首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(100069) 鄧 明 張 檸

【提 要】 目的 以北京市市屬某三級醫(yī)院為研究樣本，分析2017年4月8日北京市全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革政策對樣本醫(yī)院門急診患者人次和診療費(fèi)用的影響。方法 采用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)方法，以醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施首日為間斷點(diǎn)，擬合模型進(jìn)行分析。結(jié)果 醫(yī)藥分開綜合改革后，三級醫(yī)院門急診人次下降，次均西藥費(fèi)用趨于不變，次均診療費(fèi)用增加。結(jié)論 三級醫(yī)院疑難重癥患者占比增加，醫(yī)藥分開綜合改革有助于三級醫(yī)院回歸其功能定位，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率。

醫(yī)療費(fèi)用過快增長以及如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長是世界性難題。控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長也是我國新醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。長期以來，我國“看病難、看病貴”問題一直存在，其根本原因是看病亂。自2012年開始，北京市陸續(xù)在5家市屬公立醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)，改革的主要內(nèi)容是取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。在試點(diǎn)基礎(chǔ)上，北京市于2017年4月8日起在全市所有公立醫(yī)療機(jī)全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革(以下簡稱“改革”)，改革的主要舉措包括：取消藥品加成、實(shí)行藥品零差率銷售；取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)；實(shí)施藥品陽光采購；調(diào)整了435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格[1]。改革的目標(biāo)包括降低醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為、促進(jìn)有序就醫(yī)等。本研究重點(diǎn)分析改革前后，樣本三級醫(yī)院門診患者構(gòu)成、選擇醫(yī)師的類別及醫(yī)療費(fèi)用的變化，分析判斷改革初衷是否實(shí)現(xiàn)。

數(shù)據(jù)與方法

1.變量指標(biāo)選取與數(shù)據(jù)說明

改革后醫(yī)事服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師級別實(shí)行階梯定價(jià)，目的是通過價(jià)格杠桿引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，減少優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的低效利用；取消藥品加成、實(shí)行藥品陽光采購，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的目的是降低患者醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值?；诖?，本文選取患者是否有醫(yī)保、患者來源、選擇醫(yī)師級別、門急診醫(yī)療費(fèi)用及構(gòu)成等指標(biāo)，以北京市市屬某三級醫(yī)院2017年4月8日前后各8周的門急診患者為研究對象，收集上述指標(biāo)數(shù)據(jù)，采用χ2檢驗(yàn)分析改革前后醫(yī)院門急診患者就診相關(guān)特征的變化；構(gòu)建斷點(diǎn)回歸模型，分析改革對醫(yī)療費(fèi)用的影響，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.計(jì)量模型

現(xiàn)實(shí)生活中，關(guān)于一項(xiàng)改革措施實(shí)施效果評價(jià)很難通過隨機(jī)實(shí)驗(yàn)方法來實(shí)現(xiàn)。斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)(regression discontinuity design，RDD)是一種擬隨機(jī)方法[2]。RDD最早是由美國西北大學(xué)心理學(xué)家Campbell在1958年提出[3]，其主要思想是研究樣本中個(gè)體落在某一臨界點(diǎn)(政策干預(yù)時(shí)點(diǎn))兩側(cè)的事件是隨機(jī)發(fā)生的，小于臨界值的樣本作為對照組，大于臨界值的樣本作為實(shí)驗(yàn)組，通過比較對照組和實(shí)驗(yàn)組的差別來研究干預(yù)變量和結(jié)果變量之間的因果聯(lián)系。由于個(gè)體不能控制是否接受處置效應(yīng)，在斷點(diǎn)附近，研究樣本形成局部的隨機(jī)分組，因此，RDD是社會科學(xué)研究中評價(jià)政策干預(yù)效果的有效方法。

本文運(yùn)用斷點(diǎn)回歸設(shè)計(jì)的邏輯假設(shè)是：北京市全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革前后，有明確的時(shí)間點(diǎn)作為分界線，在改革實(shí)施前后的一段時(shí)間，其他條件沒有發(fā)生顯著性改變。此外，由于個(gè)體自己不能控制是否接受改革這一干預(yù)措施，因此，可將斷點(diǎn)前后這一段時(shí)間視為局部隨機(jī)分組，使用斷點(diǎn)回歸模型分析醫(yī)藥分開綜合改革對患者醫(yī)療費(fèi)用的影響。研究采用患者單次診療費(fèi)用、扣減醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的診療費(fèi)用以及西藥費(fèi)3個(gè)指標(biāo)，衡量北京市醫(yī)藥分開綜合改革對患者診療費(fèi)用的影響。斷點(diǎn)回歸模型構(gòu)建借助stata 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件實(shí)現(xiàn)。

