李 垚 嚴 元 楊紹麗 嚴繼林

功能性便秘屬于功能性腸病的一種，主要表現為排便困難、排便次數減少或排便不盡感，且不符合便秘型腸易激綜合征(irritable bowel Syndrome with predominant constipation，IBS-C)的診斷標準[1]。屬于中醫(yī)學“便秘”“大便難”“便堅”“秘結”等范疇。本病多由飲食不節(jié)、情志失調、年老體虛、病后產后、藥物等因素所致，如平素喜食辛辣厚味，煎炒酒食者，久之腸胃積熱，耗傷津液；或向來憂郁思慮或少動久坐者，久則氣機郁滯，通降失常；素體虛弱，或病后，產后及年老體虛之人，陰虛不潤，血虛不榮，陽虛不煦，久則氣血陰陽俱虧，大便艱澀，其病位在大腸，與肺、脾、腎、肝相關，基本病機分為虛實兩端?！端貑枴れ`蘭秘典論 》曰：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，《素問·五臟別論》曰：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，大腸為六腑之一，總以通降為和。臨床上因其癥狀典型單一，表現明確，四診資料易收集，診斷易于明確，證型相對來說也易于確立，方劑選權也并不難，但療效經常差強人意。

嚴繼林教授是云南中醫(yī)藥大學終身教授，為全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，首批“云南省名中醫(yī)”，師承建國初期云南省中醫(yī)學家戴麗三，為戴氏學派主要傳承人，長期從事教學和臨床，熟悉歷代典籍，勤于臨證，故學驗俱豐。嚴教授通過反復觀察和臨證總結后發(fā)現，該病的治療應遵循“辨證選方為基礎，識藥權量為關鍵”的原則。對于內科中醫(yī)師來說，前者相對不難，后者不易拿捏，故整理介紹如下(2009年中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會《慢性便秘中醫(yī)診療共識意見》[2]所制定證型簡明扼要，便于臨床應用，故證型均按該共識意見確立)。

1 證候治法

1.1 腸道濕熱證此證型的代表方為《傷寒論》麻子仁丸，該方清熱潤腸，降氣通便，可為湯劑，麻子仁潤燥滑腸為君藥，用量宜大，多在30 g以上，共杏仁合搗為泥狀方有潤腸之效，大黃性寒苦泄，攻積蕩垢，用量9～30 g，后下泡入，宜空腹服用，以使藥之氣味直入胃腸，藥性方彰。此方因有大黃，伐脾損胃，不宜長服久服，又因為長期服用會出現依賴性以及使便秘加重，惡性循環(huán)。服藥后如大便通暢，務必去大黃，易以瓜蔞殼20～30 g，可再伍入瓜蔞仁(搗)10～15 g，瓜蔞甘寒，歸肺、胃、大腸經，用量宜稍大方能下氣滑腸，量輕則以寬胸利肺化痰為主。

1.2 腸道氣滯證此證型的代表方為《證治準繩》六磨湯，該方順氣導滯，雖重在肝脾氣機，仍以破氣攻滯為主，故使用該方時先去大黃而重用枳實20～30 g,檳榔20 g，如大便未下，再用大黃，仍然以知為度，大便通后仍須去大黃，代以瓜蔞殼20～30 g，大腹皮30～40 g，兩藥皆具寬腸消脹之效。此后，逐漸以四逆散加瓜蔞、大腹皮、香砂、草豆蔻、厚樸等藥緩圖。

1.3 肺脾氣虛證此證型的代表方為《金匱翼》黃芪湯，該方益氣潤腸，在配伍時宜加入生白術，用量30～60 g，陳皮下氣寬腸力弱，代以瓜蔞殼味甘而下氣蕩滌，用量亦20～30 g，有良效?；蛞匝a中益氣湯，重用當歸身30 g，生白術40 g，瓜蔞殼20～30 g，亦可獲效。

1.4 脾腎陽虛證此證型的代表方為《景岳全書》濟川煎，該方溫潤通便，在臨證中須重用肉蓯蓉40～60 g，當歸身30 g，兩藥宜先煎半小時以候其氣味盡出方能顯效。生白術也應大劑相須為用，合枳殼18 g以益氣寬腸通便。牛膝、澤瀉、升麻之類，稍佐即可?；蚩膳湮殒i陽30～60 g以增潤腸之效。陽虛甚而陰結者，可稍加附片以少火生氣，肉桂、細辛取其辛溫走竄之性以散寒通便。溫脾湯、大黃附子湯亦可用，但中病即止，不宜久服，更以溫潤之法為宜。

