李遠(yuǎn)明+劉君+蘇園園

【摘要】 目的：觀察高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法：選取本院收治的60例行高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，所有患者在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，于月經(jīng)期測(cè)量性激素六項(xiàng)，黃體期測(cè)量子宮內(nèi)膜3DU-PDA參數(shù)和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)。分析高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響。結(jié)果：HIFU治療前后3個(gè)月，患者性激素六項(xiàng)、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)和3DU-PDA參數(shù)無(wú)明顯變化（P<0.05）。結(jié)論：高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響不大，手術(shù)是安全的，具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療； 子宮內(nèi)膜； 容受性

【Abstract】 Objective：To study the effects of high intensity focused ultrasound（HIFU） ablation therapy on the endometrial receptivity.Method：60 uterine fibroids patients with HIFU ablation therapy were selected as the objects， at the preoperative and postoperative 3 months，the 6 steroid sex hormones of patients were measured in menstrual period，the 3DU-PDA parameters of endometrium and blood flow parameters of uterine artery of patients were measured in menstrual luteal phase，which used to analyze the effects of high intensity focused ultrasound（HIFU） ablation therapy on the endometrial receptivity.Result：Compared patients six steroid sex hormones，3DU-PDA parameters of endometrium and blood flow parameters of uterine artery at the preoperative and postoperative 3 months，there were no significant differences（P>0.05）.Conclusion：High intensity focused ultrasound（HIFU） ablation therapy have no effect on the endometrial receptivity.The operation is safe and has promotional value.

【Key words】 High intensity focused ultrasound ablation therapy； Endometrium； Receptivity

First-authors address：Peoples Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528403，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.012

