趙 麗 王鳳榮

胸痹心痛是以胸部悶痛，痛徹左肩、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)，甚則胸痛徹背、喘息不得臥為主癥的一種疾病。胸痹心痛的發(fā)生、發(fā)展與人們生活方式、自然和社會(huì)環(huán)境密切相關(guān)，現(xiàn)代社會(huì)人們生活方式、環(huán)境和疾病譜較古代發(fā)生了巨大的變遷，有必要對(duì)其病機(jī)證治重新進(jìn)行認(rèn)識(shí)和梳理。一直以來(lái)痰瘀被視為胸痹的重要致病因素，隨著毒邪學(xué)說(shuō)研究的深入，眾學(xué)者逐漸意識(shí)到痰-瘀-毒是導(dǎo)致胸痹心痛的重要病理基礎(chǔ)，貫穿本病發(fā)生發(fā)展的始終。痰瘀內(nèi)生，久戀不去，痰瘀濁化，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，壅塞絡(luò)道，郁久腐化，蘊(yùn)熱成毒，痰瘀毒結(jié)于脈絡(luò)，終致脈絡(luò)損傷，形成痰瘀毒相互交結(jié)的病理局面，毒損脈絡(luò)，損傷血脈，促進(jìn)胸痹心痛的形成。

1 痰瘀毒相關(guān)論

痰是體內(nèi)水津輸布運(yùn)化失常，停留聚結(jié)而形成的一種病理產(chǎn)物；瘀是指血液運(yùn)行澀滯，或壅滯于脈中，或溢出于脈外所引起的病理表現(xiàn)。也就是說(shuō)“痰來(lái)自津，瘀本乎血”。津血同源，故而也有“痰瘀同源”之說(shuō)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“孫道水溢，則經(jīng)有留血?！薄堆C論》云：“血積既久，亦能化為痰水”?？梢?jiàn)，痰瘀異中同類(lèi)，是津液為病的兩種不同表現(xiàn)形式，二者之間互因互化，乃一源二歧也。

《素問(wèn)·五常政大論》言：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！薄督饏T要略心典》亦有云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”根據(jù)毒的來(lái)源，可分為外入之毒與內(nèi)生之毒。胸痹形成多與內(nèi)生之毒有關(guān)。所謂內(nèi)毒，實(shí)際是疾病中的病理產(chǎn)物，具體指脾胃功能失調(diào)和氣血運(yùn)行失常所致的痰瘀堆積所形成的痰毒、瘀毒等，其在本質(zhì)上與痰、瘀無(wú)異，只是病情更趨嚴(yán)重。

血脈之中痰瘀互為因果，或因痰致瘀，或因瘀致痰，如此往復(fù)，終致痰瘀互結(jié)，如《醫(yī)述》所言：“如先因傷血，血逆氣滯，氣滯則生痰，與血相聚，名曰瘀血挾痰……若素有郁痰，后因血滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血?！碧叼瞿z結(jié)，沉積血府，內(nèi)不得散，外不得泄，日久蘊(yùn)蓄不解，腐化成毒，從而形成痰瘀毒相互膠結(jié)的復(fù)雜病理狀態(tài)。

2 胸痹心痛與痰瘀毒

2.1 胸痹心痛與痰濁痰因病而生，病因痰所致。各種因素引起肺脾腎功能失調(diào)可致痰濁內(nèi)生，痰濁隨氣流行，停于血脈，則血行瘀滯，留于心胸，則心陽(yáng)失展，終為胸痹。正如《金匱要略心典》云：“陽(yáng)痹之處，必有痰濁居其間?！碧禎釡谘}表現(xiàn)為血液循環(huán)“黏”“濃”“凝”“聚”的異常變化，損傷血管內(nèi)皮，使內(nèi)膜增厚變硬，血管腔狹窄，甚至閉塞，誘發(fā)諸多心血管系統(tǒng)疾病。相關(guān)研究表明[1]，痰濁證患者血清甘油三脂、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇含量明顯升高，血清脂類(lèi)含量增多是痰濁內(nèi)生的微觀表現(xiàn)，且痰濕體質(zhì)還存在炎癥細(xì)胞因子異常高表達(dá)現(xiàn)象，使其與冠心病的發(fā)生具有較強(qiáng)的相關(guān)性。闞湘苓[2]研究發(fā)現(xiàn)，化痰方在清除自由基和提高機(jī)體抗自由基能力方面有較好的效果，過(guò)剩的自由基可破壞線(xiàn)粒體結(jié)構(gòu)，發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，參與心血管疾病的發(fā)生。

