武志娟（指導(dǎo)：劉敏）

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

糖尿病是一組代謝性疾病，屬中醫(yī)“消渴”范疇。消渴以口干、多飲、多食、多尿，或伴消瘦為主要臨床表現(xiàn)，歷代醫(yī)家多將消渴分為上消肺燥、中消胃熱、下消腎虛來進(jìn)行辨證論治。劉敏教授為第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、廣東省“優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”，先后師從全國著名傷寒大家陳瑞春教授、熊曼琪教授、姚梅齡教授，金匱名家伍炳彩教授、陳紀(jì)藩教授，以及嶺南溫病名家彭勝權(quán)教授學(xué)習(xí)，并為國醫(yī)大師孫光榮教授的授證弟子，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作30余年。劉敏教授崇尚中醫(yī)經(jīng)典，篤信辨證論治，擅用經(jīng)方（古方）治療各種疑難病證，特別是對糖尿病及其并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合治療頗具心得。以下從病證與方證對應(yīng)來總結(jié)劉敏教授運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病及其并發(fā)癥的臨床經(jīng)驗。

1 糖尿病胃熱證——白虎加人參湯

糖尿病的前期和早期胃熱證候較常見?！秱摗返?80條：“陽明之為病，胃家實(shí)是也”。劉敏教授認(rèn)為仲景所說的胃家包括了胃和腸，甚至可以說是整個腹部。凡是在腹部胃腸的問題都應(yīng)該屬于陽明胃的范疇。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》曰：“趺陽脈浮而數(shù)，浮即為氣，數(shù)即消谷而大堅；氣盛則溲數(shù)，溲數(shù)即堅，堅數(shù)相搏，即為消渴”。胃熱氣盛故消谷善饑，熱盛傷津則渴欲飲水。臨床上，劉敏教授常用白虎加人參湯治療此型糖尿病，取得良好效果。

白虎加人參湯由張仲景創(chuàng)制?！秱摗返年柮髌?6條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第168條：“大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之”；第170條：“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之”；第222條：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。李杲在《脾胃論》中主張治療消渴病“膈消者，以白虎加人參湯治之”。由此可見，臨床上出現(xiàn)以口渴為主要表現(xiàn)的糖尿病患者，若病機(jī)邪實(shí)屬中焦胃熱氣盛者，可用白虎加人參湯清陽明之燥熱，同時可益氣生津。

2 糖尿病胃腸濕熱證——葛根芩連湯

先天肥盛之人，又好飲酒善肉食，嗜食辛辣刺激之品，則易損傷脾胃而致脾胃運(yùn)化失職，胃腸痰濕蘊(yùn)結(jié)，日久化熱，化燥傷津，消谷耗液，最終發(fā)為消渴。正如《素問·奇病論》云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《傷寒論》原文云：“治太陽病桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。葛根芩連湯為仲景治療挾熱下利的方子，現(xiàn)代臨床擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，急慢性腸炎、痢疾、糖尿病、腹瀉等都能應(yīng)用葛根芩連湯治療，可謂古方新用。

陸九芝認(rèn)為葛根芩連湯乃陽明主方，不獨(dú)為下利所設(shè)。從葛根芩連湯的組方結(jié)構(gòu)來看，該方具有清熱生津和解表清里的功效，正好契合糖尿病胃腸濕熱、燥熱傷津的病機(jī)。江西國醫(yī)大師伍炳彩教授對濕熱有很精辟的論述，認(rèn)為濕熱所致的疑難雜病臨床表現(xiàn)多端，濕熱的病機(jī)變化與中焦脾胃的虛實(shí)有密切的關(guān)系，胃腸的濕熱可以用葛根芩連湯治療。仝小林教授為代表的團(tuán)隊也曾指出“葛根芩連湯可以降低空腹血糖及糖化血紅蛋白，其效果是顯著的”[1]。劉敏教授認(rèn)為消渴病機(jī)中的濕熱主要是在陽明胃腸，很多患者滿面的油光，甚至頭發(fā)都是油膩的，這些都是陽明濕熱的表現(xiàn)。方中的葛根乃陽明之藥，兼入脾經(jīng)，又主肌肉，故針對陽明胃腸濕熱和燥熱都是非常好的清陽明經(jīng)熱的藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》、《本草經(jīng)疏》中記載葛根“主消渴，起陰氣”，意思是葛根能起地中的精氣、陰氣。葛根植物通常較高，有的可達(dá)十幾米，葛根通過升騰的功用，對其末梢起到很好的濡養(yǎng)作用，故葛根是一種較好的通經(jīng)藥。

