陳玉香 吳曉秋 凌云 吳奇新 李星陽 黃斌

[摘要] 目的 觀察冠心病（CHD）患者心外膜脂肪體積（EATV）及脂肪因子水平，并分析其與冠脈粥樣硬化斑塊易損性的關(guān)系。 方法 選取2015年1月～2017年12月崇左市人民醫(yī)院收治的100例CHD患者為CHD組，50例健康人為對(duì)照組。比較兩組EATV、冠脈狹窄程度（Gensini積分）、正性重構(gòu)率及軟斑塊率，血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平;分析出現(xiàn)易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率均高于對(duì)照組（P < 0.01），血清脂聯(lián)素水平低于對(duì)照組（P < 0.01），血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對(duì)照組（P < 0.01）;EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是出現(xiàn)易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P < 0.01）。 結(jié)論 CHD患者EATV及脂肪因子水平均有明顯異常，且出現(xiàn)易損性冠脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素較多，需據(jù)此制定防控對(duì)策。

[關(guān)鍵詞] 心臟外膜脂肪體積;脂肪因子;冠脈粥樣硬化斑塊;易損性

[中圖分類號(hào)] R543.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）01（b）-0045-04

[Abstract] Objective To observe the epicardial adipose tissue volume （EATV） and the levels of adiponectin in patients with coronary heart disease （CHD）， and analyze the relationship with the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques. Methods From January 2015 to December 2017， in Chongzuo People's Hospital， 100 patients with coronary heart disease were selected as CHD group， and 50 healthy people were selected as control group. The EATV， coronary artery stenosis （Gensini integral） and positive reconstruction rate the serum levels of adiponectin， resistin and visfatin in two groups were compared， the related risk factors of the vulnerability of coronary atherosclerotic plaques were analyzed. Results The EATV， the Gensini integral and the positive reconstruction rate of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The serum level of adiponectin of the CHD group was lower than the control group （P < 0.01）， the levels of serum resistin and visfatin of the CHD group were higher than the control group （P < 0.01）. The EATV > 107.20 cm3， the serum level of adiponectin < 2.90 μg/mL， the serum level of resistin > 11.39 ng/mL， the serum level of visfatin > 32.50 ng/mL， hypertension were independent risk factors for vulnerable coronary atherosclerotic plaques （P < 0.01）. Conclusion The levels of EATV and adipose factors in CHD patients are obviously abnormal， and there are many risk factors for vulnerable atherosclerotic plaque， and the prevention and control measures should be formulated accordingly.

[Key words] Epicardial adipose tissue volume; Adipose factors; Coronary atherosclerotic plaque; Vulnerability

冠心?。–HD）是一類慢性進(jìn)展性冠脈粥樣硬化性心臟病，病死率極高[1]。部分CHD患者發(fā)病前無特異性癥狀，一旦發(fā)作可在短時(shí)間內(nèi)引起死亡[2]。研究[3]指出，引起CHD急性發(fā)作主要原因是冠脈粥樣硬化斑塊破裂，可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此判斷冠脈粥樣硬化斑塊的易損性對(duì)CHD高危人群的篩查和干預(yù)至關(guān)重要。另有研究[4]證實(shí)，心外膜脂肪體積（EATV）增加可引起脂肪因子分泌紊亂，易導(dǎo)致冠脈粥樣硬化斑塊形成。鑒于此，本研究通過分析CHD患者中EATV及脂肪因子的異常改變，明確導(dǎo)致易損性冠脈粥樣硬化斑塊形成的危險(xiǎn)因素，為CHD篩查和干預(yù)指明方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年12月崇左市人民醫(yī)院收治的100例CHD患者為CHD組，其中男63例，女37例;年齡33～68歲，平均（51.6±6.3）歲;體重指數(shù)（BMI）<18.5 kg/m2者6例，BMI 18.5～23.9 kg/m2者87例，BMI>23.9 kg/m2者9例。選取同時(shí)期體檢中心的50名健康人為對(duì)照組，其中男29名，女21名;年齡33～68歲，平均（52.1±5.8）歲;BMI<18.5 kg/m2者3名，BMI 18.5～23.9 kg/m2者42名，BMI>23.9 kg/m2者5名。兩組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①CHD組血管減影造影（DSA）確診為CHD;②對(duì)照組均為健康志愿者;③均知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者;②結(jié)締組織病或全身性感染性疾病;③精神病患者或既往精神病史者。

