馮寧宇 張瑩 申學良 郭宏慶 侯麗 閆小會 馬瑞霞

外植法鼓膜成形術是修補鼓膜穿孔的常用方法，因可能出現(xiàn)鼓膜前部鈍角愈合及鼓膜外移等術后并發(fā)癥，從而限制了其臨床應用，但是對于鼓膜完全性穿孔或因清除鈣化灶而擴大穿孔面積的病例，外植法在降低鼓膜再穿孔風險方面有著內(nèi)植法不可替代的優(yōu)勢[1]。本研究擬通過對比觀察耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術與顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術術后再穿孔、鼓膜前部鈍角愈合、鼓膜外移等并發(fā)癥發(fā)生率以及術后聽力改善狀況，探討耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 以2016年3月～2017年3月在寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科擬行單純鼓膜成形術的86例(86耳)患者為研究對象，其中男44例，女42例，年齡18～65歲，中位年齡36歲。均符合以下納入標準：①18～65歲成年患者；②鼓膜緊張部穿孔面積(含鼓膜鈣化斑)大于75%[2]；③術前(0.5～4 kHz)患耳氣骨導差(air-bone gap, ABG)平均值小于40 dB。

排除標準：①術前合并有嚴重心腦血管疾病、糖尿病以及急性上呼吸道感染的患者；②術中發(fā)現(xiàn)存在膽脂瘤及聽骨鏈病變，且需要同期行聽骨鏈重建術的患者；③術前患耳ABG(0.5～4 kHz)平均值大于40 dB或極重度混合性聾的患者；④不能積極配合術后換藥的患者。按照手術方式將患者分為2組，對照組44耳接受經(jīng)典顳筋膜外植法鼓膜成形術，試驗組42耳接受耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術。試驗組男19例(19耳)，女23例(23耳)，平均年齡35.7±13.1歲；對照組男25例(25耳)，女19例(19耳)，平均年齡31.5±12.6歲，兩組平均年齡和性別分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 耳廓軟骨改良外植法及顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術：兩組對象均常規(guī)耳后切口，取顳肌筋膜1.5 cm×1.5 cm備用；試驗組自耳甲腔背側面或耳屏切取1.0 cm×1.0 cm軟骨片預制成形(柵狀，長6 mm，寬2～3 mm，厚0.5 mm)浸入生理鹽水備用(圖1a)；鈍性分離外耳道皮瓣，切除殘余鼓膜上皮層及鈣化斑(圖2a)，完成骨性外耳道擴大成形；再水化處理顳肌筋膜并使用經(jīng)典外植法技術將其平鋪于錘骨柄內(nèi)側及鼓環(huán)外側(圖2b)，試驗組再使用柵狀的軟骨卡槽將筋膜固定于鼓環(huán)前部，柵狀軟骨尾端嵌于錘骨柄內(nèi)側(圖2c，圖1b)。耳道皮瓣復位并填塞外耳道固定之。

1.3隨訪及療效評估 患者術后常規(guī)口服抗生素2周，術后7天拆除切口縫線，術后14～21天清理耳道填塞物；術后12個月復查耳內(nèi)鏡及純音聽閾，以術后12個月ABG≤20 dB視為聽力痊愈。鼓膜前部鈍角愈合的特征：耳內(nèi)鏡下可見錘骨柄及短突結構，外耳道前壁與鼓膜形成淺窩，且ABG>40 dB。鼓膜外移的特征：耳內(nèi)鏡下見移植鼓膜外移，外耳道變淺，錘骨柄及短突結構、鼓膜呈淺窩狀且患耳ABG>40 dB。

圖1 取自體耳廓軟骨及放置位置示意圖 a為柵狀軟骨縱切面形態(tài),取自體耳耳屏或耳甲腔軟骨修剪呈柵狀(長6 mm,寬2～3 mm,厚0.5 mm)側面觀,將一端修剪呈“卡槽”結構(深約1～1.5 mm);b為柵狀軟骨鋪放位置示意圖(圖中a為鼓環(huán);M為錘骨板;ET為咽鼓管;FN為面神經(jīng)及鼓索神經(jīng);TMJ為顳下頜關節(jié))