3 糖尿病胃腸瘀熱證——桃核承氣湯

瘀血是糖尿病發(fā)病中常見的病理產(chǎn)物和致病因素，而瘀熱互結(jié)是2型糖尿病的重要病機(jī)特點(diǎn)之一。劉敏教授認(rèn)為很多糖尿病患者表現(xiàn)的疲倦、口渴、口臭、便秘、肢體麻木等癥狀都與胃腸瘀熱有關(guān)。《傷寒論》第106條曰：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外，外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。這首方劑具有瀉熱逐瘀的功效。主治邪熱入下焦與瘀血互結(jié)的蓄血證。劉敏教授在臨床上常用桃核承氣湯治療胃腸瘀熱型糖尿病正切合病機(jī)，可通過清除胃腸瘀熱而改善此類患者的胰島素抵抗。

熊曼琪教授也認(rèn)為糖尿病的病機(jī)與胃腸燥熱有關(guān)，燥熱灼傷陰血，導(dǎo)致血脈澀滯不行，經(jīng)脈瘀阻不利，瘀血燥熱互結(jié)，故治宜瀉熱通下、活血化瘀兼以益氣養(yǎng)陰，可選用桃核承氣湯加味。古玉梅等[2]的實(shí)驗研究結(jié)果顯示，加味桃核承氣湯可降低糖尿病大鼠的血糖、血脂，對糖尿病大鼠大血管病變有一定的防治作用。

4 糖尿病胃輕癱肝胃虛寒證——吳茱萸湯

糖尿病胃輕癱是糖尿病胃腸植物神經(jīng)病變中常見的慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為上腹部不適、早飽、腹脹、嘈雜、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀，屬中醫(yī)的“嘔吐、痞滿、反胃”等病癥范疇，基本病機(jī)為消渴日久，致脾氣虛弱，運(yùn)化失司。劉敏教授認(rèn)為臨床體質(zhì)偏寒性的胃輕癱患者，常見手腳冰涼，脈象沉弱，舌質(zhì)淡，苔白或白膩，無胃熱和寒熱錯雜的病癥，故非常見的瀉心湯證，而是脾胃虛寒或肝經(jīng)寒氣上逆所致。這類患者會有一些特征性的癥狀，如嘔吐清水或嘔吐不止，這正是吳茱萸湯證的適應(yīng)癥。如《傷寒論》第243條“食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之”；第378條：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之?！眳擒镙菧街袇擒镙?、生姜治水氣上沖之嘔（吳茱萸較難服用，需用開水洗3～5次），人參、大棗甘緩調(diào)和諸氣?；颊呶柑摚柑搫t水停，所以用人參、大棗可以從根本上恢復(fù)胃的功能。

5 糖尿病視網(wǎng)膜病變見脾虛中氣不升證——益氣聰明湯

脾虛與2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。劉敏教授認(rèn)為血糖是人體的重要精微物質(zhì)，是人體的物質(zhì)基礎(chǔ)，糖尿病患者由于素體虧虛、飲食傷脾或燥邪傷脾等原因?qū)е缕獯笏?，清氣不升，脾虛無法將精微物質(zhì)通過脾氣上歸于肺，不能通過肺朝百脈布散周身以灌溉五臟六腑、四肢百骸，故在血液或肌膚中寄存，從而表現(xiàn)出諸多并發(fā)癥狀。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”；《脾胃論》認(rèn)為“五臟皆稟氣于脾胃，以達(dá)九竅”。臨床上由于中氣不足而出現(xiàn)的目不明與耳不聰，尤其在糖尿病老年患者中常見。

