劉珍

摘要：子宮內(nèi)膜的容受性抑制是輔助生育技術(shù)方面的研究熱點。既往采用檢測雌激素、孕激素以及部分已知與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)因子來評價，但是這類檢測方式有創(chuàng)且耗時長，評價IVF-ET結(jié)局價值有限。彩色多普勒能量圖是一種高敏感度的彩色超聲，可高質(zhì)量的實現(xiàn)器官組織血流灌注的彩色顯像。本次研究在分析子宮內(nèi)膜容受性的基礎上，對彩色多普勒能量圖檢測子宮內(nèi)膜血流評價IVF-ET結(jié)局的相關(guān)研究進行綜述，旨在為IVF-ET結(jié)局的改善提供一定參考。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒能量圖;子宮內(nèi)膜;IVF-ET

中圖分類號：R714.8? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.017

文章編號：1006-1959（2019）03-0052-03

Abstract：The endurance inhibition of the endometrium is a research hotspot in assisted reproductive technology. Previously， estrogen， progesterone， and some factors known to be associated with endometrial receptivity were evaluated， but this type of detection was invasive and time consuming， and the value of IVF-ET outcome was limited. The color Doppler energy map is a high-sensitivity color ultrasound that can achieve high-quality color imaging of organ tissue blood perfusion. Based on the analysis of endometrial receptivity， this study reviewed the related studies on the evaluation of IVF-ET outcome in endometrial blood flow by color Doppler energy image， aiming to provide a certain improvement for IVF-ET outcome.

Key words：Color Doppler energy map;Endometrium;IVF-ET

自1978年IVF-ET技術(shù)的誕生，目前臨床上針對不孕癥患者開展包括促排、采卵等多項技術(shù)，體外受精、胚胎培養(yǎng)等技術(shù)也有了非常大的進展，但是目前臨床妊娠結(jié)局仍然無法達到理想目標。這與子宮內(nèi)膜容受性的下降有很大關(guān)聯(lián)。在黃體中期，子宮內(nèi)膜有一段非常短的時間內(nèi)容許胚胎植入，這種特性被稱為子宮內(nèi)膜的容受性，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜容受性與IVF-ET結(jié)局有顯著相關(guān)性[1]。通過超聲手段檢測子宮內(nèi)膜血流可有效預測子宮內(nèi)膜容受性。本文重點研究彩色多普勒能量圖檢測子宮內(nèi)膜血流評價IVF-ET結(jié)局的效果，旨在為IVF-ET結(jié)局的改善提供一定參考。

1 子宮內(nèi)膜血流與妊娠的相關(guān)性

現(xiàn)有相關(guān)研究顯示，妊娠早期子宮蛻膜雌激素、胚胎胎盤面雌激素受體介導新生血管的形成是早期胚胎著床的必要前提[2]。對于種植窗期的子宮內(nèi)膜其血流情況與胚胎著床之間有著十分緊密的關(guān)系[3]。正常情況下，一個女性的子宮其血流灌注量會因生理期的變化而出現(xiàn)一個比較穩(wěn)定的周期性變化。這種變化在彩色多普勒超聲的檢查下，有著十分明顯的特征，即顯示率可達100%，這可以側(cè)面反映出一個女性是否有著良好的子宮血供[4]。在彩色多普勒下可清晰顯示其分布與走形[5]。通過進行超聲圖像，可以發(fā)現(xiàn)子宮血管呈現(xiàn)出彩色血流束。如果一個女性因疾病影響導致子宮動脈阻力增高，則代表子宮血流出現(xiàn)影響，這種變化的存在會在很大程度上影響到子宮容受性，進而影響到胚胎著床[6]。通過評價子宮內(nèi)膜的容受性對于評價IVF-ET結(jié)局有重要意義。

2 子宮內(nèi)膜血流的既往檢測方式

既往臨床上主要采取組織病理學檢查，另外就是進行雌激素等實驗室檢查，將其作為進行IVF-ET結(jié)局評價的參考[7]。臨床還有研究顯示通過對一些已知的與子宮內(nèi)膜容受性相關(guān)的因子進行檢查來進行IVF-ET結(jié)局的評價[8]。但是這類檢查屬于有創(chuàng)性操作，在接受檢查的階段需要放棄妊娠，屬于滯后性檢查，這種檢查方式對于已經(jīng)妊娠的女性而言想要進行容受性評估基本無臨床意義。而超聲這種影像學檢測方式，目前臨床上應用已經(jīng)十分廣泛，而且技術(shù)已經(jīng)十分成熟，加上超聲可重復性以及預測性特征，在該方面有廣泛應用。

