劉菊 王志剛 趙輝 陳誠(chéng)

1.武漢市第一醫(yī)院老年病科，湖北 武漢 4300222.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000

糖尿病一種是以血糖升高為主要臨床表現(xiàn)的代謝性疾病，在中國(guó)的發(fā)病率較高。糖尿病不僅可以導(dǎo)致各種血管疾病，而且能在一定程度上損害骨骼系統(tǒng)，2/3的糖尿病患者伴有骨密度(bone mineral density，BMD)降低[1]。2型糖尿病(type 2 diabetic mellitus，T2DM)合并骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是指糖尿病并發(fā)骨量減少，骨顯微結(jié)構(gòu)受損和骨脆性增加，易發(fā)生骨折的一種全身性代謝性骨病，具有較高的致骨折及致殘率[2]。T2DM合并OP患者，因其早期常無(wú)臨床癥狀，因此常常容易遭到忽視，直至病程發(fā)展至中后期才出現(xiàn)骨折、畸形、骨骼疼痛等癥狀，患者一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松，則無(wú)法逆轉(zhuǎn)，故早期預(yù)防尤為關(guān)鍵[3]。本文旨在探討老年T2DM并發(fā)OP患者的發(fā)生率，并分析OP與體質(zhì)量指數(shù)(bone mass index，BMI)、血糖、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1等相關(guān)因素的關(guān)系，為早期臨床診治提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2016年5月至2018年4月我院老年病科收治的2型糖尿病老年患者273例，所選取患者均符合1999年WHO頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用雙能X線法測(cè)定患者BMD，根據(jù)BMD值對(duì)273例患者進(jìn)行分組，其中骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)組125例，非骨質(zhì)疏松(non osteoporosis，non-OP)組148例，骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1995年WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受試者BMD低于同性別峰值平均值2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5)，則診斷為骨質(zhì)疏松癥[4]。兩組中OP組：男67例，女58例；年齡63～89(67.3±4.1)歲；non-OP組：男69例，女79例；年齡64～89(69.5±5.6)歲。兩組患者性別、年齡均相匹配，女性均絕經(jīng)，且兩組均排除口服鈣劑、維生素D、半年內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等影響骨密度的藥物，以及排除骨折、急慢性感染病史、患有影響鈣磷代謝疾病、腫瘤或患有肝腎功能障礙疾病。

1.2 方法

對(duì)兩組患者進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查，記錄病程，測(cè)量體質(zhì)量和身高，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(bone mass index，BMI)；空腹時(shí)抽取肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血鈣(Ca)、血磷(P)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)、空腹胰島素水平(fasting insulin，F(xiàn)ins)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(hight-density lipoprotein lcholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平，采用ELISA試劑盒測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)水平。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=[FBG×Fins]/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床數(shù)據(jù)資料比較(表1)

表1 兩組間臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between OP group and non-OP group

注：與non-OP組比較，*P<0.05。

2.2 T2DM合并OP影響因素的相關(guān)性

二元Logistic 回歸分析顯示，把T2DM合并OP作為因變量，病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1作為自變量，分析病程、BMI、HbA1c、Scr、IGF-1與T2DM合并OP影響因素的相關(guān)性，見(jiàn)表2。

3 討論

糖尿病型骨質(zhì)疏松屬于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，本病發(fā)病率已達(dá)到60%[5]。研究[6]表明，與其他人相比，糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥其骨折的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)糖尿病患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的影響因素如下：

表2 老年2 型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松的影響因素Table 2 Risk factors of osteoporosis in elder type 2 diabetic patients