劉敏教授[3]認(rèn)為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的根本病機(jī)是脾虛中氣不足，精氣不能上注于目，氣虛血溢脈外，瘀血阻絡(luò)，目失滋養(yǎng)。臨床可用益氣升清活絡(luò)法治療非增殖期視網(wǎng)膜病變，對患者視力改善可取得比較滿意的效果，代表性方劑為益氣聰明湯。

益氣聰明湯方出自《東垣試效方》，方中黃芪、人參、升麻、葛根、蔓荊子都是升提之藥，能助中氣上升而灌注于清竅。有補(bǔ)中氣、升清陽、散風(fēng)熱之功效，擅治中氣不足、清陽不升而致內(nèi)障初起、視物不清等癥。

6 糖尿病脾腎陽虛證——附子理中湯

腎為先天之本，位于下焦，主氣化，主全身水液代謝，可調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝平衡。在體內(nèi)的陰精及水液的代謝過程中，清升濁降，皆需要腎氣的蒸騰氣化功能。較多糖尿病患者存在脾腎陽虛，水液失于蒸騰氣化，或固攝無權(quán)，患者可出現(xiàn)小便頻數(shù)，或尿中脂膏。

劉敏教授認(rèn)為現(xiàn)代較多疾病均與陽虛、寒濕有關(guān)。陽者陰之根，陽氣充足，則陰氣全消，百病不生。陽虛、寒濕的多見與現(xiàn)代人的生活習(xí)慣不無關(guān)系，熬夜、冷飲、空調(diào)等在不斷地?fù)p傷身體的陽氣，正如李可老中醫(yī)所謂“人之所病，在內(nèi)分為陽虛、陽郁，在外無非寒濕、寒凝”；張景岳亦云“陽不化氣則水精不布，水不得火則有降無升，所以直入膀胱，而飲一溲二……是皆真陽不足，火虧于下之消證也”。

劉敏教授判斷糖尿病患者是否存在脾腎陽虛常用腹診法。此類患者常腹部皮膚冰涼，手足冰冷，脈沉無力。這種情況的出現(xiàn)可能為陽氣虛衰，陽虛則生外寒，也可能為寒氣內(nèi)盛。另外，患者還常見大便稀溏或便秘，只要脈象沉弱，均是陽氣推動無力所致。臨床遇到這種情況，陽氣大衰，非大劑量的附子和肉桂不可。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說的“陽化氣，陰成形”。故后期糖尿病患者多采用附子理中湯、真武湯之類的方劑治療，且附子用量一般從15 g起用，量大者超過100 g，具體用量要根據(jù)患者的體質(zhì)和病情來決定。用溫藥來化陰凝之邪，這也是李可、盧崇漢等醫(yī)家的臨床真知灼見。

7 糖尿病胃熱脾虛證——半夏瀉心湯

劉敏教授認(rèn)為較多糖尿病患者伴有胃腸癥狀，胃熱脾虛、寒熱錯雜為其常見的病機(jī)，臨床可見腹部脹滿，大便稀溏，或黏滯不爽，口氣臭穢，面有痤瘡等。由于胃火偏盛，可表現(xiàn)出胃納亢進(jìn)，飲食增多。而脾虛運(yùn)化本已不足，胃之納食增加反而使脾不堪重負(fù)，過度消耗脾氣，加重脾的運(yùn)化負(fù)擔(dān)。同時隨著患者飲食增加，脾運(yùn)化無權(quán)，痰濕內(nèi)生，蘊(yùn)而化熱。故其實(shí)質(zhì)是濕熱內(nèi)蘊(yùn)腸胃兼中氣略虛所致。

劉敏教授采用半夏瀉心湯為主方治療胃熱易饑多食，或者不欲食，甚至嘔吐，同時伴隨腹脹、大便稀、肛門灼熱，舌質(zhì)淡紅，舌邊尖紅絳，脈弦滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊(yùn)的患者，往往取效。