3 超聲技術(shù)用于子宮內(nèi)膜血流的檢測

超聲技術(shù)包括經(jīng)陰道超聲、經(jīng)腹超聲，其中對于子宮內(nèi)膜厚度預計形態(tài)的檢測，目前以經(jīng)陰道超聲為主。但是利用超聲技術(shù)預測IVF-ET結(jié)局方面在臨床上仍然存在較大爭議。目前并沒有一個統(tǒng)一的標準以及統(tǒng)一的測量時機。臨床有研究發(fā)現(xiàn)注射HCG可誘導子宮動脈阻抗升高達48 h[9]。而子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量是關(guān)系到胚胎著床的兩個關(guān)鍵因素。對于超聲技術(shù)不斷更新、不斷發(fā)展的當下，特別是三維超聲在臨床產(chǎn)科中的應用，使得對子宮內(nèi)膜容受性的研究進入到一個全新的高度。利用三維超聲，可以對子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)、子宮內(nèi)膜容積、子宮內(nèi)膜間質(zhì)血流等等實現(xiàn)綜合評價，甚至還能夠?qū)ψ訉m內(nèi)膜層收縮的影響進行評價。面對這種情況，目前臨床上更加傾向于采用彩色多普勒能量圖進行監(jiān)測。

子宮動脈或者內(nèi)膜下血管會因為血流狀態(tài)的改變導致子宮血流灌注的改變。以往大多數(shù)是利用多普勒超聲進行評價[10]。隨著彩色多普勒能量圖在臨床的應用，可有效評估子宮內(nèi)膜容受性。

4 彩色多普勒能量圖檢測子宮內(nèi)膜血流評價IVF-ET結(jié)局

4.1子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 現(xiàn)有研究認為，在圍排卵期階段子宮內(nèi)膜厚度低于某值時幾乎無妊娠可能[11]。有研究認為子宮內(nèi)膜厚度在9～11 mm是最佳范圍[12]。而子宮內(nèi)膜的形態(tài)與IVF-ET結(jié)局之間是否有相關(guān)性臨床上也有不同意見。國外有研究認為子宮內(nèi)膜形態(tài)與IVF-ET結(jié)局有關(guān)，但是也有認為子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)對于預測子宮內(nèi)膜容受性沒有太大意義，這種研究結(jié)果的提出可能是受到個體病因和治療方案不同的影響[13]。子宮內(nèi)膜只有達到一定厚度才適合胚胎著床。正常的月經(jīng)周期，卵泡不斷生長，體內(nèi)雌激素水平上升，子宮內(nèi)膜上皮等都出現(xiàn)增生性變化，子宮內(nèi)膜厚度不斷增加。而黃體期，子宮內(nèi)膜會增厚，出現(xiàn)分泌反應，因分泌期內(nèi)膜需要在增生期內(nèi)膜的基礎上發(fā)展，如果增生期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，必定會影響到內(nèi)膜的容受性，影響妊娠結(jié)局。對于超聲檢查子宮內(nèi)膜形態(tài)，可以分為增生期、三線征、分泌期，利用彩色多普勒能量圖可了解形態(tài)變化以及內(nèi)膜厚度。實際上行，子宮內(nèi)膜的厚度對胚胎的著床十分重要。但是也有相關(guān)研究認為對于局限于某一時間點的子宮內(nèi)膜厚度對于妊娠的預測價值并不明顯，而是應該關(guān)注到整個超排卵周期中的子宮內(nèi)膜厚度情況，只有這種情況才能夠更好的預測妊娠結(jié)局。

4.2子宮內(nèi)膜動脈血流與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 在彩色多普勒能量圖的呈現(xiàn)下，其血流分為內(nèi)膜下血流、內(nèi)膜及肌層。子宮內(nèi)膜下的血流血管是營養(yǎng)整個子宮內(nèi)膜的關(guān)鍵，通過彩色多普勒能量圖可以發(fā)現(xiàn)了解內(nèi)膜下血流的血流指數(shù)可對子宮內(nèi)膜容受性有良好了解。而內(nèi)膜下血流以及內(nèi)膜基底層并不會因生理期的改變而出現(xiàn)。如果子宮動脈及內(nèi)膜下血流的這種平衡被打破就會導致子宮內(nèi)膜的容受性下降，影響到IVF-ET結(jié)局。

有研究使用搏動指數(shù)（PI）間接評估子宮內(nèi)膜容受性[14]。但是也有臨床研究認為單純應用子宮動脈PI預測子宮內(nèi)膜容受性有一定缺陷[15]。國外有研究納入PET周期患者于移植日分析內(nèi)膜下血流參數(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PI血流指數(shù)無明顯差異[16]。有研究提示阻力指數(shù)（RI）值會伴隨子宮動脈灌注量的增加而減小，不孕患者因服用激素類藥物可能會導致子宮動脈血流參數(shù)的變化與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系之間仍不明確[17]。血流速度是影響子宮內(nèi)膜容受性的一項因素，目前臨床也會使用子宮動脈及內(nèi)膜下血流RI值進行子宮內(nèi)膜容受性的預測。有研究顯示高RI可能會通過增加血管阻力降低子宮血流灌注量[18]。