1.3 方法

1.3.1 EATV測(cè)定? 采用256層螺旋CT（飛利浦）進(jìn)行冠脈血管造影檢測(cè)。測(cè)量前進(jìn)行常規(guī)碘過敏試驗(yàn)：皮下注射碘造影劑0.1 mL，20 min后判斷結(jié)果。通過碘過敏試驗(yàn)后10 min靜脈注射碘造影劑，并口服硝酸甘油擴(kuò)張冠脈，口服美托洛爾片，保持心率60次/min左右。掃描層厚2.5 mm、電壓-140 kV、電流（310±10）mA、視野250 mm、矩陣512×512，回顧性心電門控，患者屏氣開始掃描以較少呼吸偽影，從主動(dòng)脈弓下開始掃描心臟整體，確認(rèn)心外膜邊界（心包橫竇中點(diǎn)至左心室心尖下緣可辨認(rèn)的心臟纖維膜），并手動(dòng)逐層跟蹤心包，提取心臟所有層面，CT值為-250～30 HU判定為脂肪組織，圈選心外膜脂肪，由Volumer軟件生成體積，經(jīng)Criculation軟件分析即為EATV值。

1.3.2 冠脈狹窄程度評(píng)估? 采用冠脈造影技術(shù)評(píng)估冠脈狹窄程度。采用Gensini積分系統(tǒng)[5]，評(píng)估包括冠脈左主干、左前降支、左回旋支及右冠脈狹窄程度，冠脈狹窄≤25%積1分，25%<狹窄直徑≤50%積2分，50%<狹窄直徑≤75%積4分，75%<狹窄直徑≤90%積8分，90%<狹窄直徑≤99%積16分，狹窄直徑100%積32分，按照不同病變部位分別給予0.5～5分的積分系數(shù)，單支Gensini積分=冠脈狹窄積分×積分系數(shù)，Gensini積分所有單支Gensini積分之和。

1.3.3 正性重構(gòu)率檢測(cè)? 采用血管內(nèi)超聲（IVUS）圖像分析系統(tǒng)分析重構(gòu)指數(shù)（RI），RI為病變處血管外彈力膜面積與參照部位血管面積之比[6]，RI≥1.05為正性重構(gòu)，0.95≤RI<1.05無重構(gòu)，RI<0.95為負(fù)性重構(gòu)，在由多處血管病變時(shí)，以重構(gòu)最重處計(jì)算RI。正性重構(gòu)率=發(fā)生正性重構(gòu)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.4 血清指標(biāo)檢測(cè)? 采集空腹血液樣本5 mL，離心后收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）檢測(cè)血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平（均購(gòu)自Phoenix Pharmaceuticals公司）。

1.3.5 冠脈粥樣硬化斑塊易損性評(píng)估? 根據(jù)冠脈血管造影、IVUS及常規(guī)超聲評(píng)估冠脈粥樣硬化斑塊易損性[7]：①潰瘍斑塊;②厚度>3 mm、長(zhǎng)度>15 mm，均質(zhì)性低回聲斑塊或以低回聲為主的混合回聲斑塊;③脂質(zhì)壞死核心形成的不均質(zhì)低回聲斑塊或低回聲為主的混合回聲斑塊;④新生血管生成的斑塊;⑤纖維帽薄，斑塊表面出現(xiàn)潰瘍或細(xì)小血栓形成;⑥活動(dòng)性潰瘍斑塊形成。符合其中任意一條稱為冠脈粥樣硬化易損性斑塊。

1.3.6 分析出現(xiàn)易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素? 分別以高血壓（坐位血壓≥140/90 mmHg）（無=0、有=1）（1 mmHg=0.133 kPa）、EATV（≤107.20 cm3=0、 >107.20 cm3=1）、血清脂聯(lián)素水平（≥2.90 μg/mL=0、 <2.90 μg/mL=1）、血清抵抗素水平（≤11.39 ng/mL=0、>11.39 ng/mL=1）、血清內(nèi)脂素水平（≤32.50 ng/mL=0、>32.50 ng/mL=1）為自變量，以是否出現(xiàn)易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（未出現(xiàn)=0、出現(xiàn)=1）為因變量。EATV正常范圍：0～107.2 cm3;血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素正常范圍：2.90～21.39 μg/mL、4.63～11.39 ng/mL、0.00～32.50 ng/mL。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率;②比較血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平;③分析出現(xiàn)易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析法分析計(jì)算比值比（OR）及95%可信區(qū)間（CI）。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率比較

CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 血清脂聯(lián)素、抵抗素、內(nèi)脂素水平比較

CHD組血清脂聯(lián)素水平低于對(duì)照組，血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 易損性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的危險(xiǎn)因素分析

EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是導(dǎo)致易損性冠脈粥樣硬化斑塊出現(xiàn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR = 16.681、3.054、3.509、5.686、3.170，P = 0.000、0.003、0.007、0.005、0.001）。見表3。