研究結(jié)果

1.改革前后門急診人次及構(gòu)成變化

樣本醫(yī)院醫(yī)藥分開綜合改革前8周門急診共接診58135人次，改革后8周共接診52528人次，相比改革前，改革后門急診就診人次減少9.64%。

(1)改革前后門診和急診患者人次變化

改革前8周，門診患者55674人次，急診患者2461人次；改革后8周門診患者50120人次，與改革前相比減少5554人次，急診患者2408人次，較改革前減少53人次。

(2)改革前后門急診患者構(gòu)成變化

改革前，門急診患者中醫(yī)?；颊哒急?1.03%，非醫(yī)?；颊哒急?8.97%；改革后，醫(yī)?；颊哒急壬仙?，非醫(yī)?；颊哒急认陆担也町愑薪y(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改革前，京外患者占比45.41%，改革后京外患者占比44.96%，京外患者人數(shù)略有減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1～2)。

表1 改革前后患者醫(yī)保類型構(gòu)成變化

*：χ2=55.74，P<0.001。

表2 改革前后患者來源構(gòu)成變化

*：χ2=2.05，P=0.152。

(3)改革前后門診患者選擇醫(yī)師級別的變化

改革前，門診患者中選擇住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的患者人次分別為2972(占比5.34%)和21484(占比38.59%)；選擇副主任醫(yī)師以上級別的患者人次為31218(占比56.07%)；改革后，選擇住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的患者，較改革前分別增加107人次和1061人次，占比分別達(dá)到6.14%和44.98%；選擇副主任醫(yī)師以上級別的患者，較改革前減少6722人次，占比降為48.88%。經(jīng)檢驗(yàn)，患者選擇不同醫(yī)師級別的人次差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。經(jīng)進(jìn)一步兩兩比較，改革前后，除選擇副主任醫(yī)師和知名專家的患者構(gòu)成比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以外，選擇其他級別醫(yī)師的患者構(gòu)成比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 改革前后門診患者選擇醫(yī)師級別的變化

*：χ2=16000，P<0.001，醫(yī)藥分開綜合改革后樣本醫(yī)院取消了特需門診。

2.改革前后門急診費(fèi)用變化

改革前，門急診患者總費(fèi)用為9701.6萬元，次均診療費(fèi)用為1668.8元；改革后，門急診患者總費(fèi)用為8840.6萬元，次均診療費(fèi)用為1683.0元。改革后與改革前相比，門急診次均診療費(fèi)用上漲0.85%。

(1)斷點(diǎn)回歸分析結(jié)果

本文采用Imbens和Kalyanaraman提出的根據(jù)最小化均方誤差來選擇最佳帶寬的方法構(gòu)建斷點(diǎn)回歸模型[4]，分別匯報(bào)使用三角核和矩形核(均勻核)函數(shù)計(jì)算的結(jié)果。改革后8周與改革前8周相比，患者次均診療費(fèi)用上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者扣減醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后的次均診療費(fèi)用上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者次均西藥費(fèi)沒有明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 改革對患者醫(yī)療費(fèi)用影響的斷點(diǎn)回歸結(jié)果

(2)斷點(diǎn)回歸分析結(jié)果穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為證明斷點(diǎn)回歸分析結(jié)果的穩(wěn)健性，在斷點(diǎn)前后隨機(jī)選取4個(gè)假設(shè)斷點(diǎn)1、2、3、4，即斷點(diǎn)1(2017年3月2日零點(diǎn))，斷點(diǎn)2(2017年3月21日零點(diǎn))，斷點(diǎn)3(2017年4月19日零點(diǎn))，斷點(diǎn)4(2017年5月23日零點(diǎn))進(jìn)行證偽檢驗(yàn)。如果估計(jì)結(jié)果在其他假設(shè)斷點(diǎn)存在跳躍，則表明原斷點(diǎn)回歸估計(jì)結(jié)果不可信。穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果表明，次均診療費(fèi)用、扣減醫(yī)事服務(wù)費(fèi)后的次均診療費(fèi)用在4個(gè)假設(shè)斷點(diǎn)均不存在跳躍情況，次均西藥費(fèi)在斷點(diǎn)2和斷點(diǎn)3不存在跳躍，在斷點(diǎn)1和4上存在跳躍。次均診療費(fèi)用、扣減醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的次均診療費(fèi)用以及次均西藥費(fèi)在4個(gè)假設(shè)斷點(diǎn)的局部效應(yīng)估計(jì)值大部分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不存在跳躍，說明模型具有較好的穩(wěn)健性和可信程度(表5)。

表5 其他假設(shè)斷點(diǎn)的回歸結(jié)果

*：表中結(jié)果基于三角核函數(shù)，且采用最優(yōu)帶寬時(shí)的估計(jì)值。

討論與建議

1.醫(yī)藥分開綜合改革初步實(shí)現(xiàn)引導(dǎo)患者就診行為的改革目標(biāo)