1.5 津虧血少證此證型的代表方為《沈氏尊生書》潤腸丸，該方滋陰養(yǎng)血，潤燥通便，方中當歸、生地黃、火麻仁均宜重用同上述，火麻仁、桃仁亦須搗爛。在此仍須加入重劑肉蓯蓉40～100 g，鎖陽30～60 g，生首烏15～30 g以滋養(yǎng)精血。如有陰虛火旺的征象，可佐入知母以清虛浮之熱，或合方以《溫病條辨》增液湯以滋陰養(yǎng)血，增液通便，有較好的臨床療效。

2 典型病例

2.1 肺脾氣虛，兼肝郁王某，男，56歲，2018年6月12日因“便秘十余年”就診?；颊呤嗄陙砼疟憷щy，每周1～2次，多次住院，經各項檢查，未發(fā)現特殊異常，診斷：功能性便秘。長期服用麻仁膠囊、聚乙二醇電解質散、莫沙必利片、番瀉葉等緩瀉劑和動力藥物，排出大便質稀，排出不暢，有不盡感，神疲乏力，胸悶，活動則氣喘，下腹墜脹感，煩躁，頭昏汗出，納少，舌淡紅苔薄白，脈細弱。四診合參，辨證為：肺脾氣虛，兼肝郁；治以：益氣潤腸，佐以疏木。方藥：黃芪60 g，黨參20 g，生白術50 g，升麻10 g，陳皮10 g，當歸15 g，大腹皮30 g，茯苓20 g，瓜蔞殼30 g，防風5 g，炙香附15 g，炒白芍15 g，甘草6 g。每日1劑，服藥2周后大便排出逐漸通暢，大便逐漸成型，瓜蔞殼、黃芪、白術等藥物的劑量逐漸減量，服藥1個月余后，大便成型，每周約3～4次，精神狀態(tài)較佳，后停藥，隨訪半年，癥狀未出現反復。

2.2 脾腎陽虛趙某，男，48歲，2018年3月17日因“便秘5年”就診?；颊?年來出現大便排出困難，一年前住院，經檢查診斷：功能性便秘。長期服用脾約麻仁丸、牛黃解毒片、清火梔麥片等藥物，大便可排出。大便每周1～2次，排出大便前干結、后稀，腹脹，納少，畏寒，四末欠溫，喜熱飲，舌淡嫩苔薄白，脈細尺微。四診合參，辨證屬：脾腎陽虛；治以：溫潤通便。方藥：炙黑順片(開水先煎4 h)30 g，肉蓯蓉30 g，枳殼10 g，澤瀉12 g，升麻9 g，當歸30 g，牛膝10 g，鎖陽20 g，大腹皮40 g，砂仁(后下)15 g，生白術45 g，炙甘草12 g。每日1劑，1周后大便漸暢，手足漸溫，畏寒減輕，半月后大便每周約3～4次，成型軟便，較通暢，換方以四君子湯加肉蓯蓉、鎖陽、砂仁鞏固善后。

