張啟瑜，曾其強

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

肝硬化導致的門靜脈高壓癥在我國十分常見。長期以來，外科手術治療一直是門靜脈高壓癥最主要的治療方式，并且占有主導地位。然而隨著近年來藥物、內(nèi)鏡技術、介入技術和肝移植等治療手段的進步，門靜脈高壓癥的治療呈多元化與多學科發(fā)展趨勢，外科手術治療逐漸被邊緣化。歐美很多學者及指南均認為在21世紀門靜脈高壓癥的外科治療相比內(nèi)科治療手段沒有優(yōu)勢，甚至應放棄外科手術治療[1-2]。

然而，由于我國肝硬化門脈高壓以乙型肝炎后肝硬化為主，歐美國家則以酒精后肝硬化為多，故病因不同，肝硬化門脈高壓的發(fā)生發(fā)展及其機理必有差異，治療方法也不一樣，不應當完全照搬國外的治療方法或指南。因此，門靜脈高壓癥的治療應根據(jù)不同病因與病理階段選擇不同的治療方法，才不失為明智而科學的選擇?？梢钥隙?，在內(nèi)科處理有困難或效果不理想的情況下外科手術治療仍不應被忽視，有時甚至是可作為一種救命的治療方法。本文旨在回顧門靜脈高壓癥外科治療的歷史和現(xiàn)狀，展望門靜脈高壓癥外科治療的未來，更企盼有更多的外科同道參與門靜脈高壓癥的臨床研究，進一步探索新的理論、創(chuàng)用新的技術、研制新的手術方式，努力提高我國乃至世界的門靜脈高壓癥外科治療水平。

1 門靜脈高壓癥外科手術治療歷史沿革[3]

西方門靜脈高壓癥外科治療有悠久的歷史，最早且較為成功的術式當為Rownttee于1929年施行的胃冠狀靜脈結扎術。20世紀50年代初，Crile（1950）和Walker首先提出經(jīng)胸結扎食管下段曲張血管；Welch和蘭錫純（1956）等為簡化手術而提倡經(jīng)腹結扎胃底曲張靜脈；Hunt（1958）和Allison（1959）等提出作食管下段和胃底切除術并縫扎曲張靜脈。Tanner于1961年提出經(jīng)腹賁門下門奇靜脈斷流胃橫斷術。Walker于1964年提出經(jīng)腹（胸）食管下段曲張靜脈縫扎加食管橫斷術，同年Hassab提出經(jīng)腹切除脾臟離斷食管賁門胃底周圍的曲張靜脈，不作食管或胃橫斷吻合，手術簡化，減少腹腔污染。Sugiura等（1967）則強調(diào)一期或分期作胸、腹聯(lián)合斷流術，其止血效果更為徹底。Vankmmel（1974）首次將特制的吻合器（Staper）用于食管橫斷再吻合，以降低吻合口漏發(fā)生。改良Sugiura手術（1982）則不作開胸，即直接經(jīng)腹切除脾臟，作Sugiura手術同法的下段食管、賁門和上半胃周圍血管的離斷加幽門成形。強調(diào)保留高位食管支與半奇靜脈的代償分流，充分游離下段食管使其去血管長度約為8～10 cm，食管橫斷吻合采用切割吻合器完成。此外，國內(nèi)不少學者對斷流術作了改良，如裘法祖（1970）就曾認識到高位食管支和胃后支曲張靜脈的重要意義，對Hassab手術作了進一步的改進，稱其為賁門周圍血管離斷術，若再作吻合器的食管橫斷吻合則稱其為聯(lián)合斷流術。由于斷流術破壞了機體在門靜脈高壓狀態(tài)下所形成的側支分流，有可能使其門靜脈壓力更為增高或?qū)е赂顾纬桑胁簧賹W者（楊鎮(zhèn)等）又提出了保留高位食管支的所謂選擇性斷流術；為降低再發(fā)出血率又采用了賁門周圍血管離斷術加脾腎靜脈吻合術的所謂聯(lián)合斷、分流術。

分流術起步稍晚，Whiple和 Blakemore（1945）作了門腔側-側吻合術的臨床報道，1947年Blolock和Linton分別報道了脾腎分流術。在我國，1953年首先由蘭錫純和董方中分別報道脾腎分流術和門腔分流術獲得成功，開創(chuàng)了我國門靜脈高壓癥外科手術的先河。根據(jù)分流的不同情況有選擇性與非選擇性分流、完全性與部分性分流、限制性與非限制性分流等。非選擇性門體分流是將門靜脈血流全部或大部分通過分流吻合口進入體循環(huán)，不再注入肝臟，如門靜脈與下腔靜脈分流術、腸系膜上靜脈與下腔靜脈吻合、大口徑的近端脾腎分流，主要適用于曲張靜脈破裂大出血時急診分流、嚴重腹水患者的擇期分流、Budd-Chiari綜合征以及不適合選擇性分流術者。選擇性分流術，是指選擇性地使食管、脾、胃區(qū)得到有效的降壓，同時又能保持腸系膜靜脈系與門靜脈有相對的壓力和足夠的血流注入肝臟，其代表術式為選擇性遠端脾腎靜脈分流術。