3 討論

冠脈粥樣硬化多由于血管內(nèi)膜受損后，脂質(zhì)在受損處聚集，血管壁逐漸增厚，進(jìn)而導(dǎo)致血管彈性降低、血管狹窄[8]。冠脈粥樣硬化進(jìn)展過程中，心外膜脂肪組織通過多種途徑參與其中，除了具有能量?jī)?chǔ)存、緩沖心臟收縮或動(dòng)脈脈沖引起的扭轉(zhuǎn)外，心外膜脂肪還可以分泌多種脂肪因子與冠脈相互作用[9]。病理狀態(tài)下，心外膜脂肪增多，脂肪因子分泌紊亂，導(dǎo)致纖維化或鈣化斑塊形成，血管正性重構(gòu)率增加，最終易損性斑塊形成，一旦斑塊破裂，可引起血栓[10-11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，CHD組EATV、Gensini積分、正性重構(gòu)率及軟斑塊率均高于對(duì)照組（P < 0.01），血清脂聯(lián)素水平低于對(duì)照組（P < 0.01），血清抵抗素、內(nèi)脂素水平均高于對(duì)照組（P < 0.01），提示CHD患者心外膜脂肪沉積多、脂肪因子代謝紊亂，且冠脈狹窄嚴(yán)重，血管正性重構(gòu)率高。心外膜脂肪含量為機(jī)體總脂肪質(zhì)量的0.02%，脂肪細(xì)胞體積小、蛋白含量高，具有獨(dú)特的參與機(jī)體代謝的方式[12]。有研究表明[13]，EATV增加是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。冠脈粥樣硬化進(jìn)展過程中，血管內(nèi)膜處不斷聚集引起血管狹窄，加之脂聯(lián)素分泌減少，血管保護(hù)及抗炎作用減弱，冠脈及多條側(cè)支嚴(yán)重狹窄，Gensini積分增加。研究發(fā)現(xiàn)，脂肪因子可輔助血管重構(gòu)，分泌紊亂可增加血管正性重構(gòu)率[14]。EATV增加可導(dǎo)致脂肪因子分泌紊亂，破壞性脂肪因子如抵抗素、內(nèi)脂素分泌增多，而保護(hù)性脂肪因子脂聯(lián)素分泌減少[15]。由此，CHD患者心外膜脂肪沉積多、脂肪因子代謝紊亂，且冠脈狹窄嚴(yán)重，血管正性重構(gòu)率高。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，EATV>107.20 cm3、血清脂聯(lián)素<2.90 μg/mL、血清抵抗素>11.39 ng/mL、血清內(nèi)脂素>32.50 ng/mL、高血壓均是易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示在臨床中需要引起高度重視和關(guān)注此類因素。心外膜脂肪與心肌均由同一冠脈供血，由EATV增加，心外膜脂肪細(xì)胞分泌的多種脂肪因子如抵抗素、內(nèi)脂素、脂聯(lián)素等發(fā)生紊亂，影響機(jī)體能量代謝、免疫應(yīng)答反應(yīng)和血管炎性反應(yīng)。有研究表明[16]，抵抗素是連接肥胖與炎性反應(yīng)的效應(yīng)分子，當(dāng)脂肪細(xì)胞受內(nèi)毒素刺激時(shí)，可分泌抵抗素，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，以此促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊生成，長(zhǎng)期刺激可引起局部血管內(nèi)皮激活，可增加斑塊易損性。內(nèi)脂素主要存在于巨噬細(xì)胞中，而心外膜脂肪本身含有巨噬細(xì)胞，可以以旁分泌方式分泌內(nèi)脂素。研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，內(nèi)脂素不僅可以增強(qiáng)單核巨噬細(xì)胞分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的活性，并且可以誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌MMPs，在冠脈粥樣硬化斑塊的形成、破裂過程中均發(fā)揮關(guān)鍵作用。脂聯(lián)素是由成熟細(xì)胞脂肪細(xì)胞特異性分泌的蛋白質(zhì)，可能通過抑制成熟巨噬細(xì)胞功能，有效終止炎性反應(yīng)[19]。心外膜脂肪組織中脂聯(lián)素分泌減少，血管內(nèi)皮發(fā)生炎性反應(yīng)，炎癥因子可誘導(dǎo)斑塊內(nèi)平滑肌細(xì)胞凋亡，促進(jìn)薄纖維帽與點(diǎn)狀鈣化形成，導(dǎo)致易損性斑塊[20]。另外，CHD患者血壓升高也是增加斑塊易損性的危險(xiǎn)因素，血壓升高可增加血管機(jī)械性壓力，增強(qiáng)神經(jīng)-體液因子對(duì)斑塊作用，增加斑塊易損性。

綜上所述，EATV、脂肪因子及高血壓均是易損性冠脈粥樣硬化斑塊的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床中可綜合評(píng)估上述項(xiàng)目，對(duì)CHD患者中有上述危險(xiǎn)因素的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)預(yù)防和干預(yù)，以降低心血管事件發(fā)生率。

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（收稿日期：2018-04-04? 本文編輯：蘇? ?暢）