半夏瀉心湯首見于《傷寒雜病論》第149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯”?！督饏T要略》也提到：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！卑胂臑a心湯方中的黃芩、黃連、半夏苦寒可以清熱燥濕，干姜辛溫可振奮陽氣以化濕濁，人參、大棗、甘草可補(bǔ)益脾胃中氣，全方可以開脾氣、降胃熱，梳理氣機(jī)，使瀉熱不傷正，補(bǔ)虛不滯中?，F(xiàn)代研究也證實(shí)半夏瀉心湯治療糖尿病胃輕癱，對改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)有積極的作用[4]。

8 糖尿病脾腎虛寒，心肝郁熱證——烏梅丸

《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”。烏梅丸作為厥陰病的主方，治療上熱下寒證。歷經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)家的繼承與發(fā)揚(yáng)，其適應(yīng)癥已涵蓋了內(nèi)、外、婦、兒等各科疾病，可謂是治療臨床多種疑難雜癥的驗方。

劉敏教授認(rèn)為脾腎虛寒、心肝郁熱在糖尿病中尤其多見。大多數(shù)糖尿病患者病程長，脾腎的虛寒非常普遍。但其中常有熱象，這與厥陰病關(guān)系密切，如黃元御曰：“消渴者，足厥陰之病也”。厥陰風(fēng)木由寒水而生，木能生火，又易化熱，故易寒易熱為厥陰風(fēng)木的特點(diǎn)。厥陰病的實(shí)質(zhì)是“兩陰交盡，一陽復(fù)生”。兩陰就是太陰和少陰，到厥陰時陰氣達(dá)到最低水平，這時陽氣開始初生。所以，太陰—少陰—厥陰—少陽，是陰氣漸減、陽氣漸生的過程。這個過程中，如果陰陽氣不能夠順接，生發(fā)的陽氣不能逐漸驅(qū)散陰寒，陰寒稽留不退，陽氣受到郁阻，出現(xiàn)心（包）肝的郁熱、胃的郁熱則和脾腎的虛寒則同時存在的現(xiàn)象。郁熱則有口干口苦、心胸灼痛、煩躁、饑餓等癥狀，虛寒則有腹痛、腹瀉、水腫等癥狀。再加上厥陰有風(fēng)的特點(diǎn)，癥狀多變，可變生諸證。臨床上，劉敏教授常用烏梅丸治療此證型的糖尿病患者，取得良好效果。

烏梅丸以烏梅為君藥，補(bǔ)肝體，余藥辛開苦降，既可溫下焦之寒，補(bǔ)心肝脾腎陽氣，又可清上焦邪熱，寒溫并用，兼調(diào)補(bǔ)助益，可使陰陽之氣恢復(fù)平和順接狀態(tài)，為治厥陰病之主方。烏梅丸是治療消渴病的一個驗方。楊思為等[5]發(fā)現(xiàn)：烏梅丸治療糖尿病胃輕癱的患者可取得良好的效果，同時又能降低幽門螺桿菌（Hp）感染、胃泌素、內(nèi)皮素的水平；李蘭等[6]在臨床中用烏梅丸加減治療中重度糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者，在提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度和改善相應(yīng)癥狀、體征等方面有較好的療效。

劉敏教授在臨床應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病時，并非單純地方證對應(yīng)，而是通過深究病機(jī)變化，根據(jù)病機(jī)、標(biāo)本虛實(shí)緩急不同來選擇對應(yīng)的方劑。劉敏教授認(rèn)為糖尿病的治療不僅僅是指降低血糖的問題，降低血糖只是一個手段，治療糖尿病的目的是減輕患者痛苦，延長壽命，提高其生活質(zhì)量。糖尿病中醫(yī)病機(jī)與脾胃、肝腎等臟腑關(guān)系密切，由于脾不能散精而導(dǎo)致脾胃內(nèi)熱，內(nèi)熱傷陰，或水寒土濕，木氣下陷，郁而化風(fēng)，風(fēng)火相煽，耗傷津液，導(dǎo)致上熱下寒而發(fā)為消渴。臨證要敏銳地捕捉患者的隱藏癥狀，探求病機(jī)的實(shí)質(zhì)，根據(jù)患者的體質(zhì)不同，隨證治之，以取得理想療效。