2 目前各種常用門靜脈高壓癥外科手術方法的價值與地位

2.1 分流術

在眾多分流術式中，遠端脾腎分流術具有選擇性和區(qū)域性分流優(yōu)勢，成為目前控制門靜脈高壓癥上消化道出血的主流外科術式。但21世紀初隨著循證醫(yī)學的興起，西方國家做了大量分流術和非外科手術的對比研究，結論是兩者治療的結果差異不大。2006年Henderson等[4]報道了美國5個中心的前瞻性對照臨床試驗表明，140例Child-Pugh評分A或B級的患者隨機分為遠端脾腎分流組（DSR）和TIPS組，兩組再出血（分別為5.5%和10.5%）或首次腦病事件無統(tǒng)計學差異。盡管與TIPS組（82%）相比，DSRS組（11%）在通暢后的血栓形成、狹窄和再干預需求的綜合發(fā)生率要低得多，但存活率也是相同的，結論是治療方式的選擇應取決于可用的資源和專業(yè)知識。2006年Khan等[5]回顧比較了所有的手術分流、DSR、TIPS和內(nèi)鏡治療（硬化治療和/或結扎），其中包括約22項涉及1 409例患者的試驗。結果顯示，分流減少了再出血，但導致了更多的急性和慢性肝性腦??；短期死亡率和長期生存率沒有差異；分流阻塞率總體為3.1%，DSR為7.8%，TIPS為59%。但近期也有一項美國的研究比較急診內(nèi)鏡硬化治療與急診門腔靜脈分流手術治療門靜脈高壓癥患者食管靜脈曲張急性出血。兩種技術使大多數(shù)患者控制了活動性出血，但分流手術在永久控制方面明顯更有效，如減少再出血，腦病發(fā)作，以及總體存活率要更好[6]。經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)，急診門腔分流手術長期存活率是內(nèi)鏡止血或TIPS的5倍，并且費用也更少[7]。

此外，有日本醫(yī)師為布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome）作脾肺分流術（sphenopneumopexy）[8]。手術則要求結扎脾動脈和胃左動脈，離斷賁門周圍血管，保留胃短血管。切開左側膈肌將脾包膜擦傷后的脾上極與左下肺葉表面作吻合?？捎行У乜刂剖彻芪傅嘴o脈曲張出血，減輕臨床癥狀，日后有望通過脾肺之間建立側支分流。

對于兒童肝外型的門靜脈高壓癥，門靜脈栓塞發(fā)生緩慢，而肝功能則都正常，因此不適宜作肝移植，僅可選擇食管曲張靜脈套扎和非選擇性β受體阻斷劑控制出血和癥狀。嚴重者則因門靜脈高壓癥食管靜脈曲張破裂出血，如果門靜脈左支是通暢的情況下，則可作Rex分流術，即將自體的頸內(nèi)靜脈或大隱靜脈架橋在腸系膜上靜脈與左門靜脈之間，建立肝前的旁路手術，避免肝性腦病的發(fā)生[9]。這種手術也可為門靜脈栓塞的活體肝移植患者作腸系膜上靜脈與供體門靜脈之間的吻合術[10]。

2.2 斷流術

我國自20世紀70年代開展應用的胃底賁門周圍血管離斷術，目前仍是我國門脈高壓外科手術斷流術的主流術式。該術式由裘法祖教授（1981）在Hassab手術基礎上作了改進而來，雖然理論上較之Hassab手術離斷胃周的血管更為徹底，但因保留了黏膜下的反向交通支，使斷流不完全而有再通的可能。因此，裘氏又在賁門周圍血管離斷術的基礎上，再在食管下段行橫切吻合術（吻合器），以阻斷食管下端胃底肌層和黏膜下層的反常血流，即所謂的聯(lián)合斷流術，其門奇靜脈之間的斷流則更加徹底。

國內(nèi)學者楊鎮(zhèn)[11]提出選擇性賁門周圍血管離斷術，主張緊貼下端食管（6～10 cm長）的外膜和胃底賁門區(qū)的漿膜逐一離斷所有進入食管壁和胃壁內(nèi)的輸入靜脈，保留了胃左靜脈主干和食管旁靜脈的完整，可與腹膜后靜脈叢亦有廣泛連接，經(jīng)體腔后壁血管可形成自發(fā)性分流。

在日本和韓國，目前仍開展較多改良的Sugiura手術，且取得較好的效果。日本學者認為改良的Sugiura手術未能在歐美國家取得較好的效果，可能是因為在歐美外科醫(yī)師手術時未能像日本外科醫(yī)師一樣重視一些手術操作的細節(jié)，而是歐美以酒精性肝硬化的比例較高，其臨床表現(xiàn)與病理改變不一樣，手術治療效果有差異[12-13]。