一個健康女性其子宮動脈、內(nèi)膜下血流會因雌激素發(fā)生變化而變化，收縮期峰值流速/舒張期末流速（S/D）值得下降，提示子宮血流灌注量增加。而黃體期階段因孕激素作用導致S/D值下降，這對于胚胎著床有一定積極意義。采用三維超聲可以較容易的定位測定區(qū)域和測定血流的速率，一般是在取卵日、胚胎移植時進行測定，其中較高的血流指數(shù)一般提示妊娠結(jié)局不良。

4.3子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)與IVF-ET結(jié)局相關(guān)性? 血流速度是影響子宮內(nèi)膜容受性的一項因素[19]。而影響血流動力學的因素包括遺傳、地理環(huán)境、精神狀態(tài)、食鹽攝入量?？紤]到胚胎種植在子宮內(nèi)膜，子宮內(nèi)膜的血流是否可在一定程度上代表其容受性。臨床有研究顯示，在子宮肌層與子宮內(nèi)膜之間有一個特殊的結(jié)合區(qū)域，而該區(qū)域與子宮內(nèi)膜容受性有重要作用[20]。國外有研究顯示，在ET當天監(jiān)測到子宮內(nèi)膜血流者其妊娠率、種植率分別為47.8%、24.25%，而沒有檢測到血流者僅為7.5%及3.5%[21]。國內(nèi)有相關(guān)研究同樣認為子宮內(nèi)膜內(nèi)存在學留著其有良好的妊娠率及胚胎種植率，提示子宮內(nèi)膜內(nèi)血流分布與胚胎能否在子宮內(nèi)種植及繼續(xù)發(fā)育有密切相關(guān)性[22]。在彩色多普勒超聲檢查下，子宮肌層內(nèi)的血流色彩呈現(xiàn)出分布均勻的星點狀，在月經(jīng)期、卵泡早期、黃體晚期均呈現(xiàn)出稀疏星點狀。卵巢刺激周期子宮內(nèi)膜穿支血運豐富的患者其妊娠率和種植率均較高，特別是豐富的子宮內(nèi)膜血流。對于肥胖患者因容易合并高雄激素血癥、胰島素抵抗等內(nèi)分泌失調(diào)癥狀，其不孕的幾率也較高，如果能夠降低體重從而降低胰島素分泌的刺激，促使內(nèi)分泌代謝恢復正常，也能夠增加子宮內(nèi)膜血運。從超聲檢查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，血流的相對速度可以通過反射回聲的頻移從而了解子宮內(nèi)膜血流參數(shù)情況。利用多普勒超聲，通過分析阻力指數(shù)、波動指數(shù)、收縮期峰值流速/平均流速三個參數(shù)，可了解子宮內(nèi)膜血運情況。

5 總結(jié)

對于不孕患者而言，IVF-ET是一項重要的輔助生育技術(shù)。子宮內(nèi)膜的厚度會隨著女性激素水平的改變而發(fā)生周期性改變，在卵泡期主要是受到雌激素影響，該階段子宮內(nèi)膜增厚。受到雌孕激素的作用，內(nèi)膜厚度會進一步增加。但是單一以內(nèi)膜厚度或類型作為指標預測IVF-ET結(jié)局并不準確，而是需要對子宮內(nèi)膜有一個動態(tài)觀測。彩色多普勒能量圖能夠直觀的顯示子宮內(nèi)膜血流，對血流的性質(zhì)和流速有直觀顯示。比起既往采用的檢測手段而言，利用彩色多普勒能量圖檢測子宮內(nèi)膜無創(chuàng)、可重復，雖然目前并沒有統(tǒng)一且公認的可預測子宮內(nèi)膜容受性的超聲指標，但是借助彩色多普勒能量圖的優(yōu)勢對子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)、動脈血流、血流進行檢測，通過評價子宮內(nèi)膜從而為預測IVF-ET結(jié)局有一定臨床價值。這一點也提示想要改善IVF-ET結(jié)局，可以從改善子宮動脈及內(nèi)膜下血流的灌注量方面提高IVF-ET的妊娠率，這對于提高IVF-ET妊娠率及種植率不僅有顯著臨床價值，同樣還具有潛在臨床應用前景。

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收稿日期：2018-10-15;修回日期：2018-12-5

編輯/成森