高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）消融治療具有無(wú)創(chuàng)、易接收、實(shí)時(shí)監(jiān)控等特點(diǎn)，是當(dāng)前治療子宮肌瘤的主要手段，被大部分患者青睞[1-2]。在國(guó)內(nèi)外，治療子宮肌瘤的手段主要有藥物治療、傳統(tǒng)手術(shù)治療、HIFU治療等幾種[2-6]。藥物治療對(duì)機(jī)體無(wú)直接損傷，但治療效果不易控制，停藥后易復(fù)發(fā)。傳統(tǒng)手術(shù)治療包含多種方式，創(chuàng)傷較大，復(fù)發(fā)幾率較高，對(duì)于有生育要求的年輕患者而言，直接切除子宮進(jìn)行根治是難以接受的，并且切除子宮后，卵巢供血減少，易造成早衰，同時(shí)也給患者帶來(lái)身體和心理上的壓力。高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療依靠超聲波的方向性、穿透能力及可聚焦性，聚焦使病灶組織達(dá)到局部高溫，并通過(guò)超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、聲化學(xué)反應(yīng)等，使病灶發(fā)生不可逆的凝固性壞死，是一種非侵入性治療手段，但在治療黏膜下肌瘤過(guò)程中，超聲波可能損傷子宮內(nèi)膜[2，4-8]。對(duì)于有生育要求的患者而言，子宮內(nèi)膜容受性至關(guān)重要，直接決定了子宮內(nèi)膜對(duì)胚胎的接受能力，但HIFU消融治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性影響尚不明確。因此，對(duì)行HIFU治療子宮肌瘤的子宮內(nèi)膜容受性進(jìn)行研究，評(píng)定HIFU治療的安全性，具有十分重要的意義。本研究旨在探討HIFU治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2015年1月-2016年12月期間收治的60例行高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療的子宮肌瘤患者為研究對(duì)象。患者年齡25～40歲，平均（31.28±3.43）歲，子宮肌瘤共65枚，瘤體直徑1.0～8.3 cm，病灶距離皮膚距離3～10 cm。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有子宮肌瘤相關(guān)癥狀，經(jīng)臨床、MRI及超聲確診子宮肌瘤的患者；②對(duì)生育有要求，不愿接受子宮切除；③無(wú)腹部手術(shù)史；④自愿接受高強(qiáng)度聚焦超聲消融治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹部有過(guò)大劑量放療史（累計(jì)大于45 Gy）；②處于孕期、哺乳期的患者；③宮頸肌瘤、血管型平滑肌瘤；④俯臥時(shí)，子宮壓迫腸管者（聲通道不安全者）；⑤使用心臟起搏器或患有心臟病者；⑥患有其他婦科疾病者；⑦有交流障礙，不愿意接受HIFU治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選患者均自愿作為受試對(duì)象，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者行HIFU治療子宮肌瘤，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，對(duì)靶區(qū)進(jìn)行脫脂脫氣，術(shù)中使用超聲聚焦腫瘤消融儀器（JC-200 型，重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司）。治療時(shí)患者俯臥于治療床上，超聲定位后，根據(jù)腫瘤大小、位置預(yù)設(shè)好治療參數(shù)（治療頭頻率0.9 MHz，直徑200 mm，焦距150 mm），在心電監(jiān)護(hù)下，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼1.0 μg/kg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控下治療。確定肌瘤范圍，開(kāi)始治療計(jì)劃。采用點(diǎn)照射方式，照射1～2 s/次，休息2～5 s，能量輸出功率300～400 W。根據(jù)患者對(duì)超聲照射引起的感覺(jué)反應(yīng)和超聲顯像的實(shí)時(shí)灰度變化調(diào)整治療劑量，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)控治療過(guò)程，當(dāng)團(tuán)塊樣變化灰度覆蓋治療區(qū)及CDFI 顯示病灶無(wú)血流信號(hào)為實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療有效，六氟化硫微泡超聲造影達(dá)到治療范圍為治療終點(diǎn)。對(duì)所有行HIFU患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，于術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)月經(jīng)期測(cè)量性激素六項(xiàng)，黃體期測(cè)量子宮內(nèi)膜3DU-PDA參數(shù)和子宮動(dòng)脈血流參數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，于月經(jīng)期測(cè)量性激素六項(xiàng)：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）、孕酮（P）、雄性激素（T）、催乳素（PRL），于月經(jīng)黃體期經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量其子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)：搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期與舒張期比值（S/D），子宮內(nèi)膜3DU-PDA參數(shù)：血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI，0～100）、血管化血流指數(shù)（VFI，0～100）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后性激素水平比較 HIFU治療子宮肌瘤前后3個(gè)月患者性激素六項(xiàng)進(jìn)行對(duì)比，F(xiàn)SH、LH、E2、P、PRL、T測(cè)試結(jié)果比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療前后內(nèi)膜及內(nèi)膜下3DU-PDA參數(shù)比較 患者治療前后3個(gè)月，患者子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下3DU-PDA參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，VI、FI、VFI測(cè)試結(jié)果差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 患者治療前后動(dòng)脈血流參數(shù)比較 HIFU治療子宮肌瘤前后3個(gè)月，患者子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流參數(shù)進(jìn)行對(duì)比，PI、RI、S/D測(cè)試結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