2.3 分流斷流聯(lián)合手術

國內(nèi)學者對斷流術聯(lián)合分流術進行了探索，即在賁門胃底周圍血管離斷的基礎上，聯(lián)合不同類型的選擇性或部分性分流術，如近、遠端脾腎分流，脾腔分流，腸腔分流，冠腔分流。理論上，其目的是獲取斷流與分流術的各自的優(yōu)點，克服兩者之不足，使得術后門靜脈血入肝得到充分的灌注之同時，又可有效地控制食管曲張靜脈破裂出血。如斷流術以求徹底而毀壞的機體代償性側支分流，可通過各種部分分流術予以彌補，使門靜脈壓力也會有效降低，保持肝臟的入肝血液灌注，有利于肝功能的維持與恢復。

2.4 肝移植

由于肝移植既消除了門靜脈高壓癥的主要病因——肝硬化，又使得術后門靜脈高壓癥的病理狀態(tài)不復存在，是一種根治的手段。特別對食管胃底曲張靜脈破裂大出血肝功能屬于Child C級患者，其他常用的手術難以施行或奏效時，應選擇肝移植作為最終治療。在歐美國家，肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂大出血的治療流程較為單一，即藥物治療→內(nèi)鏡治療→TIPS→肝移植。不過，國內(nèi)施行肝移植受到供肝來源的限制，肝移植本身存在固有的風險及并發(fā)癥，移植后免疫排斥及肝炎復發(fā)問題尚沒有很好地解決，因此目前肝移植還不能作為肝硬化門靜脈高壓癥患者的一線治療方案。

3 新的門靜脈高壓癥外科手術方法的探索與應用

近年隨著微創(chuàng)技術高速發(fā)展，腹腔鏡技術的不斷提高及推廣、腔鏡設備更新及改進、國民經(jīng)濟改善及發(fā)展，國內(nèi)很多學者也開始嘗試腹腔鏡和機器人微創(chuàng)手段完成門靜脈高壓癥外科治療的手術過程[14-15]，其目的是減少手術損傷，有利于患者更早更好的術后康復。但是，對于腔鏡或機器人設備條件與技術要求都非常高，手術風險不比傳統(tǒng)手術低，有時更有發(fā)生致命性大出血的危險。因此，該手術應嚴格其手術適應證與技術人員的培訓與準入，減少與降低手術風險，真正達到外科微創(chuàng)的目的。其實，筆者認為腔鏡和機器人手術僅僅是一種手術操作方法上的改進，談不上對門靜脈高壓癥的外科手術治療有病因與病理改變方面的矯正與治療上的實際意義，目前尚不應作為臨床上常規(guī)的手術方法。

術前重視對門靜脈系統(tǒng)血管影像學的精準評估，以及對血流動力學狀況的判斷，對手術方式的選擇和設計也非常重要。

總之，準確地把握外科手術的應用指征和時機，更加精確和個體化地選擇最適合的手術方式，精密地制定個體化治療方案是門靜脈高壓癥外科治療策略的核心內(nèi)容。

4 選擇性脾胃區(qū)減斷分流術和減斷流術的創(chuàng)用與探索

我院自2000年開始對門靜脈高壓癥的病理與臨床特征作了不斷研究，認為肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾功能亢進，可能與脾動脈血流的增加脾腫大有密切關系，因為腫大的脾臟因脾血竇的增大擴張，細胞在脾內(nèi)滯留時間增長，巨噬細胞吞噬加強，以及單核-巨噬系統(tǒng)過度合成各種自身抗體，從而導致血液中有形細胞下降。因此，機體經(jīng)反饋系統(tǒng)又促使脾動脈血流的增加，以提高脾竇中血細胞的比例，回應反饋效應。這樣的“惡性循環(huán)”導致脾功能亢進不斷惡化，而不可逆轉(zhuǎn)。有鑒于此，筆者于2000年在觀察了Warren選擇性遠端脾腎分流術和Hassab手術的臨床療效后，提出了脾動脈縮窄式遠端脾腎分流術[16]。后經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，因患者肝功能狀況不同，局部血管側支建立的情況不一樣，手術方式必然要隨局部病理改變而變化。設計其基本術式有減、斷與分流相結合，即若肝功能差者，則僅作減斷流而不作分流有利于患者的康復。至于斷流術式也在Hassab術式的基礎上作了選擇性與非選擇性斷流的區(qū)別。因此，原作的脾動脈縮窄式遠端脾腎分流術過于局限而不能適應復雜的門靜脈高壓癥的治療選擇。故將原術式改名為“選擇性脾胃區(qū)減、斷、分流術”和“選擇性脾胃區(qū)減、斷流術”，根據(jù)斷流不同狀況，再將其分為選擇性與非選擇性斷流[17]。特別需要指出的是，該術式應用于肝癌門靜脈高壓癥并發(fā)食管靜靜曲張破裂大出血，或膽道感染休克并發(fā)肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，可作肝癌病灶切除或膽道取石減壓之同時不切除脾臟完成減斷流術，縮小手術范圍，手術較為簡易，減輕對患者手術的損傷打擊又能立即止血，值得臨床推廣應用[3]。