2.2 胸痹心痛與瘀血《素問(wèn)·痹論》云：“心痹者，脈不通”。血瘀是指血行遲緩和不流暢的病理狀態(tài)，瘀血為其主要病理產(chǎn)物。瘀血一旦形成，必然引起氣機(jī)阻滯，進(jìn)一步影響血液運(yùn)行，使心脈痹阻，不通則痛；另一方面，瘀血日久不散，可影響臟腑功能，生機(jī)受阻，使新血難生，心脈失于濡養(yǎng)，引發(fā)心痛。諸多研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)血瘀證的形成與體內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷以及凝血機(jī)制失常、血液處于血栓前高凝狀態(tài)的病理生理相似[3]，活血化瘀代表方血府逐瘀湯可降低動(dòng)脈粥樣硬化大鼠血清TG、TC和LDL-C水平，維持PGI2和TXB2的平衡[4]，臨床運(yùn)用該方治療冠心病心絞痛，可降低血清ET、sVCAM-1及sICAM-1的水平，升高一氧化氮(NO)含量，明顯改善全血黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞壓積、紅細(xì)胞聚集及紅細(xì)胞變形指數(shù)，具有顯著臨床療效[5]。

2.3 胸痹心痛與毒邪毒邪為患病時(shí)機(jī)體蓄積的病理產(chǎn)物，同時(shí)又可作為致病因素引起疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)化。正如《金匱要略心典》所謂：“無(wú)邪不有毒……變從毒起”。毒邪長(zhǎng)期作用于人體導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝失常，痰濁瘀血隨毒引動(dòng)，繼而損傷心脈，脈絡(luò)功能失調(diào)，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛，終成胸痹心痛。在致病特點(diǎn)上，“毒”既有隱伏纏綿暗耗等屬陰的一面，又有暴戾雜合多變等屬陽(yáng)的一面，這種陰陽(yáng)交錯(cuò)、正邪混處、膠著難解、毒留難凈的病性，與胸痹心痛不發(fā)時(shí)如常人、發(fā)時(shí)癥重的特點(diǎn)頗為吻合[6]。蘇祥飛等[7]指出，動(dòng)脈粥樣硬化是引起冠心病等心血管疾病的重要病理基礎(chǔ)，并認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說(shuō)所提及的各種病因及介質(zhì)，均可歸于中醫(yī)毒邪學(xué)說(shuō)。王宏偉等[8]認(rèn)為，“毒邪”作為冠心病的證候要素之一，在冠心病發(fā)病的各期證候中均占一定比例。袁天慧等[9]認(rèn)為，在高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病性心臟病、病毒性心肌炎及冠心病等心衰基礎(chǔ)疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中都有“毒”邪的存在，并推斷在這些疾病的終末階段形成心衰時(shí)亦有“毒”邪的參與?，F(xiàn)在藥理研究發(fā)現(xiàn)，一些具有清熱解毒作用的中藥，如大黃、黃連、虎杖等，可減少斑塊內(nèi)脂核面積，改善斑塊內(nèi)脂質(zhì)成分與膠原成分的比值，從而發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用[10]。且早在清代即有用具有解毒功效的貫眾治療心痛的文獻(xiàn)記載。