子宮肌瘤是一種常見(jiàn)的婦科良性腫瘤，主要發(fā)病人群為25～50歲的育齡期婦女，發(fā)病幾率為20%～40%；40～50歲發(fā)病幾率更高，達(dá)50%左右[1-5]。子宮肌瘤主要癥狀表現(xiàn)為經(jīng)血過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)、尿頻等，由于子宮肌瘤患者子宮增大，通常會(huì)擠壓直腸，產(chǎn)生墜脹感。藥物主要通過(guò)控制激素分泌對(duì)其進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)激素分泌可以明顯縮小子宮體積，但是還會(huì)有一定副作用，如降低性欲，影響患者生活質(zhì)量。藥物治療不能根治，子宮肌瘤患者停藥后患者極易在短時(shí)間內(nèi)復(fù)發(fā)[8-9]。傳統(tǒng)手術(shù)治療包括肌瘤剔除、子宮切除等手段，肌瘤剔除復(fù)發(fā)率極高，五年可達(dá)100%，其原因是小型肌瘤通常難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)每年有20萬(wàn)例子宮肌瘤患者進(jìn)行子宮切除手術(shù)，子宮全部切除能夠根治子宮肌瘤，但這對(duì)有生育要求的年輕患者來(lái)說(shuō)是不可接受的，并且在子宮切除以后，卵巢的供血量減少一半，激素分泌也發(fā)生改變，易導(dǎo)致早衰，同時(shí)引發(fā)更年期綜合征、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等不良癥狀。另外，子宮全部切除會(huì)給患者帶來(lái)心理和生理上的缺陷感，影響生活質(zhì)量。目前，高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融治療已成功地應(yīng)用于治療肝癌、胰腺癌、乳腺癌等領(lǐng)域。HIFU治療具有準(zhǔn)確性好、治療時(shí)間短、適行治療等特點(diǎn)，被子宮肌瘤患者所接受[10-12]。HIFU依靠超聲波的熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)等對(duì)病灶組織進(jìn)行破壞，使其內(nèi)部細(xì)胞產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的凝固性死亡，然后被機(jī)體吸收，實(shí)現(xiàn)對(duì)子宮肌瘤的治療。在治療過(guò)程中，起主要作用的是空化效應(yīng)，其造成組織內(nèi)細(xì)胞膜（包括質(zhì)膜、核膜）碎裂，使細(xì)胞發(fā)生不可逆的破壞。HIFU是一種無(wú)創(chuàng)性的治療手段，彌補(bǔ)了藥物治療和傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足。在治療子宮肌瘤過(guò)程中，也易造成子宮內(nèi)膜受損[3，13-15]。對(duì)于育齡期有生育要求的年輕患者而言，子宮內(nèi)膜的容受性至關(guān)重要，但HIFU治療對(duì)子宮容受性的影響鮮有研究。因此，本文旨在分析HIFU治療對(duì)子宮容受性的影響。

子宮內(nèi)膜良好的充血狀態(tài)是胚胎著床的重要條件，直接反映子宮內(nèi)膜容受胚胎的能力，可用于評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的容受性，這在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)獲得了認(rèn)可[15-17]。描述子宮內(nèi)膜充血狀態(tài)的主要指標(biāo)有子宮動(dòng)脈血流參數(shù)和3DU-PDA參數(shù)，其中子宮動(dòng)脈血流參數(shù)主要有搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（S/D）。子宮動(dòng)脈血流參數(shù)是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要超聲指標(biāo)，子宮動(dòng)脈血流PI和RI越小，子宮血流灌注效果就越好，越有利于胚胎著床[18]。3DU-PDA參數(shù)主要有血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。血管數(shù)量越多，血管化指數(shù)（VI）值越大。此外，測(cè)試性激素六項(xiàng)評(píng)定卵巢功能，可以間接反映子宮的健康狀況，性激素六項(xiàng)包括：卵泡雌激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌激素（E2）、孕酮（P）、雄性激素（T）、催乳素（PRL），當(dāng)子宮切除導(dǎo)致卵巢衰竭時(shí)，F(xiàn)SH和LH的濃度會(huì)上升；當(dāng)發(fā)生閉經(jīng)或者溢乳時(shí)，PRL濃度會(huì)相對(duì)較高；T濃度較高常伴隨有月經(jīng)異常[19]。

本研究結(jié)果表明，HIFU治療前后3個(gè)月，患者性激素六項(xiàng)、子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下動(dòng)脈血流參數(shù)和3DU-PDA參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。綜上所述，HIFU消融治療對(duì)子宮內(nèi)膜容受性無(wú)影響，HIFU治療是安全的，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-13） （本文編輯：周亞杰）