改革后與改革前相比，醫(yī)院門急診就診患者人次和總診療費(fèi)用均有所下降。選擇知名專家、主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師就診的門急診患者人數(shù)減少，選擇住院醫(yī)師和主治醫(yī)師就診的患者人數(shù)增加。由于醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)只需自付部分醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，非醫(yī)?；颊咝枰袚?dān)全部醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，導(dǎo)致改革后醫(yī)院非醫(yī)保患者占比明顯下降。樣本醫(yī)院醫(yī)?；颊哒急让黠@低于我國基本醫(yī)保覆蓋率，原因在于2017年北京市屬醫(yī)院尚未實(shí)行醫(yī)保異地結(jié)算，異地就醫(yī)的醫(yī)?；颊咴诒本┦袑籴t(yī)院就診時(shí)，需以自費(fèi)患者身份全額支付醫(yī)療費(fèi)用，然后回常住地報(bào)銷。改革后，醫(yī)院接診的異地就醫(yī)患者人次下降，與京內(nèi)患者人次下降表現(xiàn)出大致相同的規(guī)律。與門診相比較，改革后醫(yī)院急診患者占比升高，這與急診患者病情緊急、患者及家屬對價(jià)格的敏感性較低有關(guān)。總體而言，北京市醫(yī)藥分開綜合改革，依醫(yī)院等級和醫(yī)師級別階梯定價(jià)收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者到基層就診，初步實(shí)現(xiàn)了分流患者、緩解無序就醫(yī)和提高三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效利用率的初衷。

2.醫(yī)藥分開綜合改革初步起到控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的作用

改革后，醫(yī)院門急診患者次均診療費(fèi)用較改革前提高0.83%。樣本醫(yī)院門急診人次減少，說明改革有效引導(dǎo)常見病、多發(fā)病患者回歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；改革后藥品實(shí)行零差率銷售和陽光采購措施的目的是降低患者藥費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格的目的是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。樣本醫(yī)院門急診患者次均西藥費(fèi)趨于不變，次均診療費(fèi)用上升，說明三級醫(yī)院診治疑難重癥患者占比增加，盡管次均診療費(fèi)用上漲，仍可推斷改革起到有效控費(fèi)的作用。一項(xiàng)收集北京市多家三級醫(yī)院門急診患者數(shù)據(jù)的研究表明[5]，改革后，三級醫(yī)院次均診療費(fèi)用較改革前提高1.87%。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)較改革前的掛號費(fèi)定價(jià)增幅較高，也可能導(dǎo)致患者門急診費(fèi)用增加。據(jù)北京市某三級醫(yī)院測算，實(shí)行醫(yī)藥分開政策后，門診醫(yī)療收入總額增加1610萬元，其中，取消藥品加成減少5266萬元，取消掛號費(fèi)和診療費(fèi)減少789.8萬元，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)增加7667萬元[6]。北京市醫(yī)?；颊咝枰愿兜尼t(yī)事服務(wù)費(fèi)占比很低，對醫(yī)院而言增加的收入主要由醫(yī)?；饋沓袚?dān)，不會增加患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.改革最終目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要相關(guān)配套政策支持

改革后，醫(yī)院門急診患者減少，部分患者選擇回歸基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。但如果基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物配備不全，檢查治療設(shè)備缺失，不能滿足患者基本醫(yī)療需求，很可能出現(xiàn)患者回流[7]。改革后，公立醫(yī)院補(bǔ)償由改革前的三個(gè)渠道變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道，在人力成本等各項(xiàng)成本支出逐年增加的情況下，公立醫(yī)院經(jīng)營實(shí)現(xiàn)收支平衡仍需依靠政府財(cái)政補(bǔ)助；三級醫(yī)院門診量雖有所下降，但居民長期形成的就醫(yī)習(xí)慣的改變尚需時(shí)日，三級醫(yī)院門診量仍將在一段時(shí)期內(nèi)保持較大規(guī)模[8]，對政府財(cái)政補(bǔ)助的需求也會逐漸增強(qiáng)。政府及衛(wèi)生行政部門應(yīng)通過政策傾斜和制度建設(shè)，進(jìn)一步加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，確保改革后回流到基層的患者繼續(xù)留在基層，同時(shí)吸引更多的患者到基層就診，促成分級診療就醫(yī)格局的形成。完善的分級診療制度，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理、有效利用，避免醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲。

結(jié) 論

北京市全面實(shí)施醫(yī)藥分開綜合改革后，三級醫(yī)院門急診服務(wù)量降低，患者趨于有序就醫(yī)，緩解三級醫(yī)院人滿為患的供求矛盾，醫(yī)患溝通得到增強(qiáng)，患者就醫(yī)體驗(yàn)得以改善。改革有助于三級醫(yī)院回歸其功能定位，提供急危重癥、疑難病癥和?？圃\療服務(wù)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用效率。藥品零差率銷售和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，初步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，調(diào)動和發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員積極性。未來應(yīng)發(fā)揮多部門合作的優(yōu)勢，進(jìn)一步建立合理的薪酬激勵約束機(jī)制，以更好地實(shí)現(xiàn)人民群眾得實(shí)惠、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的醫(yī)改目標(biāo)。