2.4 胸痹心痛從痰瘀毒論治在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，痰、瘀、毒三者并非孤立存在，而多見(jiàn)痰瘀毒膠結(jié)為患。痰濁是胸痹心痛發(fā)生的始動(dòng)因素，血瘀貫穿胸痹始終，毒邪為病遷延日久，正虛邪戀，蘊(yùn)蓄而成，三者互結(jié)，壅滯氣血，損傷心絡(luò)，絡(luò)虛毒伏，發(fā)為心痛。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，絡(luò)病扮演著重要的角色，痰瘀毒又與絡(luò)病密切相關(guān)，并認(rèn)為毒邪瘀阻絡(luò)脈正是此類(lèi)病患病位深、病情重、病勢(shì)纏綿難解的機(jī)緣所在[11]。劉建勛等[12]在對(duì)小型豬冠心病“痰、毒、瘀”病機(jī)演變規(guī)律的實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)，痰瘀毒三者的相互影響，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展，是痰瘀互結(jié)型冠心病的關(guān)鍵病機(jī)所在。武雪萍等[13]創(chuàng)立加味瓜蔞薤白湯對(duì)痰瘀毒互結(jié)型胸痹心痛患者進(jìn)行治療，多數(shù)患者胸痛、胸悶、心悸等癥狀明顯緩解。

3 討論

痰瘀毒膠著為患，尤如江河之污物。欲去污物，須疏通河道；欲除痰濁瘀毒，當(dāng)施通利之法?；凇疤叼龆净ソY(jié)”這一病機(jī)理論，王鳳榮教授以經(jīng)典名方“大柴胡湯”化裁出“通脈降濁方”，隨證加減運(yùn)用于此類(lèi)胸痹心痛患者的治療，臨床應(yīng)用頗見(jiàn)成效。本方之意乃通腑泄?jié)崆鍩帷⒒奠铕鼋舛?，方中以大黃、枳實(shí)為君，奏瀉熱毒，破積滯，化痰濁，行瘀血之功；臣以柴胡、黃芩、半夏、生姜，柴胡疏利肝膽之氣滯，黃芩清解少陽(yáng)之邪熱，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，生姜開(kāi)痰、解半夏之毒；佐以芍藥配大黃，酸苦涌泄，于土中伐木，平肝膽之氣逆；配伍生姜、大棗補(bǔ)脾和胃以助運(yùn)，兼使藥之功。諸藥合用，則痰濁去、瘀血除、毒邪消，終致脈道通利，血運(yùn)無(wú)阻，通則不痛。我們的前期研究亦證實(shí)，該方能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，抑制動(dòng)脈粥樣硬化家兔主動(dòng)脈ICAM-1、NF-κB的表達(dá)，抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，升高Cu-Zn-SOD、PHGPX水平，提高機(jī)體清除氧自由基的能力，并能抑制血管平滑肌細(xì)胞收縮型向合成型轉(zhuǎn)變，阻斷動(dòng)脈內(nèi)膜的增生[14，15]?？梢?jiàn)，通脈降濁方是通過(guò)上述多途徑、多靶點(diǎn)的干預(yù)作用有效治療痰瘀毒交結(jié)型胸痹心痛的。

綜上所述，胸痹心痛的形成與發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，在不同病理階段，痰、瘀、毒三者所表現(xiàn)的主次程度是不一樣的。中醫(yī)辨證亦是一個(gè)繁復(fù)多變的思維過(guò)程，在臨床治療中，既要注重痰瘀毒三者并治，還要分清孰輕孰重、孰先孰后，尋因求本，抓主要矛盾進(jìn)行辨證論治。在早期階段，主要表現(xiàn)為痰濁壅滯經(jīng)脈臟腑，留而不去所引起的一系列癥狀，論治以化痰為主，佐以祛瘀；隨著心病進(jìn)一步發(fā)展，器質(zhì)性病變開(kāi)始形成，辨證多以血瘀為主，痰瘀互結(jié)，論治當(dāng)活血祛瘀，輔以化痰；若病程遷延日久，纏綿不愈，往往正不勝邪，正虛邪戀，形成痰瘀毒互結(jié)的病理局面，治療應(yīng)化痰、祛瘀、解毒三法并施，并注重扶正祛邪，以期達(dá)到“邪去正安”。