(shù)

有分流術(shù)適應(yīng)證者，都可行分流加斷流的聯(lián)合手術(shù)。雖然斷流術(shù)和分流術(shù)各具優(yōu)勢(shì)和弊端，但具有明顯的互補(bǔ)性。聯(lián)合手術(shù)正是結(jié)合了斷流術(shù)及分流術(shù)的特點(diǎn)，止血效果確切，減少肝性腦病發(fā)生率。目前常用的聯(lián)合手術(shù)包括腸腔靜脈H形分流加斷流術(shù)，腸系膜下靜脈腎靜脈分流加斷流術(shù)，TIPS加改良Sugiura術(shù)以及傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)加斷流術(shù)等。在各種聯(lián)合手術(shù)中，我們認(rèn)為脾切除脾腎靜脈分流加賁門周圍血管離斷術(shù)最合理，應(yīng)成為首選。首先因?yàn)榍谐⑴K可糾正中、重度脾功能亢進(jìn)；其次我們研究門靜脈高壓癥術(shù)后門靜脈系血栓形成的機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾切除斷流或分流術(shù)后，大多數(shù)患者門靜脈主干及左右分支有血栓形成，表明血栓形成主要是血流動(dòng)力學(xué)紊亂所致。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)后，內(nèi)臟血流經(jīng)腸系膜上靜脈-脾靜脈-脾腎靜脈吻合口至體循環(huán)，如果血管吻合技術(shù)滿意者，吻合口通暢率極高（95%左右），分流口通暢者幾無(wú)術(shù)后再出血[5]。而其他聯(lián)合手術(shù)如TIPS加斷流術(shù)或腸腔靜脈分流加斷流術(shù)等均難以達(dá)到上述結(jié)果。脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)后肝性腦病率不高，約10%左右，且容易糾正。脾切除脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)適合于沒(méi)有全面的血流動(dòng)力學(xué)資料，以及FPP在脾切除后斷流前＞20 mmHg者。如果脾動(dòng)脈結(jié)扎后FPP下降幅度較大，斷流后FPP在出血閾值（22 mmHg）以下時(shí)就可以結(jié)束手術(shù)，否則需加行分流術(shù)。如無(wú)條件準(zhǔn)確測(cè)定FPP，如果脾切除后脾靜脈張力較高者，也需行脾腎靜脈分流術(shù)[6]。

我們?cè)鴪?bào)道脾腎靜脈分流加斷流聯(lián)合手術(shù)后，分流性腦病的發(fā)生率為12%～15%[7]。由于加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后抗病毒治療，有助于改善硬化肝的結(jié)構(gòu)和功能，術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率大大降低。因此推測(cè)分流術(shù)后，肝性腦病的發(fā)生主要是受肝炎病毒反復(fù)作用所致的肝功能惡化，分流所起的作用較小，這是為什么現(xiàn)在分流術(shù)后肝性腦病發(fā)生率很低的原因。行傳統(tǒng)脾腎靜脈分流的患者，即使門靜脈分支或主干有血栓，只要腸系膜上靜脈-脾靜脈-吻合口通暢，術(shù)后基本上不再發(fā)生消化道出血，且發(fā)生發(fā)熱、腹水、腹腔感染、胃排空障礙等并發(fā)癥也較斷流術(shù)少。

我們?cè)陂L(zhǎng)期實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，只要患者選擇合理的手術(shù)方法，肝硬變門靜脈高壓癥所致食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療效果肯定，傳統(tǒng)的外科治療仍具有重要地位。當(dāng)前的困境是，當(dāng)有明確的肝硬變食管胃底曲張靜脈破裂出血的患者何時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)可使患者最大獲益？我們強(qiáng)調(diào)門體分流術(shù)在治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血中的作用，主要是因?yàn)榧词狗磸?fù)行內(nèi)鏡治療，仍有約20%的失敗率[8]。顯然，這種患者通常HVPG較高，不適合行斷流術(shù)，門體分流術(shù)才有可能達(dá)到預(yù)期的治療效果。國(guó)外一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究顯示對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗的食管胃底靜脈曲張出血，遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流和TIPS具有相同的控制出血效果，腦病發(fā)生率也相似[9]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)對(duì)肝硬化食管靜脈曲張EVL后復(fù)發(fā)再出血患者，傳統(tǒng)的脾腎靜脈分流術(shù)或脾腔靜脈分流術(shù)的臨床效果優(yōu)于門奇靜脈斷流術(shù)和內(nèi)鏡治療[10]?？紤]到TIPS存在分流道狹窄、閉塞和腦病發(fā)生率高等并發(fā)癥，外科門體分流手術(shù)應(yīng)該成為我國(guó)內(nèi)鏡治療失敗患者的主要治療手段。黃飛舟等[11]認(rèn)為，出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時(shí)采取或中轉(zhuǎn)外科分流手術(shù)：（1）EVL止血失敗或2次治療仍不能控制出血；（2）EVL不能完全根除靜脈曲張或根除后復(fù)發(fā)出血，肝靜脈壓力梯度＞16 mmHg；（3）胃底靜脈曲張復(fù)發(fā)出血來(lái)勢(shì)兇猛者。

2 小結(jié)與展望

總之，我們需按指南遵循肝硬變門靜脈高壓癥食管胃底曲張靜脈破裂出血的診療過(guò)程，但是必須個(gè)體化。個(gè)體化治療需強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：（1）對(duì)每例患者都需行肝臟和門靜脈血流動(dòng)力學(xué)研究，依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀況選擇合理的手術(shù)方法。（2）采用多學(xué)科治療模式，由內(nèi)鏡專家、肝病專家、影像專家、介入專家、病理專家和門靜脈高壓癥外科專家組成，使對(duì)患者的治療更合理，特別是預(yù)期非手術(shù)治療無(wú)效或效果不佳的患者應(yīng)盡早手術(shù)治療，而不應(yīng)反復(fù)非手術(shù)治療，使患者失去手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)。