3 討論

結合歷代文獻以及目前的多方報道，便秘的病機和證候分析所涉及的層面十分廣泛，治療有從大腸治、有從脾胃治、有從肝膽治、有從腎治以及從肺治等方法，涉及方藥從經方、時方、自擬方也層出不窮。嚴教授認為可遵循：第一，便秘總為大便秘結為標，無論有無本虛，當首要去標，先從標實，即先使大便得下，此為關鍵點，應構架于辨證施治的最中央，所以在辨證組方選藥時一定要突出“通大便”這一著眼點，同時調理臟腑氣血陰陽。第二，通便藥的選權，必須明了藥物的性味、歸經。大黃、番瀉葉等藥快其一時，若非急癥，不宜急功近利而動則暨用，若長久服用，該病會變得更為難治，因為含二甲基蒽醌類緩瀉劑長期使用有可能導致結腸黑變病，出現惡性循環(huán)。筆者認為可選用：白術，味苦、甘，性溫，歸脾、胃經，生用補氣健脾，炒用則過燥，治療便秘時應生用，炒用反使大便難下，且用量宜大，可用至30～60 g，取其脾氣散精，通調水道，水精四布，致津液于腸，及其益氣推蕩之功，共奏通便之效，魏龍驤老中醫(yī)首次介紹了重用生白術治便秘[3], 即重用生白術治療虛證及虛實夾雜便秘的有良好臨床療效，另有報道證實白術可增加肌間神經叢釋放乙酰膽堿，且與劑量呈正相關[4]，陰虛有火以不用為宜。瓜蔞味甘，性寒，歸肺、胃、大腸經，清代醫(yī)家李彣謂其：“甘寒，能蕩滌垢膩，味厚而不苦”，即“味厚則泄”之意，在此有利氣、滑腸通便之效，肺與大腸相表里，利肺氣又通腑氣，甘潤而不傷胃，用于通便，無論虛實，最為妥善，虛證用瓜蔞殼20～30 g，實證用瓜蔞仁(搗爛)20～30 g或用全瓜蔞30～40 g。肉蓯蓉味甘、咸，性溫，歸腎、大腸經，在此有溫潤滑腸的功效，黃元御謂肉蓯蓉蕩滌陳宿須用重劑，用量30～100 g，須先煎。當歸性溫，歸肝、心、脾經，在此有養(yǎng)血潤腸之功，歸尾破血，潤養(yǎng)之力弱，宜用歸身，劑量30～60 g，也須先煎。鎖陽味甘，性溫，歸肝、腎、大腸經，有益精養(yǎng)血，潤腸通便之功，《本草衍義補遺》云其：“虛人大便燥結者，啖之可代蓯蓉”，其滑潤之效與肉蓯蓉相仿，于陽虛而腸燥精枯者，二藥宜相須為用，用量30～60 g，主要為大便干結，或如球狀方可使用，如便溏則不用。生首烏味苦、甘，性微溫，歸肝、腎經，亦養(yǎng)血潤腸，《本經逢原》云：“治津血枯燥及大腸風秘，用鮮者數錢，煎服即通”，因其肝損傷作用，相關機理和易損人群不明，目前暫時不主張過用或多用。大腹皮味辛，性微溫，歸脾、胃、大腸、小腸經，在此有下氣寬腸之功，用于實證便秘，有良好的通便作用，用量宜大，多為30～60 g，檳榔與其功效類似，用量20～30 g。砂仁味辛，性溫，歸脾、胃經，功在溫中行氣，前人以其治療心腹諸痛及下利冷瀉，該藥芳香悅脾，行氣而不損脾氣，且氣味具厚，重用行氣開結，亦有行滯開結之功，陰結便艱者佳，與潤養(yǎng)之品相伍又可防止滋膩之虞，可謂兩全其美，劑量15～20 g。報道稱大腹皮、砂仁、白術促進腸道傳輸的作用非常顯著，與西沙必利具有一定的可比性[5]，現代醫(yī)學的一些研究進展也能為臨床所用，但必須在辨證的基礎上應用。第三，重視肝氣在便秘的整個病機中的重要性，便秘在于中氣的升降，而中氣的升降又受肝氣疏泄的調節(jié)和制約，所以也需要重視疏肝理氣解郁方面藥物的使用，常用藥物多為柴胡、炙香附、佛手、白芍等藥物。在臨證中，必須進行詳盡的四診采集，分清虛實主次，明其常變微著，確立證型，于相應的方中重用君藥，同時有針對性的伍入合乎主證的具有通便和下氣之品重用與君藥相須為用，如上述藥物，當然，其他如枳實、厚樸、草豆蔻等藥物均可，不一而足。如此，則可獲得較為理想的療效。仍須注意：腸腑得通，所重用的藥物須逐漸減量，以防矯枉過正，出現變證；大便頻次及性狀近正常后，宜以四君子湯隨證治之，因為陽明之降在于中氣的樞轉，且五臟六腑之氣血津液也在于脾胃的滋生與輸布；硝黃、番瀉之屬，能不用，盡量不用。便秘為慢性病，只可緩圖，王道之法，無近功。