①固有因素：人種(白種人和黃種人較黑種人具有更高的患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn))、年齡、女性絕經(jīng)、母系家族史；②非固有因素：體重偏低、性腺功能低下、吸煙、過(guò)量飲酒、過(guò)多飲用咖啡、缺乏運(yùn)動(dòng)，飲食中的營(yíng)養(yǎng)不平衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)量或缺乏、高鈉飲食、缺乏鈣或維生素D(缺少光照或攝入不足)，影響骨代謝的疾病，以及影響骨代謝藥物的使用[7]。一些學(xué)者[8]還認(rèn)為，基于成骨細(xì)胞與脂肪細(xì)胞同源性這一研究進(jìn)展，以及迄今為止發(fā)現(xiàn)的各種脂肪因子，骨代謝與脂代謝之間存在著密切聯(lián)系。糖尿病患者的骨骼鈣含量較低，是由于糖尿病患者的胰島素相對(duì)或絕對(duì)的不足，而胰島素能通過(guò)成骨細(xì)胞表面的胰島素受體，刺激成骨細(xì)胞核苷的合成，進(jìn)而促進(jìn)合成骨膠原，以增加骨骼中的鈣含量[9]。在2型糖尿病患者中，胰島素分泌量相對(duì)不足，而在后期，胰島素分泌則絕對(duì)不足。因此，2型糖尿病患者與正常人相比較更容易患骨質(zhì)疏松癥[10]。另一方面，胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，可引起負(fù)氮平衡，影響脂質(zhì)代謝，從而影響合成骨骼系統(tǒng)中的糖蛋白和Ⅰ型膠原，反而使其加速分解并改變骨基質(zhì)。與此同時(shí)，人體的代謝紊亂，微量元素代謝紊亂，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的含量下降[11]。此外，胰島素的缺乏可降低血漿中骨鈣素的水平，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12]。

高血糖能導(dǎo)致滲透性利尿，增加鈣、磷的排出。高血糖也會(huì)影響腎小管對(duì)鈣、磷的重吸收，導(dǎo)致鈣和磷的進(jìn)一步丟失；甲狀旁腺又因低血鈣的刺激，所分泌的甲狀旁腺素增加，使骨量的吸收加快，并進(jìn)一步降低了BMD[13]，而且，糖尿病患者的病程越長(zhǎng)，高滲狀態(tài)的毒性就會(huì)越高，這就提高了罹患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。如果機(jī)體長(zhǎng)時(shí)間處于高血糖狀態(tài)，在糖尿病患者體內(nèi)，就會(huì)形成大量的糖基化終末產(chǎn)物，影響破骨細(xì)胞對(duì)骨吸收的誘導(dǎo)[15]。HbA1c作為反應(yīng)近3個(gè)月血糖控制情況的指標(biāo)，在本研究中也顯示出，OP組患者病程偏長(zhǎng)，HbA1c偏高，符合上文中所述高血糖對(duì)骨質(zhì)疏松影響的結(jié)論。組間分析顯示Scr為骨質(zhì)疏松的影響因素，但Logistic 回歸分析顯示二者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與所選病例為老年患者，單純用Scr評(píng)價(jià)腎功能有其局限性有關(guān)。

一些學(xué)者認(rèn)為，在2型糖尿病患者中，肥胖人群和高胰島素血癥，可能在一定程度上能避免骨量丟失，這種類(lèi)型的2型糖尿病患者具有比其他2型糖尿病患者更高的骨密度。大量研究[16]證實(shí)，肥胖對(duì)骨量具有保護(hù)作用，而低體質(zhì)量卻對(duì)骨量有不良影響。肥胖保護(hù)骨密度的機(jī)制，是通過(guò)增加骨負(fù)荷，促進(jìn)骨形成，同時(shí)胰島素、瘦素、雌激素也參與其中，并可能影響性激素與球蛋白的結(jié)合，從而間接影響到游離性激素水平。本研究也表明，OP組的BMI偏低，BMI與骨質(zhì)疏松呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

IGF-1是一種含有70個(gè)氨基酸殘基的多肽，IGF-1與胰島素具有相似的結(jié)構(gòu)，在骨骼中含量非常豐富。IGF-1能促進(jìn)成骨細(xì)胞有絲分裂，還能通過(guò)不依賴(lài)有絲分裂的方式，來(lái)促進(jìn)骨基質(zhì)的合成及礦化[17]。魏雨田等[18]研究證實(shí)，低水平的IGF-1是骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這一結(jié)論與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，有多種危險(xiǎn)因素影響2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松。本研究結(jié)果顯示，OP組病程長(zhǎng)于non-OP組，HbAlc水平高于non-OP組，BMI、IGF-1低于non-OP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。表明病程長(zhǎng)、HbAlc高、BMI與IGF-1水平低是老年2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者的危險(xiǎn)因素。