圖2 耳廓軟骨改良外植法及顳筋膜經(jīng)典外植法鼓膜成形術示意圖 a切除鈣化斑后鼓膜呈完全性穿孔;b經(jīng)典外植法技術鋪放筋膜;c鋪放預制柵狀軟骨

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS13.0軟件包，對數(shù)據(jù)采用卡方檢驗和t檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結果

2.1兩組鼓膜修補成功率比較 試驗組患者術后12個月未發(fā)現(xiàn)鼓膜再穿孔病例，而對照組有2例患者分別于術后1個月和12個月發(fā)現(xiàn)二期鼓膜穿孔(穿孔均位于前下象限且面積小于鼓膜的50%)。兩組患者鼓膜再穿孔發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2兩組術后聽力改善比較 術后12個月復查純音聽閾，兩組間術前及術后12個月ABG比較差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。兩組術后聽力痊愈率比較差異無統(tǒng)計學意義(表1)。兩組術后ABG>40 dB的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

2.3術后鼓膜外移、前部鈍角愈合發(fā)生率 兩組患者術后均有鼓膜外移及鈍角愈合病例，兩組患者術后鼓膜外移發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而前部鈍角愈合發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組鼓膜成形術后術耳不同氣骨導差及鼓膜再穿孔、外移、前部鈍角愈合耳數(shù)分布(耳,%)

表2 兩組患者術前及術后12個月ABG比較

3 討論

Berthold于1878年首次介紹鼓膜成形術，Wullstein和Zollner在此基礎上對鼓膜成形術進行了改良，其理論沿用至今；一直以來對于鼓膜成形術的改進從未停止，但就筋膜鋪放技術的改進而言，均基于內(nèi)、外植法兩種技術。內(nèi)植法將筋膜鋪放在殘余鼓膜及錘骨柄的內(nèi)側，在完成修補鼓膜的同時，最大程度維持修補鼓膜的相對位置及錐度[3]，長期以來，內(nèi)植法被認為是修補鼓膜小穿孔的理想技術。而對于鼓膜完全性穿孔及前部穿孔者，外植法則更具優(yōu)勢，但由于存在鼓膜外移及前部鈍角愈合等并發(fā)癥的可能限制了其臨床應用。

Heemann等[4]報道13 000例接受耳屏或耳甲腔軟骨重建鼓膜及外耳道手術病例的療效，結果顯示使用自體軟骨能獲得比顳肌筋膜更為穩(wěn)定的移植物存活率，且術后鼓膜再穿孔發(fā)生率顯著降低。在此基礎上，有學者[5]對應用軟骨進行鼓膜成形術的技術進行改良，進而出現(xiàn)島狀軟骨(island)、柵狀軟骨(palisade)以及蝶形軟骨(butterfly)等主要軟骨技術；改良的軟骨鼓膜成形術不僅可以提高手術成功率，而且可以有效降低外植法術后鼓膜外移、前部鈍角愈合等并發(fā)癥風險。從文中結果看，采用耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術的試驗組術后一年隨訪無1例發(fā)生鼓膜再穿孔，且移植鼓膜外移、前部鈍角愈合發(fā)生率明顯低于對照組，說明該方法并發(fā)癥發(fā)生率低，其原因在于本研究使用的軟骨技術改良了經(jīng)典外植法，與其它軟骨技術不同的是，首先本研究使用軟骨量較少，其次是柵狀軟骨前端的卡槽結構將顳肌筋膜固定于鼓環(huán)的前下部，顯著降低了術后鼓膜前部鈍角愈合的風險，而軟骨柵的中后部卡在錘骨柄的內(nèi)側可以協(xié)同錘骨柄限制鼓膜外移。另外，從文中結果看，試驗組術后ABG>40 dB的耳數(shù)明顯低于對照組(P<0.05)，而ABG≤20 dB的耳數(shù)兩組間無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明軟骨技術改良外植法鼓膜成形術可以有效降低術后移植鼓膜外移及鈍角愈合的風險及由此所帶來的中重度傳導性聾(ABG>40 dB)，但對于術后聽力痊愈率(ABG≤20 dB)耳廓軟骨改良外植法鼓膜成形術并不優(yōu)于經(jīng)典外植法，需要在后期的大樣本長期隨訪研究中，再進一步觀察。